Diabetiske komplikasjoner – onde sirkler eller mangelfull kontroll?

Diabetiske kamplika -onde sirkler etter mangelfull . AR I LD AA M B 0 • Seniorrådgiver, NAKM/ (Nas1onolt kompetansesenter for minoritetshelse Forekomsten av diabetes li blant innvandrere er stor og økende, og behandlingen i mange tilfeller krevende. Mange oppnår ikke ade.kvat kontroll av blodsukkeret, og risikoen for komplikasjoner er stor. Denne artikkelen vil belyse enkelte problemstillinger som kan gjøre seg gjeldende blant innvandrere fra Sør-Asia. De siste 25 år har forekomsten av diabetes II økt kraftig i store deler av verden. Mest urovekkende er økningen i lav-og middel.inntektsland, særlig på landsbygda (1), men det er stor variasjon i og mellom ulike land og folkeslag (2-5). Flere studier har vist at etniske minoriteter rammes sterkt (2) og at risikoen for å utvikle sykdommen øker ved flytting fra land til by ( 6) eller fra lavinntektsland til høyinntektsland (7). HOVEDBUDSKAP • Både forekomsten av diabetes li og tendensen til å utvikle komplikasjoner varierer sterkt mellom ulike innvandrer.grupper, og risikoen er spesielt stor hos sørasiater. • Ulike forhold i pasientens omgivelser betyr trolig mer for sykdomsutviklin.gen enn genetiske faktorer. Spesielt bør en være oppmerksom på kost.endringer, fysisk aktivitet og forhold ved migrasjonen som medfører økt stressnivå. • Legene kan bidra til å utsette både sykdomsdebut og utvikling av komplikasjoner ved å tilrettelegge for at pasienten oppnår optimal glykemisk kontroll. • Mange pasienter har god innsikt i hvilke faktorer som påvirker deres sykdom og også kunnskap om tradi.sjonell behandling og sunn kost Slik kunnskap bør lokkes frem og anerkjen.nes, eventuelt utfordres eller suppleres. • For å sikre adekvat hjelp til den stadig voksende gruppen diabetikere, vil det i stigende grad bli nødvendig å sette i gang kultursensitive tiltak på gruppe.nivå. Slike tiltak bør være både opplysende og støttende. li:• UTPOSTEN 2 • 20151 I Norge er sykdommen utbredt blant inn.vandrere fra bl.a. Tyrkia, Pakistan, Sri Lan.ka, og Vietnam og særlig er forekomsten høy blant kvinner (8, 9). 14 ganger så man.ge kvinner av pakistansk opprinnelse rap.porterer om diabetes sammenliknet med innfødt norske (9). En rekke faktorer bidrar til den høye forekomsten av diabetes II blant innvan.drere fra Sør-Asia. Bl.a. er det i denne folke.gruppen påvist svakere insulinfølsomhet, tendens til !?,-celle dysfunksjon, forholds.vis mye abdominalt fettvev med høye ni.våer av leptin og cytokiner (CRP), men la.vere nivå av det beskyttende hormonet adiponectin (10, 11). I tillegg kommer for.hold knyttet til urbanisering og migrasjon som både kan medføre et betydelig (akkul.turasjons)stress og forsterke uheldige sider ved kostholdet (12-14). Ikke bare finnes stor variasjon i fore.komst av sykdommen. Ulike komplikasjo.ner er også ulikt fordelt i ulike folkegrup.per. I denne artikkelen vil jeg rette opp.merksomheten mot sørasiater. Det er flere grunner til det. For det første synes sykdom.men å være mer aggressiv i denne gruppen. De utvikler aterosklerose tidligere, risikoen for hjerte-og karsykdom er økt, og første hjerteinfarkt opptrer i gjennomsnitt fem år tidligere enn hos kaukasiere (15, 16). For denne gruppen ser det dessuten ut til at vedvarende hyperglykemi har spesielt stor negativ innvirkning på hjertets autonome funksjon (17, 18). Sammenlignet med kau.kasiere har sørasiater dessuten økt tendens til hjerneslag. Når det gjelder mikrovasku.lære komplikasjoner, er risikoen for nyre.sykdom og retinopati økt, mens (perifere) nevropatier er forholdsvis sjeldne (6). Sann.synligheten for at det utvikles aterosklero.se i beina -og således risikoen for amputa.sjoner -er også noe lavere (15). Enkelte av disse forholdene aktualiseres og illustreres i den følgende kasuistikken. Bibis historie Bibi er en pakistansk-norsk kvinne i femti.