Internasjonalt hjelpearbeid: Fødselsomsorg i Tanga, Tanzania

Fødselsomsorg i Tanga. Hvordan få mest mulig ut av knappe menneslcelige og . VERONICA KOLSTRUP•Jordmorstudent, Tromsø . NILS KOLSTRU P • Fastlege, Skansen Legekontor, Tromsø Rådgiver, Nos1onolt senter for samhandling og telemedesin Fattige Tanga i den muslimske delen av Tanzania har høy forekomst av malaria og andre parasitter og samtidig relativt høy forekomst av HIV blant gravide. Ved å gi jern og korte kurer mot malaria og parasitter forsøker man å få medisinen til å rekke lengst mulig. HIV-positive kvinner blir behandlet i vanlige klinikker, men på spesielle dager. Det blir gitt prevensjonsveiledning i forbindelse med fødselsomsorgen. Kontrollhyppighet og prosedyrer er i teorien klare. Men kontroll, oppsporing av risikograviditeter og fødsler har svært varierende kvalitet. Fødslene foregår på fødestuer og fødeavdelinger med lite utstyr, vanskelig hygiene og enormt arbeidspress for jordmødrene. Til tross for disse svakheter har det vært en klar nedgang i mødre.og barnedødeligheten. Nedenfor beskriver vi hvordan denne fødselsomsorgen utføres i praksis. Veronica er jordmorstudent i Tromsø. Hun var utplassert sju uker i Tanga som en del av sin utdanning. Veronica hadde selv sør.get for utplasseringen. Hun bodde under oppholdet på Tanga International Compe.tence Center (TICC) (1), TICC samarbeider med sykepleieforbundet og lokale helse.myndigheter i Tanzania om et solidaritets.prosjekt. Prosjektet inneholder bl.a. prak.sisopphold for studenter i helse og sosial.fag, Den vesentligste del av prosjektet er utplassering på relevante institusjoner i Tanga i et tett og godt samarbeid med de lokale fagfolk. Nils er fastlege på Skansen Legekontor i Tromsø og rådgiver på Nasjo.nalt senter for samhandling og telemedi.sin, Han har fire års erfaring fra human pa.rasitologi i Tanga, Nils besøkte Veronica under hennes opphold i Tanga, Infeksjonssykdommer dominerer i tropeparadiset Havnebyen Tanga med 275 ooo innbyggere ligger på østkysten av Tanzania ved Det in.diske hav rett sør for grensen til Kenya og ca, 500 km syd for ekvator, Kli.maet er tropisk med lang regntid fra mars til mai, og kort regntid i oktober november. Temperaturen er rundt 30 grader hele året, kjøligst i august og varmest i februar (2). Nils arbeidet som human parasitolog ved Tanga Research Centre fra 1974-78 (som leder i 1978), Dette senteret er nå et malaria-og HIV forskningssenter støttet .+• UTPOSTEN 1 • 20151 blant annet av Bill and Melinda Gates fo.undations. Dessverre er parasittene en stor belast.ning for befolkningen. Malaria har en av de høyeste prevalenser i verden, selv om det er verst noen få mil inn i landet. Heldig.vis har intensiv bekjempelse resultert i en nedgang i forekomsten (3). Hakeorm, en blodsugende tarmmakk, finns i over halv.delen av befolkningen. Spolorm, også en utbredt tarmmakk. Bilharzia som gir blød.ning i blæren og filariasis som gir hydro.coele og elefantiasis, er svært alminnelige parasitter i området. Protozoene amøber og giardia er også utbredt. HIV har ikke helt så høy prevalens på kysten som andre steder i Tanzania, Men allikevel er 5,5 prosent av de gravide som går til svangerskapskontroll i Tanga HIV positive (4). Tuberkulose er også utbredt. I Tanga er tuberkulose så tett assosiert med HIV og Aids, at legene antar at alle med tu.berkulose også er HIV positive, For gravide er alle disse sykdomsinfeksjo.ner en stor trussel mot foster og mor, For fosteret er malaria spesielt farlig, fordi para.sitten forhindrer at morkaken fungerer som den skal. Det resulterer i dårlig