BOKANMELDELSE: Fakta og myter om trygd - John Gunnar Mæland: «Trygd eller arbeid?» anmeldt av Jan Harald Dobloug

 BOKANMELDELSE Fakta og myter om trygd John Gunnar Mæland Trygd eller arbeid? Et sosialmedisinsk perspektiv på sykefravær og uførhet Cappelen Oamm Akademisk Oslo, 2014 283 sider ISBN 978-82-02-42993-5 John Gunnar Mæland er professor emeri.tus i sosialmedisin ved Universitetet i Ber.gen. Han har i tillegg i en årrekke arbeidet som rådgivende overlege i NAV, og han er en nestor i norsk trygdemedisin. Er dagens norske trygde-og velferdsord.ninger for generøse? En del toneangivende forskere mener at jo høyere ytelsene er, jo mer blir de brukt, og følgelig bør kompen.sasjonsgraden ikke være for høy. Trygghet i systemene (trygd og forsikring) gir lavere insitament til egen innsats. Hvor stort er det politiske handlingsrommet for å kun.ne gjøre større endringer i de ulike ytelse.ne? Her er det ulike syn. Mæland anlegger et sosialmedisinsk per.spektiv. Er ansvaret for egen helse blitt overlatt til fastlegene og staten? Mye av år.sakene til sykdom og uførhet tillegges samfunnsforholdene. Det har nok en god del for seg. Men hvis årsakene til sykdom, sykefravær og uførhet er så multifaktoriel.le, blir det nesten uhåndterlig. Og hvis løs.ningen på dagens utfordringer, med over.forbruk av sykmeldinger og uføreytelser (hvis det da er korrekt) krever at man først kan «endre de tilgrunnliggende årsakene i samfunnet», vil det kunne innebære at nødvendige endringer bare kan skimtes langt inn i fremtiden. Fastlegenes rolle diskuteres, ikke minst den sentrale rollen de har i tildelingen av helserelaterte ytelser, og det dilemma le.gen kommer i som behandler på den ene siden og som «portvakt» på den andre si.den. Men en noe bredere diskusjon av lege.nes «kundevennlige bidrag» til dagens syk.meldings-og uføreproblematikk savnes. Hva kan gjøres for å hindre og/eller forkor.te den første sykmeldingen? Utnytter fast.legene den kunnskap som fins om positive insitamenter, betydningen av forventnin.ger, endring av tankemønstre og motiva.sjonsfremmende aktiviteter? «Norske lege.erklæringer inneholder mye lidelse, men er fattige på funksjon, mestring og mulig.het» (s. r 58). Mæland henviser til omfat.tende trygdemedisinsk forskning både i Norge og i andre sammenlignbare land, og presenterer ny kunnskap om hva som vir.ker -og ikke minst hva som ikke virker -på sykefraværet. Mæland spør om tiden er i ferd med å løpe fra legenes sentrale rolle «i denne vel hundreårige trygdemedisinske løsningen». Han beskriver utførlig det særnorske feno.men -at det har skjedd en medikalisering av strukturelle problemer i arbeidslivet og at en så stor del av trygdeytelsene er helse.relaterte. Legenes primære oppgaver er di.agnostikk og behandling. Hvorvidt syke.fravær i større grad burde være et anliggende mellom arbeidstaker og ar.beidsgiver, er lite problematisert. Ordnin.gen med egne trygdeleger har både forde.ler og ulemper, men blir ikke fremhevet som noen entydig god løsning. Mæland gir bred omtale av NAV. NAV krever at medisinske opplysninger må suppleres med annen informasjon om den enkelte som helt eller delvis er falt ut av arbeid. Spesielt gjelder det arbeidsevnevur.deringer. Forfatteren påpeker det proble.matiske i fastlegens begrensede kunnska.per om pasientenes arbeidsoppgaver ifm sykmeldinger og uføreattestasjoner. Et ho.vedproblem for NAV er misforholdet mel.lom