Funksjonssvikt hos eldre – målrettet utredning i førstelinjetjenesten

Funksjonssvikt hos eldre -målrettet utredning i førstelinjetjenesten . ANETTE FOSSE Spesialist i allmennmedisin, sykehjemslege med kompetanseområdet alders-og sykehJemsmedisin, phd-stipendiot ved Uni Reseorch Helse og Universitetet i Bergen, medlem av Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering i helse-og omsorgstjenesten, Alderdom er ikke ensbetydende med sykdom, men med alderen oppstår det etter hvert både sykdommer og plager. Mange sykdommer kan ha atypiske og snikende presentasjoner hos eldre, slik at de ikke umiddelbart fram. står som en tydelig sykdom. Svekket evne til å gjøre aktiviteter i daglig.livet (ADL) og ta vare på seg selv blir ofte av pasient og pårørende (og noen ganger av helsepersonell) oppfattet som en naturlig del av det å bli gammel, Det gjør at mange venter med å kontakte lege til funksjons.svikten er blitt påtrengende, Sviktende funksjon hos eldre har som regel sammen.satte årsaker som skal utredes med tanke på reversible tilstander. Viktige spørsmål som må besvares av utredningen er hvor.for og hvordan tilstanden oppsto, og hvil.ke konsekvenser forandringene har for pa.. Helsesvikt hos eldre (efailure to thrive») eldre og yngre mennesker. De har ofte aty.sienten og for behandling og omsorgs.er definert som et vekttap større enn 5 pro.pisk sykdomspresentasjon, og må få hurtig behov. Det er viktig at fastleger, sykehjems.sent i forhold til utgangsvekten, nedsatt hjelp for å unngå irreversibel forverring. leger og pleiepersonell er oppmerksom på matlyst, dårlig ernæring, inaktivitet, ofte at akutt og subakutt funksjonssvikt er po.ledsaget av dehydrering, depressive symp.Ola er 83 år gammel. Han bor alene i en tensielt alvorlige tilstander som krever tomer, kognitiv svekkelse (delir og/eller leilighet. Familien bor langt unna. Han har rask inngripen, demens) og økt infeksjonstendens, Fore.diabetes og lett svekket kraft i venstre arm og bein etter et lite hjerneslag for et år komsten øker med alderen, og er forbun. siden, men greier seg ganske bra i det det med økt sykelighet og dødelighet daglige. Hjemmesykepleier kommer med Funksjonssvikt -svikt i viktige Symptomene er ofte vage og kan utvikle medisin til ham en gang i uka, og hjemme. funksjoner som er nødvendige seg gradvis. hjelpen hjelper ham med dusjing og ren. for å klare seg i sitt daglige liv . Skrøpelighet hos eldre (frailty) er i medi. hold. Den siste uka har han vært litt util. Noen definisjoner /1/ /2/ sinsk sammenheng et distinkt syndrom pass, og ustø, og han har spist lite. En dag . Akuttfunksjonssvikt -nyoppstått, eller som kjennetegnes av følgende elementer: blir han funnet liggende på gulvet, forvirret, forverring av tidligere funksjonssvikt i lø.• Langtkomne aldersforandringer kald og våt. Han klager over smerter i rygg pet av få dager opptil en uke, • Flere sykdommer og/eller uklare syk-og hofte, og han greier ikke å reise seg selv, . Subakuttfunksjonssvikt-nyoppstått, el.domsbilder men når han får hjelp til å komme seg opp kan han stå og gå til tross for smertene. ler forverring av tidligere funksjonssvikt i • Fysisk og/eller mental funksjonssvikt Han greier ikke å gjøre rede for hva som har løpet av to uker opptil tre måneder. • Redusert sosialt nettverk skjedd og hvor lenge han har ligget, men . Kronisk funksjonssvikt -stabil funk.Personer med slike kjennetegn er spesielt bagatelliserer hendelsen. Hjemmehjelpen sjonssvikt som har vært til stede i minst tre sårbare, de blir fortere syke, bruker lengre ringer fastlegen. Hvordan skal fastlegen måneder (kronisk sykdom, ettervirkning tid på å