årene. Hun kontaktet meg fordi hun øn.sket å formidle noen erfaringer fra sitt liv med diabetes. Bibi snakker flytende norsk, og samtykket i at det ble gjort opptak av samtalen. Deler av hennes fortelling gjen.gis i det følgende, men først litt bakgrunns.informasjon. Hun ble født og vokste opp på landsbygda et godt stykke utenfor Lahore. Etter å ha giftet seg med en norskpakis.tansk mann, kom hun til Norge på 70-tal.let, og i løpet av de neste ti år fødte hun fire barn. Mens hun var høygravid med den siste, fikk hun påvist svangerskapsdiabe.tes, og kort tid etter fødselen kom sykdom.men tilbake. Den ble først holdt i sjakk med diett, men etter hvert økte probleme.ne på, og hun måtte begynne med medisi.ner: Glucophage (metformin) tabletter, et.ter hvert i kombinasjon med insulin. De siste årene har hun brukt Insulatard kom.binert med NovoRapid. Hennes fastlege lærte henne å måle blodsukkeret selv, og hun regulerer selv insulindosen når det trengs. Dette er ikke spesielt. Behandlin.gen er «etter boken», men, som hun selv forteller, det er ikke alltid så lett: Blodsukkeret går opp og ned. Det er høyt og lavt. Før hadde jeg en jobb. Jeg jobbet med mennesker, noe jeg likte veldig godt, og jeg gledet meg hver dag til å gå på jobben. Dess.uten var jeg mye ute. Jeg likte å være ute -gå lange turer. Men nå har jeg fått forkallrnin.ger i knærne og klarer ikke det lenger. Det er ikke det -jeg går ut to eller tre ganger hver dag, gjerne sammen med mannen min, men jeg blir fort sliten. Bare fem minutter på kjøkkenet gjør meg sliten. Jeg blir så svak. Det er vanskelig å reise seg også. Beina lda.rer ikke ... og noen ganger får jeg vann i knærne ... (pause) Jeg har fått uførepensjon, men jeg klarer heller ikke sitte hjemme. • sJoner kontroll? Vi står her overfor flere problemstillinger som det er verdt å legge merke til. For det første får vi inntrykk av et svingende blodsukkernivå. For det andre plages Bibi av uttalt trettbarhet, og for det tredje har hun fått artroseforandringer i knærne som gjør fysisk aktivitet vanskelig. Før hun for.teller videre, skal vi se litt nærmere disse forholdene. Diabetes og kardiale komplikasjoner Enkelte nyere undersøkelser viser at et sterkt svingende blodsukker, som hos type 2-diabetikere kan finne sted selv ved nor.malt HbAlc, gjerne medfører økt oksida.tivt stress og lavgradig inflammasjon -begge sentrale faktorer i utviklingen av diabetiske komplikasjoner (19). Svingende blodsukker kan i seg selv medføre tretthet og redusert aktivitet (20), men i Bibis til.felle er det nærliggende å se trettheten hun forteller om i sammenheng med den økte tendensen til forstyrrelser i hjertets auto.nome funksjon som en ofte ser hos sørasia.ter (16, 17). Slik funksjonssvikt kan oppstå uavhengig av koronar aterosklerose, og antas å ha sammenheng med den sterke bindingen mellom HbAlc og oksygen. En forhøyet verdi av HbAlc (> 7 prosent) vil således medføre redusert oksygentransport til hjertemuskulaturen. Resultatet blir at ventrikkelens kontraktile respons hemmes, arbeidskapasiteten reduseres og risikoen for koronarsykdom øker (17,21). Likevel kan det se ut som om Bibi er mer opptatt av plagene fra knærne. Diabetes og artrose Artrose er en vanlig sykdom. Forekomsten øker med alderen, og kvinner, særlig etter overgangsalder, rammes hyppigere enn menn. Tidligere ble tilstanden gjerne opp.fattet som et resultat av fysisk belastning (for eksempel overvekt eller tungt, ensidig arbeid), tidligere skader eller høy alder. Men i det siste har metabolske forhold kommet i søkelyset (22-27), og man vet i I følge regjeringens Nasjonal strategi om innvandreres helse 2013-2017 skal helsepersonell på alle nivåer ha kunnskap om sykdomsforekomsten i ulike innvandrergrupper og om kulturelle utfordringer knyttet til å sikre innvandrere et likeverdig helse-og omsorgstilbud. NAKMI, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse, har