de NAV-ansattes manglende helsefag.lige kompetanse på den ene siden og den travle hverdagens manglende mulighet til opplæring av NAV's medarbeidere på den andre siden. Tankevekkende er Mælands gjennomgang av de mange tiltak NAV har iverksatt de senere årene, som på ingen måte har virket etter intensjonene: oppføl.ging av sykmeldte, IA-avtalen, ulike tilret.teleggingstiltak, «Raskere tilbake» og bru.ken av aktiv sykmelding (avviklet i 201 r). Heller ikke NAVs arbeidslivssentre har vært noen ubetinget suksess. I følge Mæ.land, og flere andre forskere, har NAV lagt alt for stor vekt på «tilbudssiden», dvs. uli.ke kvalifiseringstiltak for sykmeldte, men i alt for liten grad rettet innsats mot etter.spørselssiden ( er kvalifiseringen etter.spurt?). På den andre siden vil det etter Mælands mening være riktig å styrke NAVs rolle, men det forutsetter en forutgående grun.dig revisjon bl.a. av den nåværende oppføl.gingsmodellen av sykmeldte, som Mæland beskriver som «svært krevende og for am-bisiøs». Man må «tenke helt nytt om syke.fraværsoppfølgingen». Den «ansvarspul.versering» mellom arbeidsgiver, arbeidsta.ker og NAV som Mæland beskriver, må for.bedres. Vilkårene for ung ufør bør endres ( oppheve alvorlighetskavet). Det har festet seg en overdreven tro på tidsfaktoren. Hverken åtte eller 12 uker er kritiske leng.der av sykmeldingsperioden med tanke på å vende tilbake i arbeidslivet. Mæland an.befaler utvidelse av egenmeldingsperiode.ne. Effekten av graderte sykmeldinger er omdiskutert. Forfatteren er bekymret for rettferdighet og rettssikkerhet i uføresaker, og for varia.sjonen i skjønnsutøvelse, som kommer til uttrykk i de store fylkesvise forskjellene i avslagsprosent hos NAV ved krav om ufø.reytelser. Spørsmålene rundt innvandring, arbeidsinnvandring og våre nye lands.menn blir kun summarisk omtalt. Boka gir en bred gjennomgang av det norske trygdesystemets historikk og pre.senterer omfattende dokumentasjon av trygdemedisinske forskning, et område med høy aktivitet også i vårt land. En stor mengde fakta, tall og kurver presenteres på en oversiktlig måte. Med bakgrunn i det omfattende tallmaterialet som presente.res, gir Mælands analyser god innsikt i mye av det som skjer i arbeidslivet, og i utvik.lingen på sykmeldings-og uføreområdet. Boka har ca 280 referanser, mange norske. Målgruppene er «studenter innen helse-, sosial-og samfunnsfag, men også for dem som jobber med sykefravær og arbeidsu.førhet.» Til den siste gruppen hører alle le.ger som skriver erklæringer for trygden ( og forsikringsselskaper), dvs. alle fastleger, og leger i arbeidsmedisin og samfunnsmedi.sin. Mange av problemstillingene er vel.kjente, men boka gir både oppdatert og ny kunnskap. For mange leger, saksbehandle.re og beslutningstakere vil boka kunne bidra til en bevisstgjøring om det norske trygdesystemet -både hva som er enestå.ende godt, og hva som er (over) modent for endring. Vår forståelse av sykefravær, syk.meldingspraksis og uførhet kan i noen grad være basert på utdatert kunnskap. Mælands bok avleverer flere nyttige «my.temord». JAN HARALD DOBLOUG Medisinsk kyndig rettsmed/em Trygderetten I UTPOSTEN 1 • 2015 ''' BOKANMELDELSE I Du skal skrive ditt fag! Per Fugelli En lesebok. Tekster i utvalg 1969-2014. Med bidrag fra Jan Frich, Anne Kveim Lie, Kirsti Malterud og Steinar Westin. Oslo: Universitetsforlaget 2014, 576 s. Per Fugelli har en mediestjernestatus