ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: Vondt i ryggen – fortsatt en utfordring for fastlegen

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse. og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Vondt i ryggen fortsatt en utfordring for fastlegen . ERIK L. WERNER• Fastlege, førsteamanuensis ved Universitetet i Oslo og seniorforsker ved Allmennmedisinsk Forskningsenhet i Bergen Ganske ofte møter jeg kolleger som spør «Er det noe nytt med de vonde ryggene?», og som regel svarer de selv, før jeg rekker det «Nei, det er vel ikke det. Ikke noe som virker .... » Begge deler er feil, og i det følgende skal jeg rede.gjøre litt for det. I en relativt nylig publisert studie sam.menlignet vi forekomst og behandling av ryggplager hos fastlegene i 201 r mot 2001 (1). Resultatene var for så vidt ikke så opp.løftende; forekomsten av pasienter som henvender seg til fastlegen for sin vonde rygg var nokså uendret på 3 prosent av alle konsultasjoner, og fastlegens håndtering av disse hadde ikke endret seg på ti år. Den eneste forskjellen vi fant i 2orr i forhold til 2001, var at like mange ble henvist til bil.dediagnostikk, men nå til MR mot tidligere til vanlig røntgenundersøkelse. Akutt vond rygg går over spontant Det er viktig at fastlegen skiller den akutte vonde ryggen fra den langvarige (kroniske) fordi dette har behandlingsmessige konse.kvenser. 90 prosent av de akutte vonde ryg.gene går over i løpet av noen dager eller uker, sjelden mer enn fire til seks uker (2). Fastlegens viktigste oppgave her er å for.midle nettopp dette til pasienten, og even.tuelt gi god smertelindring underveis. Det er ikke vist at noen kjent behandling (aku.punktur, medikamenter, kiropraktikk) for.korter forløpet for den akutt vonde ryggen (3, 4). «The good news» er altså at det går over, forutsatt at ikke pasienten inntar pas.siviserende holdninger og aktiviteter. Min erfaring er at frykten for alvorlig sykdom eller senere komplikasjoner er en sterkere drivkraft for pasientens krav om at «noe må gjøres», enn smerteintensite.ten i seg selv. Jeg tror mange leger tar for lett på dette, og glemmer å hente frem pasi.entens tanker og frykt i denne fasen. Det er bare når pasienten kan få uttrykt dette, at vi kan klare å formidle en betryggende for.ståelse av viktigheten av å opprettholde vanlig aktivitet mens vi venter på naturens tilhelende krefter. Hva når pasienten krever et MR-bilde? De fleste leger har fått med seg at MR-bilde ikke er indisert ved akutte, uspesifikke korsryggsmerter, men mange fortsetter like.vel å rekvirere dette. Fordi pasienten for.venter det, eller vil føle seg tryggere når bildet er tatt. Det er vist i flere studier at MR-bilder ikke påvirker behandlingen, men at det forlenger forløpet (5, 6). Ingen blir bra i ventetid, er min erfaring. Denne samtalen har jeg ofte: PASIENTEN: Jeg vil gjerne ha tatt et MR-bilde. Jeg tror jeg vil føle meg tryggere da, ved å være helt sikker på at det ikke er noe galt. JEG: Ja, men det kan vi ordne. Det tar riktig.nok litt tid, kanskje fire til fem uker, eller du kan betale noen tusenlapper og gjøre det privat. PASIENTEN: Ja, da får jeg heller betale det som det koster. JEG: OK, da kan jeg ordne det. Men hva ten.ker du at dette bildet skal bidra til? PASIENTEN: At du kan se at det ikke er noe galt i ryggen! JEG: Men alle slike bilder vil jo vise noe «galt» i ryggen! Vi vil helt sikkert kunne se at noen av skivene dine buker litt, kanskje har du et prolaps, og kanskje er det litt trangt i kanalene der nervene går ut. Sånn er det hos oss alle. Men det forklarer ikke ryggsmertene dine. PASIENTEN: Å? JEG: Nei, dette er normale forandringer i ryg.gen som finnes både hos folk som har vondt i ryggen og like hyppig hos de som ikke har det. La oss nå skru tiden noen uker frem i tiden, vi sier at vi har tatt bildet som viser det jeg nevnte, og ryggsmertene dine er sannsynligvis litt mindre intense. Hva tenker du nå at vi kan bruke dette bildet til? Omtrent på dette stadiet er det at det som regel går opp for pasienten at dette bil.det kanskje ikke er så viktig. At det kanskje er bortkastet tid og penger. Studier har dessuten vist at det oftere er legen enn pasi.enten som faktisk er drivkraften for å re.kvirere bildediagnostikk (7). Det gir vel en følelse av handlekraft og tiltak. Men det pasienten etterspør er trygghet og eventu.elt smertelindring. Når den vonde ryggen ikke går over I ro-rs prosent av tilfellene går ikke den vonde ryggen over som forventet. Person.lig tenker jeg at de ryggplagene som ikke har gitt seg etter