siden opprettelsen i 2003 vært en landsdekkende kompe.tanseenhet og et samlingspunkt for kunnskap om minoritetshelse, og tillegges i strategien et betydelig ansvar for et slikt kunnskapsløft I denne forbindelse er det bl.a. inngått et samarbeid mellom Utposten og NAKMI om en serie praksisnære artikler for å belyse problemstillinger som allmenn.praktikere kan møte. ., DIABETISKE KOMPLIKASJONER :_7 \t}):J dag at fettvev ikke bare er et passivt energi.lager, men fungerer som et endokrint or.gan og produserer bl.a. ulike adipokiner, som for eksempel leptin. Dette hormonet har vist seg å spille en viktig rolle i utvik.lingen av både diabetes og artrose (11, 18). For eksempel er det påvist direkte sam.menheng mellom BMI, grad av bruskdege.nerasjon og konsentrasjon av leptin i ledd.vesken (24). Det er dessuten velkjent at artrose forekommer spesielt hyppig blant diabetikere og at begge bedres ved vektre.duksjon (28-30). Nå virket ikke Bibi spesi.elt overvektig, men asiater har, som nevnt, forholdsvis mye abdominalt, leptinprodu.serende fettvev. I denne gruppen vil derfor selv lett vektøkning øke risikoen for både diabetes og gonartrose betraktelig (32)1 . Nylig er det også kommet kliniske studier som viser at mangelfull diabetesregulering medfører økte smerter og nedsatt ledd.funksjon hos pasienter med gonartrose (31). Sammenhengen mellom Bibis knepla.ger og diabetes er ut fra dette neppe tilfel.dig. Viktigere er det imidlertid at den redu.serte fysiske aktiviteten -som følge av økt trettbarhet og knesmerter -gjør det van.skelig for Bibi å oppnå tilfredsstillende blodsukkerkontroll, og at dette i sin tur forverrer hennes plager. Det blir en «ond sirkel». Og det er ikke hennes eneste pro.blem. Hun forteller videre: Og så blir jeg sint og sur -kanskje på grunn av sukkersyken. Da vil jeg ikke snakke med andre. Jeg vet ikke hvorfor, men jeg blir helt stille. Det er nesten som å gråte. Og når jeg våkner om morgenen er blodsukkeret gjer.ne på 16-17. Da må jeg regulere insulindo.sen, to-tre enheter, og så sjekker jeg blodsuk.keret igjen etter en stund. Men jeg må være forsiktig med maten. Chapati er farlig! Der.som jeg spiser mer enn en halv chapati, går blodsukkeret rett til værs. Jeg må også være forsiktig med ris. Derfor spiser jeg mye «norsk mat» -fisk og grønnsaker, av og til litt frukt, noen ganger en kake, men da må jeg ta ekstra insulin. Diett Flere studier viser at migrasjon kan med.føre betydelige endringer i kostholdet. En rekke faktorer, som for eksempel hvilket land en kommer fra og om en kommer fra byen eller landsbygda, gjør seg gjeldende. Likeså andre sosiale, økonomiske og kultu.relle forhold. Men det gjør også livssitua.sjonen i landet en kommer til. Ved inn. 1 I denne gruppen predikerer livvidde diabetes Il bedre enn BMI. Risikoen øker betydelig når livvidden oversti.ger 72-75 cm, mens tilsvarende verdi for kaukasiske kvinner er 85-88 cm ( 33, 34) I.•• UTPOSTEN 2 • 20151 Migrasjon kan medføre betydelige endringer iforhold til det vante kostholdet. ILLusrnAsJoNsFom c.LouRsox vandring fra lavinntektsland til høyinn.tektsland er det en tendens til at kaloriinn.taket stiger, ettersom det brukes mer fett, sukker og salt i maten, mens inntaket av fiber synker (12, 14). Bak slike endringer skimtes travle dager, høyt stressnivå, få so.siale relasjoner, barn med egne preferanser og krav, usikkerhet når det gjelder råvare.nes kvalitet samt begrenset tilgang til tra.disjonelle matvarer (13). Bibis historie er imidlertid lite typisk i så måte. Hun har lagt om kosten i tråd med vanlige kostråd og spiser mye «norsk mat». Det skal vi komme tilbake til. Diabetes og depresjon Men, får vi ikke her også inntrykk av en viss dystymi -en slags innesluttet depre.sjon? Det har lenge vært antatt at det må være sammenheng mellom diabetes og de.presjon. Sammenhengen synes å være ster.kere