som plasserer ham i elitedivisjonen. Han har nå respekt i brede lag som sannsiger av felles.skapsverdier, og kan til tider plasseres i en posisjon hevet over den hverdagslige de.batten. Men i de snart femti årene han har vært en del av mediebildet, har han inntatt mange og ulike roller: Provokatøren, den frekke f.., den uforutsigbare refseren, den gode utkantlegen, den kloke ... For allmennpraktikere har han vært et faglig fyrtårn gjennom flere tiår. Akademi.keren Per F er utstyrt med en utpreget evne til å formulere seg klokkeklart. Derfor var han en utmerket strateg i oppbyggingen av allmennmedisin som fag i 80-årene. I skrift og tale argumenterte han for at klinisk all.mennmedisin måtte bli et hovedfag, og bi.dro sterkt til en utvikling av faget som mange i dag tar for gitt. Men denne utvik.lingen skjedde i sannhet mot motstand. Per Fs tidlige tekster om utvikling av akade.misk allmennmedisin er en studie av argu.mentasjon for dette kliniske faget slik vi ser det når det er på sitt beste. Jeg kunne ha ønsket meg at boka hadde noen flere tek.ster fra denne viktige epoken. Per F mestrer ikke bare å skrive klart, han er like kjent for å kunne snakke og skrive i bilder som gir mening. Setningene hans har fulgt oss og formet faget. Ikke bare bruker han utbroderte bilder, men han snekrer fortettede nyord: Den all.mennmedisinske jungelen, ulvetid, en.gangslegen, nullvisjonen, nokpunktet, flokken din ... Ordene og språket har ret.ning, han har latt dem bære fram et salig trøkk av et engasjement. Han har en sjel.den nese for å løfte fram og beskrive pro.blemfelt i tida og i tidsånden. Og så gir han omtalen en form som inviterer deg til å stoppe opp og tenke. Det er lett å bli fascinert av denne man.nen bak ord, språk og tekster, også når han har æreskjelt både kollegaer og studenter (for eksempel for deres påståtte hang til å drikke kaffe latte på hovedstadens Cafe Sjakk Matt i stedet for å tjene folket der ute i jungelen) eller når han har dradd den sak.lige strikken i overkant langt for eksempel i omtalen av EU-sykdommene. Denne boka gir deg tilgang til et stort ut.valg av disse skriftene. Stoffet er ordnet i fire bolker med overskrifter: Allmennmedisi.nen; Helsesamfunnet og fremmedfrykten; Himmelsyken, nokpunktet og livet; Medisi.nen og døden. Per har skrevet en kort intro.duksjon til hvert tekstutvalg og hans ven.ner Kirsti Malterud, Steinar Westin, Anne Kveim Lie og Jan Frich har skrevet en tekst basert på kritisk lesning av hvert utvalg. Dette er ikke en bok jeg foretrakk å lese fra perm til perm. Jeg startet med å gjøre meg kjent med den, bladde og snuste på den, skråleste, gledet meg over tekster jeg kjente igjen, undret meg over tekster som jeg ikke hadde fått med meg og leste kom.mentartekstene. De er både anerkjennende, kritiske, og ikke minst gir de nye innspill til å bla tilbake og se nærmere på boka. Jeg anbefaler boka med glede. Her finner du premisser for utvikling av primærmedi.sinen gjennom flere tiår. Her fins også sosi.almedisinsk stoff og personlige erfaringer som burde kunne gi innspill for forbedrin.ger av det medisinske hus i årevis fram.over. Jeg tror boka vil kunne være inspira.sjon for nye kollegaer i faget allmenn.medisin, men også for erfarne allmenn.praktikere som ønsker gjensyn med godt formulerte tekster. I tillegg vil Per Fugellis tekster ha appell langt utover legekollegi.et. En bok som er fin å ha. PER STENSLAND