restituere seg og har vesentlig større håndtere denne pasienten? . av sykdom, aldersforandringer). risiko for tap av funksjonsevne enn friske I UTPOSTEN 1 • 2015 ''' FUNKSJONSSVIKT HOS ELDRE Tilstandsgruppe/ Aktuell helsehjelp i Gradering av vilkårene i Veiledende rettighet Individuelle forhold som må vurderes klinisk bilde spesialisthelsetjenesten prioriteringsforskriften og maksimumsfrist før rettighet og maksimumsfrist fastsettes for start helsehjelp for Andre effektive tilli1i1Ddli9CUIUl!ID Funksjonssvikt utviklet over 2-12 uker behandlingsmetoder kan være aktuelle Utredning Behandling som pasienten tilhører Tilstanden anses å være Som hovedregel: alvorlig Rett til prioritert helsehjelp Helsehjelpen anses å Maksimumsfrist: være nyttig 4 uker Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv FIGUR 1: Helsedirektoratet sin prioriteringsveileder ved funksjonssvikt over 2-r 2 uker. Akutt funksjonssvikt Pasienter med akutt funksjonssvikt bør innlegges i sykehus, helst i sengepost med geriatrisk kompetanse. KAD-senger gir ikke god nok mulighet til nødvendig ut.redning. Eneste unntak er hvis årsaken til funksjonssvikten er entydig og kjent, og kan håndteres i førstelinjetjenesten. Da kan KAD-seng være aktuelt. Akutt funksjonssvikt kjennetegnes av «de 5 i-ene»: • instabilitet (falltendens) • immobilitet • inkontinens • intellektuell svikt (delir) • iatrogen svikt (legemiddelpåført) Som regel er ikke årsaken til funksjons.svikten klar. Gamle mennesker med akutt funksjonssvikt legges inn under mange di.agnoser, f.eks cerebralt insult, redusert all.menntilstand, dehydrering, lungebeten.nelse, urinveisinfeksjon eller andre mer eller mindre velfunderte tentative diagno.ser. En organdiagnose vil som regel bare peke på en flik av problemet. Dersom det ikke er noen åpenbar forklaring på funk.sjonssvikten kan det være riktigere å bruke betegnelsen «akutt funksjonssvikt», et me.disinsk begrep som gir en bedre forståel.sesramme for utredningen. «Akutt pleie» og «causa sosialis» er innleggelsesdiagno.ser som brukes innimellom. Disse «diag.nosene» kan være problematiske på to må.ter: • dersom de betyr det de gir inntrykk av, nemlig at det ikke er pasientens tilstand som er forverret, men at det er omsorgs.apparatet rundt som svikter, er det feil å legge pasienten inn i sykehus. I slike si.tuasjoner bør kommunen, gjerne i sam.arbeid med familien, finne løsninger for pasienten, f.eks. plass i KAD-seng inntil li:• UTPOSTEN 1 • 20151 riktig omsorgstiltak kan stables på bei.na. • dersom diagnosen egentlig innebærer akutt funksjonssvikt, vil slike innleggel.sesdiagnoser tilsløre at pasienten har en medisinsk tilstand som trenger aktiv ut.redning. Akutt funksjonssvikt betyr at pasienten er potensielt alvorlig syk, og trenger rask og bred utredning i sykehus. Dette må både fastleger/legevaktsleger og sykehusleger være klar over. Det er nødvendig å finne både utløsende og bakenforliggende årsa.ker til funksjonssvikten. Et lårhalsbrudd eller en urinveisinfeksjon er ofte kun et symptom på viktigere årsaker som for ek.sempel ernæringssvikt, medikamentbi.virkninger, hjertesykdom, anemi, subdu.ralt hematom, depresjon, eller kombi.nasjoner av disse. Under utredningen må pasienten sikres optimal oksygenering, væske-og elektro.lyttkorreksjon og komplikasjoner som trykksår og delir (se senere) må forebygges. Når en eller flere årsaker er påvist skal dis.se behandles, og pasienten skal mobilise.res tidlig for å unngå videre funksjonstap. For at sykehuset skal kunne gjøre en god utredning trenger de informasjon om me.disinsk tilstand og funksjonsnivå før den akutte funksjonssvikten. Det er derfor