tilvekst, fos.terdød, dødfødsler, for tidlig fødsel og lav fødselsvekt. Malaria hos mor, selv uten syrn ptomer res ul te rer i anemi, som igjen re.sulterer i dårlig trivsel hos mor og foster. Mange av parasittene i tarmene og blæra er ikke direkte farlig for det ufødte barn, men Veronica var mest på Ngamiani Health Center i Tanga by, Senteret består av sju enetasjes bygninger og tilbyr ulike helsetjenester som øyeblikkelig hjelp, HIV-og TE-klinikk og mye mer. INTERNASJONALT HJELPEARBEID Tanzania materielle ressurser Blodtrykk ble tatt mens kvinnene ventet og.fikk undervisning. hakearm og bilharzia gjør at mor mister blod enten ved at hakearmene direkte suger blod fra tarmveggen eller bilharzia skader slimhinden i blæra og dermed gir blodtap hos mor. De andre tarmparasitter medfører at mor trives dårlig, fordi normal tarmopp.tak av ernæring hindres når det er mange parasitter. Elefantiasisparasitten kan gi fe.ber og utmattelse hos mor. HIV er en alvor.lig trussel, spesielt om mor ikke tar profy.lakse i svangerskapet. De årlige helseutgifter pr. person i Tanza.nia er ca. mo US$ mot Norges 6000 US$. Med så få ressurser til helse i Tanzania, må man bruke det man har på smartest mulig måte. Det krever både oppfinnsomhet og aksept for større risiko, for å finne frem til et kontroll-og behandlingsregime som treffer denne balansen best mulig. I Tanga prøvde man så demokratisk og rettferdig som mulig å dele de materielle og mannskapsmessige resurser. I Tanzania har de ikke en skog av mer eller mindre seriøse privatklinikker som selger helse. I mange utviklingsland er en slik privatise.ring en hindring for en god helsetjeneste, fordi de få kvalifiserte helsearbeidere kjø.pes opp av disse klinikker. Ved å gi relativt god og effektiv behandling som folk flest kan betale for, får man stor samfunnsmes.sig helseeffekt for hver tanzania shilling. Små helsesentre er førstelinjetjenesten Veronica var mest på N gamiani Health Cen.ter i Tanga by. Hun fulgte også fødsler på Bomba Regional Hospital. Ngambiani Health Centre består av sju enetasjes byg.ninger. Senteret har en øyeblikkelig hjelp.klinikk, et laboratorium, en HIV og TB kli.nikk, helsestasjon for barn under fem år, tannlege, et apotek, familie planleggings senter og en fødestue med et barselrom. Bomba Regional Hospital er et 500-sengs stort undervisnings sykehus, som i over.kant av to millioner mennesker sogner til. Det har alle de avdelinger som et stort syke.hus har, men med fokus på malaria, TB og HIV. Det er rundt 7500 fødsler pr. år på Bomba. En stor andel av disse er risikoføds.ler. Hvordan klarer man en slik helse.utfordring med et begrenset budsjett? Kontrollregimet Når man kom inn på Ngambiani Health Centre og begynte på svangerskapskontrol.ler var det en lang kø av gravide kvinner. Dette var flotte unge kvinner. På plassen utenfor hadde de hatt felles undervisning om sykdomsforebygging, prevensjon, fød.sel og barneomsorg før de kom til kontroll. Køen var stillferdig, med en egen harmo.nisk tålmodig disiplin. Muslimer med sorte burkaer og hijab, andre kledd i de tradisjo.nelle fargerike kangaer, alle velstelte. I følge WHOs retningslinjer for svanger-. skapsomsorg skal kvinnene gå på fire kon- I UTPOSTEN 1 • 2015 .fl INTERNASJONALT HJELPEARBEID troller (5). Det er det beste kompromiss mellom ressursbruk og kvalitet. Formålet med kontrollene er i Tanzania som i Norge å gi råd og avdekke risikosvangerskap som trenger ytterligere oppfølging. Ved mistanke om noe unormalt ved svangerskapet ble kvin.nen henvist til gynekolog på Bom bo Hospital. I praksis viste det seg at det var stor varia.sjon på hvor mange