Medisinen er i uorden. Vi må avgjøre hva som er viktig - Foredrag av Iona Heath oversatt og redigert av Hans Magnus Solli

-Medisinen er i uorden. Vi må avgjøre hva som er . OVERSATT OG REDIGERT AV HANS MAGNUS SOLLI Hans Magnus Solli er tidligere allmennlege, dr. med., og forsker nil pil trygdemedisinsk etikk og vitenskapsteori ved Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Sykehuset i Vestfold. lona Heath holdt et fyrverkeri av et foredrag i Medisinsk-filosofisk forum ved Universitetet i Oslo 9. september 2014. Mange allmenn. leger var møtt fram for å høre og diskutere med henne. Her er fore. draget oversatt, lett forkortet og redigert, basert på hennes manus. En medisin i uorden Det spørsmålet jeg stiller i kveld er dette: Hvorfor er det så lett å se skader som tidli.gere generasjoners leger påførte sine pasi.enter -og så vanskelige å se hva vi selv gjør? Hvilke krefter frambringer skader, og hva slags skader er det tale om i vår tid? Tre slag krefter blir karakterisert av poe-ten Octavio Paz slik: «Forgudingen av stadig forandring, troen på framskritt som en historisk lov, og framtidas forrang» (In Light of India, 1997). Vi fortsetter med å mene at forandring er det samme som framskritt. Tanken på framtida besetter oss. Vi går så langt som å være beredt til å ødelegge nåtida fordi vi håper på en bedre framtid, og i alle fall en lengre framtid. Til disse tre kreftene vil jeg legge til to: Tal/besettelse ogfryktfor usikker.het. Helsetjenestens byråkratier trenger tall og tall gir vi dem. Byråkratiets behov for tall legitimerer og utløser en rekkefølge av ytterligere diagnostiske, terapeutiske og administrative tiltak. Disse tiltakene dek.ker til at tallene er konstruerte. Gjennom hele menneskehetens historie har skruppelløse mennesker forsøkt å tjene penger på menneskers sykdom. I dag gjelder kanskje dette mer enn før. Folk hjelpes ak.tivt av en giftig cocktail bestående av gode intensjoner, ønsketenkning, frykt og grådig.het. I vår tids medisin driver denne cocktai.len fram et stadig økende problem med overdiagnostisering og overbehandling.Dette problemet er nå dypt begravd i hele verdens helsetjenester. Cocktailen under.støttes av et nett av finansielle krav og inte. tona Heath lona Heath arbeidet som allmennlege i London i 35 år. Hun har hatt en rekke tillitsverv blant allmennleger både i Storbritannia og internasjonalt. Hun har vært en slagferdig talskvinne og tenker for sitt fag, både muntlig og skriftlig, gjennom mange år. I 2009 ble hun valgt til president i Royal College of General Practitioners for tre år. Nå er hun pensjonist. ressekonflikter. Disse trenger inn i og foru.• kunnskapskrav -som ikke holder for renser farmasøytisk og medisinsk tekno.nærmere granskning, logisk industri, medisinsk forskning og kon.• eksklusjon av andre viktige kilder til trollorganer, klinisk arbeid, betalingssyste.kunnskapmer, produksjon av retningslinjer og de na.• korrupsjon på grunn av interessekon.sjonale helsetjenestesystemene. Medisinen flikter. er i uorden. Vi må avgjøre hva som er viktig. «Skeptisisme er nå blitt et etisk imperativ», Forfatteren John Berger har identifisert sa professor i allmennmedisin James Mc.de to viktigste forholdene i livet slik: Men.Cormick (i foredrag på WONCA-møte i Du.neskelige relasjoner og å forsøke å fortelle blin 1998). En understrøm av tvil, som næ.sannheten (Here is Where We Meet, 2005). rer skepsis, er en essensiell del av forsøket I samme boken skriver han at hans mor på å fortelle sannheten. Det er nødvendig å sa dette: tvile på sannheten i eksisterende forklarin.