fire til seks uker, ikke kommer til å gjøre det etter r 2 uker heller, som er den vanlige grensen for når vi kaller det kronisk, eller langvarig, ryggsmerte. (De norske retningslinjene opererer med uttrykket langvarig fremfor kronisk, for å unngå inntrykket av livslang lidelse (8).) Da må vi spørre oss hvilke mekanismer som hindrer tilhelingen. Ofte er slike lang.varige ryggplager forbundet med tilsvaren.de langvarig sykefravær, og her er nok forholdene som påvirker dette ganske sammensatte. Enhver sykmelding er påvir.ket av forhold ikke bare ved pasienten, li UTPOSTEN 2 • 20151 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER men også ved legen, arbeidsplassen og samfunnets ordninger. I en oversiktsartik.kel har vi sett på faktorer knyttet til hver av disse partene (9). Vi ser at ryggplagene i seg selv kanskje er de minst viktige, mens pasientens og legens holdninger, grad av selvstendighet i jobben, og samfunnets holdninger og trygdeytelser sannsynligvis har større betydning. Det kan være nyttig om legen forsøker å utforske disse forhol.dene sammen med pasienten, og se hvor skoen trykker. Behandlingen av den langvarige ryggli.delse tar utgangspunkt i pasientens frykt for alvorlig sykdom og frykt for å frempro.vosere smerter. De fleste ryggpasientene vil kunne bekrefte at de har gjort vesentli.ge endringer i dagliglivet: sluttet å trene, sluttet å gjøre fritidsaktiviteter, tilpasset gangmønsteret for å unngå smerter, og som regel vært sykmeldt. Mange har opp.søkt ulike behandlere og fått mange diver.gerende forklaringer og råd. Dette skaper frustrasjon og usikkerhet. Når vi ser på be.vegelsesmønsteret, så er det mange unatur.lige bevegelser som er innlært av frykt for å fremprovosere smerter. Det er rimelig å tenke at dette gjør noe med det muskulære samspillet som igjen kan virke vedlikehol.dende på ryggsmertene. Både norske og internasjonale retnings.linjer anbefaler tverrfaglig kognitivt basert behandling av pasienter med langvarige ryggplager (8). Det er ikke vist at noen spe.siell treningsteknikk har fortrinn fremfor andre (8), og det viktigste blir å normalise.re bevegelsesmønsteret. Vi bruker samme teknikk som i behandling av angst; ekspo.neringsstrategi. Pasienten må lære å utføre bevegelser slik han/hun pleide å gjøre før. Rent praktisk vil stavgang og uttøyinger være hensiktsmessig. Parallelt med dette må pasientens frykt, tanker og holdninger bli utfordret i en trygg atmosfære. Min erfaring er at fastlegen ikke kan Ida.re dette selv. Derfor er mitt innstendige råd til kollegene at den ryggpasienten som ikke er tilbake på jobb og frisk i ryggen et.ter fire til fem uker bør henvises til et tverr.faglig, gruppebasert ryggtilbud. Dessverre erfarer vi stadig at legene lar pasientene bli gående med uendret smerte, og fortsatt sykmeldt i månedsvis, før dette skjer. Medie-forandringer og antibiotika Jo, det skjer stadig «noe nytt» i ryggfors.kningen. De siste årene har det vært mye oppmerksomhet rundt såkalte Modic-for.andringer på ryggvirvlene. Dette er dege.nerative forandringer på endeplatene, som man finner sammenhengende med pasien.tens aktuelle ryggplager (10). Det er vist at Type r Modic-forandringer er sterkere as.sosiert med sykefravær enn Type 2-forand.ringer (11). Betydningen av Modic-forandringer er omdiskutert (11) og mange klinikere spør . seg om nytten av slik bildediagnostikk. Et Fastlegen har en svært viktig rolle for ryggpasienter. . ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I naturlig budskap til pasienten med Type r-forandringer vil jo være at smertene er kommet for å bli og at intet kan gjøres for å påvirke dette. Personlig bestrider jeg dette utsagnet, og jeg tenker at vi med dette kan sende mange ut i uhensiktsmessig uførhet. En gruppe danske forskere fant for noen år siden forekomst av de anaerobe mikro.bene Proprionibacterium Acnes og Coryne.bacterium propinquum hos pasienter med Type r-Modic forandringer, og mente å kunne vise at behandling med amoxicillin i kombinasjon med klavulansyre ga en ef.fekt på smerte og funksjon som var bedre enn placebo (12). Studien er til dels kraftig imøtegått på grunn av metodiske svakhe.ter (13). Det pågår nå større studier for ået.terprøve resultatene. Sammensatte plager De fleste pasienter med langvarige rygg.smerter har flere helseplager samtidig. I en norsk studie fra en ryggpoliklinikk viste det seg at bare syv av 457 henviste pasien.ter ikke hadde til dels betydelig komorbidi.tet (14). Spesielt vil mange (1 /i) ha en de.presjon, selv om det er usikkert i hvilken grad denne