svangerskapskontroller hver kvinne kom til. Ca 25 prosent kom ikke på kontroller i det hele tatt. Dersom de kom på kontroller, varierte antallet fra en til åtte kontroller. Det var noe tilfeldig hvor tidlig i svangerskapet kvinnene kom til før.stegangs kontroll og når jordmoren satte opp til neste kontroll. Mange kvinner ble satt opp til kontroll hver fjerde uke. Altså opp til åtte kontroller, mye mer enn de fire anbefalte av WHO. Samtidig var det mange kvinner som kom til få kontroller. Slike ure.gelmessigheter var vanskelige å unngå. Ut.danningsnivået var lavt. Kanskje de mange oppsatte kontroller var for å øke sjansen for at kvinnene i det minste ville komme til noen av kontrollene. Kontroller ble nedpri.oritert, fordi kvinnene var under krysspress med andre krav fra mann og annen familie. For jordmødrene var hverdagen hektisk. På en normal dag var det opp til 35 kontrol.ler. Det kunne resultere i at viktige symp.tomer ble oversett. På grunn av mangel på jordmødre hadde helseassistenter blitt lært opp til å utføre enkle oppgaver som å ta vekt og blodtrykk. Når det manglet jord.mor utførte en helseassistent svangerskaps.kontrollene. Oppsporing av risikogravidi.teter ble da vanskelig, fordi det var en ufaglært som gjennomførte en slik kon.troll. Mangel på teknisk utstyr som blod.trykksapparat og urinstix var også medvir.kende til at risikograviditeter ble oversett. Profylaktisk behandling av malaria og makk er anbefalt av WHO og skal gis gjen.nom svangerskapet. I Tanga fikk kvinnene to profylaktiske behandlinger med meben.dazol og albendazole mot makk og sulpha.doxine-pyrimethamine mot malaria. Me.disinene ble tatt på kontrollene. Pga anemi forårsaket av parasitter skulle de gravide også ha daglig jern og folsyre. De fikk der.for utdelt medisiner på svangerskapskon.trollen, slik at hvis de tok det som foreskre.vet, hadde de nok til neste kontroll. På grunn av for sjeldne kontroller, mangel på medisin eller at utdeling ble glemt, var det en del av kvinnene som ikke fikk gjennom.ført disse kurene eller ikke fikk med seg medisin hjem. Kvinner får gjennomsnittlig 5,7 barn i Tanzania. I 2010 brukte 27,4 prosent av gifte kvinner prevensjon. Kun r 2 prosent av kvinner mellom r 5-24 år brukte preven- . UTPOSTEN 1 • 2015 sjon -derfor blir mange tenåringer gravide (6). Undervisning om prevensjon og utde.ling av prevensjonsmidler ble gjort på fami.lieplanleggingskontroret. Jordmor tok ofte emnet opp på svangerskapskontrollene for at kvinnene skulle tenkte på dette til etter fødselen. Kvinnene fikk informasjon om at det finnes usynlige og gratis prevensjons.midler. De ble anbefalt å begynne på dette samtidig som barnet skulle på seks ukers kontroll. P-stav og injeksjon av preven.sjonsmiddel hver tredje måned var mest brukt i denne delen av landet. HIV positive kvinner ble diskret samlet på egne HIV dager for å øke sannsynlighe.ten for at de kom på kontroller. Under sam.lingene la man mye vekt på undervisning i forebyggende tiltak og medisinering. Kvin.nene fikk gratis antiviral behandling un.der svangerskapet. Kvinnenes barn fikk antiviral behandling etter fødselen til det ikke var noen smitterisiko lenger. Antivi.ral behandling vedvarte igjennom de anbe.falte seks måneders ammeperiode. Fødslene I Norge er der oftest en jordmor hos den fø.dende under hele fødselen. Støtte og trygg.het til den fødende i hele fødselsforløpet gir en god fødselsopplevelse. For jordmoren på fødeavdelingen på regionssykehuset i Tan.ga handlet det om å være der det trengtes mest. Det var oftest kun når kvinnen tryk.ket ut barnet. I påvente av forløsningen lå kvinnen på en benk