«Alt du trenger å vite er om du lyver eller ger. Det er nødvendig å se etter bedre forkla.forsøker å fortelle sannheten. Du kan ikke ringer. Grunnlaget er vår evne til forund.lenger tillate deg åta feil i denne begrepsfor.ring. Forundring er i sin tur en vesentlig del skjellen». av menneskelige relasjoner-det forbausen. Jeg trodde først dette var to helt atskilte te.de under som er den andre personen. maer. Nå tenker jeg at de er dypt vevet i Den forførende mulighet å forebygge syk.hverandre. La oss begynne med å forsøke å dom har tatt tak i både ønsketenkning og gode fortelle sannheten. intensjoner. Den nåtidige entusiasmen for screening er uttrykk for en ønsketenkning som ikke holder for nærmere granskning. Om å erkjenne usikkerhet Den uttrykker riktignok en mulig sannhet -Naturvitenskapelig kunnskap er grunnla.men den er blitt omstyrtet til løgn. Som viten.get for den medisinske profesjonens forsøk skapshistorikeren Ilana Li:iwy skriver: på å fortelle sannheten. Det seriøse studiet «Både profesjonell og lekmenns forståelse av medisinsk naturvitenskap er helt essen.av kreft var, og fortsetter å være, formet av sielt for oss alle. Men denne kunnskapen er forhåpningen om å identifisere og fjerne aldri tilstrekkelig. Det er mye mer ved me.prekankrøse lesjoner. Denne ideens ekstra. disinsk praksis enn naturvitenskapen som ordinære levedyktighet reflekterer a) dens tilsynelatende riktighet, b) dens evne til å dens påstander er basert på. henvende seg til nedgravet frykt, og c) dens I forsøket på å snakke sant trenger vi der.kapasitet til å aktivisere et mangfold av kun.for å vedkjenne oss den naturvitenskapeli.dekretser. Den peker også på risiko for å for.ge medisinens enkle komplekse fenomener på en overdre. • skadelige virkninger -sammen med sitt vet måte» (Preventive Strikes: Women, pre.potensial for det gode, cancer and prophylactic surgery, 2010). li:• UTPOSTEN 1 • 20151 viktig . Iona Heath og Gisle Roksund, fastlege og tidligere leder av NFA. Både leger og pasienter dekker over pro.blemet overdiagnostisering, fordi pasien.ter kan presenteres å ha blitt «reddet» fra kreft. I dette scenario er det mer løgn enn sannhet. En del av det å fortelle sannheten hand.ler om å erkjenne utbredelsen av usikker.heten vår -om å utforske den og ikke skju.le den bak tall. Leger har en sterk tendens til å komme med flotte påstander om hva de håper kommer til å vise seg sant i stedet for å begrense seg til det de vet er sant. Spenningen mellom generell og partikulær menneskekunnskap Historien har gode modeller som renessan.sehumanistene Erasmus Roterdamus, Tho.mas More, Michel Montaigne og William Shakespeare. De levde også i en tid pregetav usikkerhet. De la vekt på å beskrive ogforstå menneskers individualitet, forskjel.lene mellom mennesker og ikke det gene.relle som de har felles. Filosofen Stephen Toulmin skriver: «Vi må forsøke å gjenerobre humanistenes praktiske beskjedenhet, som lot dem leve uten angst, på tross av uvisshet, flertydighet og pluralisme» (Cosmopolis: the hidden agen.da of modernity, 1990). Og: «I det virkelige livet ergeneraliseringer risi.kable og det er for mye å spørre om visshet. De Eksakte Vitenskapene forsøkte å sette alt i teoretisk orden. Den formelle sikkerhet var deres mål. Slik ble en spenning mellom på.stander basert på rasjonalitet på den ene si.den, og basert på rimelighet på den andre, altså kravet om et beviselig riktig svar på teoretiske spørsmål, og respekt for ærlig ueenighet om praktiske spørsmål, stilt opp som en utfordring som