vik.tig at fastlege og omsorgstjeneste gir nød.vendig informasjon ved innleggelsen, evt dagen etter dersom innleggelsen skjer via legevakt. Sykehuset bør ta kontakt med fastlege og omsorgstjeneste dersom de mangler relevant informasjon. Alle pasien.ter bør ha oppdatert medisinliste tilgjenge.lig. Sykehuset bør dessuten kontakte fast.lege og omsorgstjeneste tidlig i utred.ningen for å planlegge utskrivelse og vide.re medisinsk og pleiemessig oppfølging og evt rehabilitering. Listen er ikke uttømmende komorbiditet multifunksjonssvikt samtidig delir grad av svikt i vitale funksjoner rask progresjon behandling av alvorlig underliggende sykdom gir gevinst ift. overlevelse ubehandlet vil infeksjoner, hjerteinfarkt, hjerneinfarkt, delir osv. ha høy dødelighet Jensine er 93 år gammel og har de siste to årene bodd på sykehjem med en etter.hvert langtkommet demens. Hun er lite mobil, må mates, og gir ingen verbal kontakt. I samråd med familien og syke.hjemslegen er det avtalt at det ikke skal gjøres inngrep eller omfattende diagnostikk med sikte på livsforlengende behandling. Dette er nedskrevet i journalen, og er kjent blant personalet. En dag blir hun urolig og delvis fjern og det kommer mørk avføring. Det blir tatt en blodprosent som er 6,8. Personalet tilkaller familien som kommer til stede, og hun roer seg med dem til stede. Hun får kontinuerlig oppsyn og godt stell, og i løpet av to dager sovner hun stille inn med pårørende til stede. I noen situasjoner er det ikke aktuelt med innleggelse til tross for en akutt funksjons.svikt. Det gjelder sykehjemspasienter med langtkommet kronisk funksjonssvikt der innleggelse og utredning i sykehus vil være til større belastning enn nytte. Dette bør sykehjemslegen ha avklart med pasi.ent og familie i en rolig fase før en akutt tilstand oppstår. Subakutt funksjonssvikt Dette er en vanlig situasjon som bør fanges opp så tidlig at det er mulig å gjøre noe med den før den blir akutt. Det kan for ek.sempel dreie seg om forverring av KOLS eller hjertesvikt, infeksjon, smertetilstan.der, adferdsendringer ved demens, depre.sjon/angst, medikamentbivirkninger, de.hydrering, urinretensjon, forstoppelse, under-og feilernæring osv. Vanligvis er det pårørende eller hjemme.tjenesten som oppdager at noe er i ferd med å skje. Det kan være gammel mat i kjø.leskapet, potteplanter som ikke vannes, FUNKSJONSSVIKT HOS ELDRE dårligere personlig hygiene, eller andre tegn på at ADL-funksjonene er i ferd med å svekkes. Falltendens og kognitiv svikt er også vanlige tegn. Alle som bistår eldre mennesker må vite at slike signaler skal føre til kontakt med fastlegen for nærmere undersøkelse. Når legekontoret får en slik henvendelse bør pasienten få time til undersøkelse i lø.pet av få dager, og bør vanligvis følges av noen som kan fortelle om endringene (for.utsatt at pasienten godtar det). Familien og omsorgstjenesten er viktige samarbeids.partnere i utredning av funksjonssvikt. Fastlegen må gjøre grundig klinisk under.søkelse med bakgrunn i pasientens tidlige.re sykehistorie og de aktuelle symptome.ne, og bruke kunnskap om vanlige årsaker til subakutt funksjonssvikt. Andre viktige vurderingspunkter er medikamentgjen.nomgang, ernæringsstatus, fordøyelse og kantinens, samt vurdering av syn, hørsel, kognitiv status (MMS, klokketest) og angst/depresjon. Det er også nødvendig med kartlegging av sosialt nettverk og hvil.ke omsorgstjenester pasienten eventuelt har. Mye av dette er ofte kjent for fastlegen fra før, men det er ikke alltid vi har oversikt over pasientens hjemmesituasjon. Ved sub.akutt funksjonssvikt har hjemmeforholde.ne stor betydning for valg av tiltak. Ofte