i et rom med andre fø.dende kvinner. Hun hadde ikke privatliv eller støtte av pårørende. Fødende måtte ha toa.lettbøtte med seg. Selv om bøttene hadde lokk var dunsten av urin, avføring og opp.kast ofte intens i de 30 varmegrader. Bomull, skalpell, sutur, klyster og plastklemme til bruk ved fødsel måtte kvinnene ha med selv. For kvinner som ikke hadde med utstyr måtte man improvisere, eller ta fra andre som hadde med mer enn de trengte selv. Fat.tige kvinner og kvinner med HIV ble av og til nedprioritert. Kvinner som lagde lyd un.ene resulterende i sepsis er en meget hyp.pig årsak til perinatal død. Til tross for dette valgte mange kvinner å komme til sykehuset for å føde, for de har lært at det redder liv å føde på sykehuset med jordmor tilstede. Omtrent 48 prosent av kvinnene føder ved hjelp av trent helse.personell. Selv om vi med våre kritiske øyne og der fødsel ble irettesatt. En ærbar og stolt kvinne skulle ikke si et kny under fødselen. Etter fødsel ble kvinnene og deres barn flyttet til barselavdelingen. Her var det for få senger. Kvinnene måtte dele seng og ligge andføttes med en ukjent kvinne og deres nyfødte barn. Hygienen var vanske.lig fordi kvinnene var barbeint og delte seng med andre barselkvinner. Mange barn ble lagt inn med sepsis på barneavdelingen tre til fire døgn etter fødselen. Dårlig hygi- INTERNASJONALT HJELPEARBEID mange penger lett kan se forbedrings.potensial, så er det bedre å føde i sykehus enn på jordgulv ute i en hytte. Jordmødre.ne var utrolig dyktige. Med mellom 20 og 30 fødsler i døgnet på to jordmødre på vakt, fikk de en enorm erfaring i å prioritere det aller viktigste. Hvilket inntrykk sitter vi da igjen med? Vi har sett at på tross av svakheter har man i Tanzania en ganske effektiv fødselsom.sorg. All statistikk på området er usikker. Man har ikke sikker oversikt over fødsler som skjer i hjemmet, uten noen form for kontakt med helsepersonell. Men det har utvilsomt vært en reel forbedring av helse.situasjonen hos både mødre og deres sped.barn. Antallet av aborter er ukjent, men perinatal død (død rundt fødselstidspunk.tet) har gått ned fra 99 pr. rooo i 1999 til 50 pr. rooo i 2010. Mødredødeligheten har samtidig blitt redusert fra 5 79 til 469 pr. IOOOOO (7). Enkelte av mennene var engasjert i hvor.dan deres ektefeller hadde det mens de var gravide. Men dessverre var ca. 50 prosent av kvinnene blitt seksuelt misbrukt, de fleste av sine menn. Kvinnene måtte bruke prevensjon, som mennene ikke visste om. For kvinnene var prevensjon vanskelig. Det var en balanse mellom å bli erklært ufruktbar, og få så få barn at hvert barn kunne få mest mulig omsorg og utdan.ning. Dette trengte barn for å få mulighet for å få utdanning og bedre levekår enn sine foreldre. Det var slående hvor bestemte disse flot.te sterke kvinnene vi så på kontrollene var på å gi den best mulige omsorg for sine ufødte barn. Dette klarte de på tross av ofte vanskelig krysspress hjemme, mangel på utstyr og medisiner på helsesentrene. Som overalt i utviklingsverdenen var det de sterke og modige kvinner som førte an i ønsket om utvikling. REFERANSER 1. http://www.rneetingpointtanga.net/web/page.aspx? sid.878o 2. http://www.rnarnboviewpoint.org/DownloadsfTanga %20Tourisrn%20Guide _ 2011.pdf 3. Malaria Journal doi: 10.1186/1475-2875-9-216). 4. http://www.unicef.org/aids/files/hiv _prntctfact.sheetTanzania.pdf 5. http//whgibdoc.who.int 6. http://tz.one.un.org/index.php/what-we-do/ health-and-nutrition 7. http://tz.one.un.org/index.php/what-we-do/ health-and-nutrition . VERONICA_VOLO@)HOTMAIL.COM . NILS.KOLSTRUP@)TELEMEO.NO I UTPOSTEN 1 • 2015 ill