har vart inntil vår egen tid» (A Dissenters Life. Thomas Jefferson Lecture, I997). Og her, i et nøtteskall, er utfordringen med å fortelle sannheten. De påviselige rette svarene som kommer fram i retningslinjer Iona Heath og representanter for Medisinsk filosofisk forum. Fra venstre: Bjørgulf Claussen, SigurdHøye, Iona Heath, Hans Magnus Solli og Eli Berg. og protokoller er svært forførende. Når de passer, er de vidunderlig brukbare. Men en.keltpasientenes partikularitet gjør at de sjelden passer. Der de ikke passer, kan de være skadelige og demoraliserende. Vi trenger å fortelle vår sannhet om denne realiteten i klinisk praksis. Vi har vært for trege til å droppe illusjonen, til og med vill.farelsen, om formell sikkerhet. Vi må inn.rømme denne praktiske realiteten for våre pasienter, politikere og media, til og med for oss selv. Den nåtidige renessansehumanisten Martha Nussbaum skriver om romanens forpliktelse. Den er å vise «den moralske betydningen av å følge et liv gjennom alle dets eventyrlige hendelser, i alle dets konkrete kontekster» (Poetic Justice: The Literary Imagination and Public Lift, 2001). Denne forpliktelsen er, eller bør være,grunnlaget for å fortelle sannheten både i medisinen og i menneskelige relasjoner. Alle legers grunnleggende ferdighet er å stille diagnoser. Men diagnosen stiller selv fram dype problemer, både vedrørende omfang og brukbarhet, og dessuten sann.ferdighet. Enhver erfaren kliniker er fullt klar over at to individer aldri erfarer den samme diagnostiserte sykdom på nøyaktigsamme måte. Men de internasjonale klas.sifikasjonene som avstiver diagnosene, ig.norerer denne underliggende sannheten. Diagnosene slik de tabuleres på denne må.ten er teoretiske abstraksjoner. Men vi er tilbøyelige til å gi dem en troverdighet ogrealitet som tenderer til å gi dem større tro.verdighet og realitet enn den pasienten som de er brukt til å sette merkelapp på. Medisinen har et påtrengende behov for en bredere tilnærming til diagnostisering,en tilnærming som viser mer om sykdom.mens sanne årsaker. Idet vitenskapen lang.somt oppklarer psykonevroimmunologi.ens kompleksitet og kraft, begynner vi å se klarere hvordan biologen, felles for alle mennesker, blir modulert av den biografi.en som er unik for hver enkelt. Men likevel vedblir den kliniske medisinens evidens å . I UTPOSTEN 1 • 2015 Mfl FOREDRAG IONA HEATH være rotfestet i naturvitenskapens genera.liseringer. Disse er avledet fra randomiser.te kontrollere forsøk der ethvert spor av individuelle forskjeller er bevisst eksklu.dert. Slik mine norske venner har lært meg, er biologi og biografi tett sammenve.vet. Dette er feltet der splittelsen mellom teori og praksis endelig burde oppløses. Det er fordi vi begynner å forstå mer og mer hvordan generaliserende biologisk kunnskap modifiseres i detalj av individu.ell livserfaring. Slik innsikt vil også kunne få samfunnsmessige konsekvenser. Den vil bemyndige at samfunnet nærer alle dets medlemmer på en mer fair måte enn i dag. Men dette vil selvsagt ikke være i de rikes og mektiges interesser. Det er fare for at medisinen vil fortsette å tilby tekniske løs.ninger på det som i realiteten er politiske utfordringer. Jeg oppsummerer: Medisinen er i en tilstand av uorden fordi vi har prioritert teori framfor praksis, sykdom framfor pasien.tens opplevelse og eifaring, tall framfor beskri.velse, og vi har tillatt grådigheten å spille på frykt på alle nivåer i helsetjenesten. Menneskelige relasjoner og sannhet i helsetjenesten Noe av det jeg mener er viktigst nå, er føl.gende: Å være en sårbar profesjonell Å være profesjonell avhenger i stor grad av å forbli sårbar, og ikke minst bevare åpen.heten for tvil og usikkerhet. Bare dersom vi er usikre, vil vi fortsette å reflektere over detaljer og kompleksiteten ved hver enkelt person. Slik vil vi kunne holde fast på det som filosofen, mystikeren og den politiske aktivisten Simone Weil beskriver som «makten til å skyte inn, mellom impuls og handling, det lille mellomrommet som er refleksjon. Der det ikke er rom for reflek. sjon, er det heller ikke rom verken for rett. ferdighet eller klokskap» (The Il/ead or The Poem of Force (19 3 9-40) ). Pioneren i helstjenesteforskning, Avedis Donabedian (han med triaden «struktur», «prosess» og«resultat» ), sa i et intervju like før han døde i 2000: «Bevisshet om systemer og deres utforming er viktig for helseprofesjonelle. Men de er ikke nok. De er kun mekanismer som gjør handling mulig. Det vesentlige for syste. mers vellykkethet er individers etiske di. mensjon. Til syvende og sist er kjærlighet hemmeligheten for å oppnå kvalitet» (Health Aff.January 2001, vol 20, no 1, 137-41). Til tross for at han hadde arbeidet et helt yrkesliv med systemer, var Donabedian helt klar på betydningen av menneskelige 11•• UTPOSTEN 1 • 20151 relasjoner. Og dødeligheten kan ikke vel.ges bort. Den er fullt og helt en del av den menneskelige eksistensen. Å være trofast mot klarhet i usikkerhet Det gjelder å kunne betrakte den enkeltes virkelighet med et upartisk og kjærlighets.fullt blikk. Forfatteren og filosofen Iris Murdoch skriver om dette: «Oppgaven å være oppmerksom pågår hele tiden. Også i tilsynelatende tomme og hver. dagslige øyeblikk 'ser' vi. Med små anstren. gelser kikker vi nysgjerrig, bruker fantasien. Slike anstrengelser har viktige resultater som tiltar med tiden» (The Sovereignty of Good, 1970). Jeg tror hver allmennlege vil kjenne igjen «slike små anstrengelser der vi kikker nys.gjerrig og bruker fantasien» -og hvor mye de hjelper. Poeten Zbigniev Herbert skri.ver: Mr Cogito's imagination has the motion of a pendulum It crosses with precision from suffering to suffering there is no place in it for the artificial fires of poetry he would like to remain faithful to uncertain clarity REPOKr FROM THE 13ESIEGElJ ci·ry ANlJ OTHER POEl'V1S, 1983 Dette diktet uttrykker en grunnleggende forpliktelse i profesjonell praksis til «an uncertain clarity», en klarhet i usikkerhet. Uttrykket sier noe om at vi har et ansvar for å vite det vi ikke vet, og å være klar over vår usikkerhet. Å nære og verdsette usikkerhet Den store gaven ved det vi gjør, er at vi hver dag, dersom vi tillater oss ikke bare å lytte men også å høre etter, bringes ansikt til an.sikt med det vi ikke vet. Det er grenser både for forstand og kraft i det teoretiske grunn.laget for det vi forsøker å gjøre. I diktet ovenfor krever Herbert at vi ikke skal lyve for oss selv om naturen til den virkelighe.ten som vi bor i og er vitner i. Det er en stor hjelp at ingen i dette rommet vet nøyaktig hva som vil skje oss i morgen. Vi vet mye om sannsynlighet, men sannsynlighet er langt fra sikkerhet. Folk får ikke alltid det resultatet som deres livsstil predikerer. Si.tuasjoner er mye mer komplekse. Vi er bare i begynnelsen på å forstå menneske.sinnets kraft til å påvirke kroppens funk.sjoner -både lykke og desperasjon påvir.ker prognose. Usikkerhet er nå blitt grunnlaget både for intellektuell frihet og politisk mot.stand. Jeg slutter med sosiolog og filosof Zygmont Baumans visdom: «Å være ansvarlig betyr ikke å følge reglene.