skyldes eller følger av ryggpla.gene (15). Allmennlegens oppgave er å se hele pasienten, og da må vi se pasientens samlede helseplager under ett. Kanskje blir det meningsløst å fokusere på en vond rygg, hvis plagene er sammensatte og an.dre både medisinske og ikke-medisinske forhold kanskje har større betydning. Vi har foreløpig ikke etablert gode behand.lingsstrategier for MUS (medisinsk ufor.klarte symptomer), men dette er viktige forskningstema for flere allmennmedisin.ske forskningsgrupper i Norge. Konklusjon Fastlegen har en svært viktig rolle for rygg.pasienten. Legen må være bevisst sin rolle og få frem pasientens frykt og bekymrin.ger, slik at rådet om å opprettholde daglige aktiviteter og å gi pasienten tillit til plage.nes selvtilhelende egenskaper blir trover.dige. Hvis plagene likevel varer ved, må le.gen ikke drøye lenge med å henvise til et tverrfaglig ryggtilbud i kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Parallelt med det.te må legen utforske pasientens totale si.tuasjon, og drøfte sammen med pasienten hvordan ulike faktorer kan tenkes å påvir.ke smerteopplevelsen og eventuelt ar.beidsuførheten. Så hva skulle jeg svare kollegaen som fastslo at det ikke hadde skjedd noe nytt med ryggforskningen, hvis jeg hadde vært kjapp nok i replikken? I min egen praksis finner jeg det nyttig å vite hvilken ryggpasi.ent jeg snakker med; er det et akutt tilfelle, eller et som har vart lenge? Denne innde.lingen avgjør hvordan jeg forholder meg til pasienten. Foreløpig legger jeg liten vekt på MR-beskrivelser av Modic-forand.ringer, og det norske ryggmiljøet er sam.stemte i en avventende holdning til even.tuell antibiotikabehandling inntil vi har mer kunnskap. Og jeg synes kunnskapen om MR-bildenes begrensede nytte er viktig for å kunne møte pasienten med noe mer enn en kjapp henvisning til bildediagnos.tikk. I sum gjelder det vel her som i all an.nen medisin på legekontoret; å ha en be.visst strategi for ulike problemstillinger. REFERANSER 1. Werner EL, Ihlebæk C. Hva gjør primærlegen med ryggpasienten? Tidsskr Nor Legefor 2012; 132: 2388-90. 2. van Tulder M, Becker A, Bekkering et al. Euro.pean guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine j 2006; 15 (Suppl 2): Sl69-Sl91. 3. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft Wjj et al. Spinal manipulative therapy for chro.nic low-back pain. Cochrane Summaries 2011; Issue 2. Art. No.: CD008112. DO!: 10.1002/1465 1858.CD008112.pub2. 4. Madsen MV, Gøtzche PC, Hriibjartsson A. Acu.puncture treatment for pain: systematic review of randomized clinical trials with acupuncture, pla.cebo acupuncture, and no acupuncture groups. BM) 2990; 338:a3115. 5. Webster BS, Cifuentes M. Relationship of early magnetic resonance imaging for work-related acute low back pain with disability and medical utilization outcomes. )OEM 2010; 52 (9): 900-907. 6. Gilbert Fj, Grant AM, Gillan MG et al. Low back pain: Influence of early MR imaging or CT on treatment and outcome -multicenter randomi.zed trial. Radiology 2004; 231: 343-3 51. 7. Ring A, Dowrick C, Humphris G et al. Do pati.ents with unexplained physical symptoms pres.surize general practitioners for somatic treat.ment? A qualitative study. BM) 2004; 328 (7447): 1057-1060. 8. Lærum E, Brox )I, Werner EL. Vond rygg -fort.satt en klinisk utfordring. Tidsslu Nor Legefor 201Ql3Q2248-51. 9. Werner EL, Cote P, Fullen BM et al. Physicians' determinants for sick-listing LEP patients. A sys.tematic review. Clin j Pain 2012; 28(4): 364-71. 10. Jensen OK, Nielsen CV, Sørensen JS et al. Type 1 Modic changes was a significant risk factor for 1-year outcome in sick-listed low back pain pati.ents: a nested cohort study using magnetic reso.nance imaging of the lumbar spine. The Spine journal 2014; 14: 2568-2581. 11. Steffens D, Hancock Mj, Maher CG et al. Does magnetic resonance imaging predict fu ture low back pain? A systematic review. Eur j Pain 2014; 18 (6): 755-65. 12. Albert HB, Sørensen )S, Christensen BS et al. Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral boen edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized cli.nical controlled trial of efficacy. Eur Spine j 2013; 22: 697-707. 13. McCartney M. Antibiotics for back pain: hope or hype? BM) 2013; 346:f3122. 14. Hagen EM, Svensen E, Eriksen HR et al. Comor.bid subjective health complaints in low back pain. Spine 2006; 31 (13): 1491-95. 15. Reme S, Eriksen HR. Is one question enough to screen for depression? Scand j Pub Health 2010; 38: 618-24. . E.L.WERNER@MEDISIN.UIO.NO N:I UTPOSTEN 2 • 20151