kan undersøkelsen hos fastlegen av-klare situasjonen slik at riktig behandling og hjelp kan settes i verk hjemme hos pasi.enten. Noen ganger kan det være nødven.dig med en (poliklinisk) utredning på sy.kehuset. Helsedirektoratet har utarbeidet en prioriteringsveileder til bruk for syke.huslegene som skal vurdere slike henvis.ninger (FIGUR 1). I noen situasjoner kan sykdom hos en pasient føre til at ektefellen også må ivare.tas. Det er viktig at kommunen har mulig.heter til å håndtere dette på kort varsel. Hans er 87 år gammel. Han har KOLS og prostatisme, men er selvhjulpen og ve/.fungerende. Han bor i eget hus sammen med sin demente kone Kari. Hun er fysisk ganske sprek, men er helt avhengig av at han er der for henne. Den siste uka har han fått produktiv hoste, økende tungpust og fø/er seg slapp og syk. Han har måttet holde senga de siste par dagene. Nå ringer han legesenteret for å be om hjelp til seg og kona. Hvilke tiltak skal settes i verk for dem? Dersom årsaken til funksjonssvikten er av.klart, men det ikke er mulig for pasienten å være hjemme pga svekket funksjon, kan det være hensiktsmessig med en innleg.gelse i KAD-seng, eller i en korttidsavde.ling på sykehjem, for behandling og videre funksjonsavklaring. Falltendens og kognitiv svikt -to vanlige symptomer ved akutt og subakutt funksjonssvikt En utredning av funksjonssvikt innebærer nesten alltid en utredning av fall og/eller kognitiv svikt. Det er viktig å ta målrettet tak i disse symptomene, fordi de har stor betydning for om en pasient kan greie seg mest mulig selv eller ikke. . Falltendens: Når pasient, pårørende eller omsorgstjenesten melder om fall er det viktig å ikke bare avskrive det som en til.feldig hendelse, men undersøke årsaken til fallet. Til denne utredningen hører bl.a. føl.gende spørsmål: • Bevisstløshet i forbindelse med fallet? • Gange-eller balanseproblemer? • Svimmelhet? Stillingsavhengig eller ikke? • Kraftsvekkelse? • Flere fall det siste året? Redsel for nye fall? • Medisiner som kan gi fallrisiko? • Forhold i omgivelsene som førte til fal- let? Noen ganger er årsaken til fall åpenbar og kan gjøres noe med. Andre ganger kan det være vanskelig å finne en forklaring, og pa.sienten kan trenge henvisning til en mål.rettet fall-utredning på en geriatrisk poli.klinikk. . Kognitiv svikt: Når fastlegen får melding om at pasienten «er blitt glemsk», «er be-gynt å rote», eller at pasienten ikke greier å . I UTPOSTEN 1 • 2015 ifi FUNKSJONSSVIKT HOS ELDRE gjøre ting han eller hun kunne før, er det nærliggende å tenke at det er en demens.sykdom under utvikling. Ofte er det riktig, men det kan være greit å huske på fem D'er og enM: • Delir • Demens • Depresjon • Drikking • Defekte sanser • Medisiner Dette er en god knaggerekke for utrednin.gen. Husk at pasienten ofte har kombina.sjoner av to eller flere av elementene. Jeg går ikke nærmere inn på utredningen her, men vil trekke fram delir som en viktig og ofte underdiagnostisert tilstand som kre.ver spesiell oppmerksomhet. Det er ingen sykdom i seg selv, men et symptom på an.nen akutt sykdom. Delir (3) er en forvir.ringstilstand som er preget av svingende kognitive funksjoner og oppmerksom.hetssvikt. Den mentale svikten utvikler seg raskt over timer til uker, og må ikke forveksles med demens, selv om den ofte kan oppstå hos en person med demens i forbindelse med interkurrent sykdom. . Delir kan oppstå i alle aldre og ved ulike grader og typer av påkjenninger, men faren for å utvikle delir øker med økende alder, mental svikt, sansedefekter, kroniske syk.dommer og mye medisiner. Følgende symp.tomer bør lede oss til å tenke på delir: • Akutt endring i mental status, gjerne i forbindelse med somatisk sykdom • Visuelle hallusinasjoner • Svingende bevissthetsnivå • Akutte psykiatriske symptomer hos en person uten tidligere psykiatrisk sykdom • Akutt start av nye psykiatriske sympto.mer hos en pasient med kjent psykia.trisk sykdom • Pasient som beskrives som «forvirret» el- ler «desorientert» Delir er en vanlig tilstand på intensiv-, in.dremedisinske og ortopediske avdelinger, og er antagelig vanligere både hos hjem.meboende eldre og hos sykehjemspasien.ter enn vi tror. Jeg går ikke nærmere inn på utredning og behandling av delir her, men vil understreke betydningen av at leger og annet helsepersonell gjenkjenner fenome.net, fordi riktig behandling og miljøtiltak vil føre til normalisering av tilstanden og raskere tilfriskning av sykdommen som forårsaket deliret. Kronisk funksjonssvikt Johanne er 91 år gammel. Hun har hjerte. svikt og angstplager som for to år siden førte til at hun fikk plass i en bemannet omsorgsbolig. Der bor hun i egen leilighet, hvor hun ordnerfrokost og kveldsmat selv, men får hjelp til middagen. Før hun flyttet til omsorgsleiligheten hadde hun tallrike akuttinnleggelser pga hjertesymptomer, og hun ringte datteren mange ganger daglig fordi hun følte seg redd og ensom. Hun spiste dårlig og gikk ned i vekt. Nå er vekten stabil, og hun virker mindre angstpreget. Personalet ser inn til henne noen ganger i løpet av dagen, og hun er ofte ute i felles.stua sammen med de andre beboerne. Hjertesymptomene er lite plagsomme. Det siste året har imidlertid datteren merket at Johanne husker dårligere, og at hun ikke alltid vet hvor hun er. Dette er foreløpig ikke et problem i det daglige, men datteren kontakterfastlegenfor å høre om mora bør undersøkes. Hvordan skal fastlege og omsorgstjeneste følge opp Johanne? Kronisk sykdom, ettervirkninger etter ska.de eller sykdom, eller langtkomne alders-forandringer kan gi funksjonssvikt som er stabil over måneder og år. Når tilstanden er utredet, og behandling og hjelpetiltak er igangsatt, er målet at flest mulig skal kun.ne bo hjemme lengst mulig. Dette kan skje ved å forebygge fall og ytterligere helse.svikt, sikre rask utredning og behandling ved nyoppstått eller økende funksjons.svikt og gi tilpasset hjelp hjemme. Viktige tiltak for å forebygge ytterligere funksjons.svikt er blant annet riktig ernæring, tre.ning og aktivitet, sosial omgang, sanse.hjelp for syn, hørsel og balanse, og å sikre god kontroll på kroniske sykdommer. Det.te må skje i samarbeid mellom pasient, på.rørende, omsorgstjeneste og fastlege. An.drelinjetjenesten kobles inn ved behov. Helsesvikt og funksjonssvikt hos eldre skjer ofte nær slutten av livet. Fordeler med utredning og behandling må alltid veies opp mot ulempene. Målet er å identifisere syk.dommer som kan behandles uten å utsette pasienten for unødige belastninger. For å kunne gjøre gode, individuelle vurderinger må legen snakke med pasient, pårørende og omsorgspersonell som kjenner pasienten, og avklare hvilke ønsker pasienten har for gjen.værende levetid. Uavhengig av om utred.ning og behandling igangsettes eller ikke, er det viktig å gi god lindring og sette inn tiltak som gir en best mulig hverdag med de pla.gene og sykdommene pasienten har. REFERANSER 1. TB. W Geriatri. En medisinsk lærebok. Oslo: Gyl.dendal Akademisk; 2011. 2. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Norsk Helsein.formatikk; 2013. 3. Neerland BE, Watne LO, Wyller TB. [Delirium in elderly patients]. Tidsskrift for den Norske laege.forening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raek.ke. 2013; 133: 1596-600. . ANETTFOS@)ONLINE.NO