i lav-og middelinntektsland (3 5), men igjen er det uklart hva som er årsak og virk.ning. Det er ikke urimelig å tenke at det å få påvist en alvorlig kronisk sykdom kan gjøre at en blir lei seg. Det er heller ikke rart om de daglige anstrengelsene for å holde sykdommen i sjakk kan gjøre en motløs og tafatt. Men kan det også være slik at langvarige depresjoner utløser eller forverrer sukkersyke? En meta-analyse av ni longitudinelle studier (fra før 2005) kon.kluderer med at deprimerte mennesker faktisk har høyere risiko for å utvikle dia.betes II (36, 37), og dette bekreftes av en ny.ere amerikansk studie (38). En registerstu.die på asylsøkere til Nederland i perioden 2000-2008 viser imidlertid ikke en slik sammenheng. Men her fant man sammen.heng mellom diabetes og PTSD, og denne var faktisk sterkere for dem som ikke sam.tidig led av depresjon (39). Det kan stemme med en amerikansk undersøkelse som vis.te at både mistillit overfor andres velvilje og kronisk stress var sterkere assosiert med lavgradig inflammasjon (som disponerer for diabetes) enn depresjon (CES-D score) (40). Litteraturen er altså ikke entydig på dette punktet. Flere studier viser imidler.tid at mortaliteten øker betydelig hos dia.betikere som er deprimerte ( 41, 42). Stress og bekymringer knyttet til hjemlandet Men så er det at jeg tenker så mye. Dersom det er et problem i familien, tenker jeg hele tiden -tenker, tenker, tenker. Det er ikke det at jeg har så mye problemer. Mine barn og deres familie her har det bra. En sønn og svi.gerdatter bor hjemme hos oss. De har en jente på syv måneder, og jeg liker å være sammen med dem. Men mine foreldre og svigerforeldre bor i Pakistan. Det er ikke all.tid så lett ... selv om de bor bra og har det de trenger. Det hender at de krangler ... og når jeg tenker og hodet er fullt av bekymringer, så går blodsukkeret opp! Jeg tenker på gamle dager. Det er ikke vonde minner, men nå kommer minnene helt automatisk, hver dag! Jeg har en mann som er flink, snill, og han hjelper meg, men også han blir trett av dette og sier: «Hvorfor snakker du ikke? Nå må du være litt glad!» Og min sønn sier: «Nå må du glemme, mamma, vær så snill!» Men jeg glemmer ikke gamle dager. Det jeg glem.mer er det vi snakket om i går -eller i dag. Diabetes og kognitive forstyrrelser Vår hjerne er et energikrevende organ. Det er anslått at så mye som 25 prosent av glu.koseforbruket skjer i hjernen, og insulin spiller her en viktig rolle både for nærings.inntak og i vårt belønningssystem. Dess. ,. [c-'l,•11tt}-,;< DIABETISKE KOMPLIKASJONER uten har det betydning for læring, hukom.melse og selektiv oppmerksomhet (43).Forstyrrelser i energimetabolismen i hjer.nen, oksidativt stress, lavgradig inflamma.sjon og nedsatt insulinfølsomhet ser ut til å spille en viktig rolle i utviklingen av de.mens (44), og en studie viser at en mild form for kognitiv svikt (dvs. at lege, pasien.ten selv eller en sykepleier uttrykte be.kymring for pasientens kognitive funk.sjon) forekommer hyppigere dersom dia.betes II oppstår før 65 års alder, dersom sykdommen harvart mer enn ro år, og spe.sielt ved insulinbehandling og tilstedevæ.relse av andre komplikasjoner (45). Andre studier har vist at risikoen for demensut.vikling øker dersom pasienten samtidig er deprimert (46,47). Den økte risikoen til.skrives gjerne et kronisk forhøyet HbAlc,og det er da ikke usannsynlig at bedret gly.kemisk kontroll vil bedre tilstanden (48). Vi kan selvfølgelig ikke diagnostisere de.presjon og/eller kognitiv svikt bare ut fra Bibis fortelling, men i lys av den økte risi.koen, gir den en mistanke som nok burde vært utredet nærmere. Vi skal også merke oss at for Bibi er det ikke så mye situasjo.nen i Norge som bekymrer henne, men det som skjer blant hennes nærmeste i hjem.landet. Det er hun ikke alene om. En annen uttrykte det slik: «Dersom jeg har det bra her, tenker jeg på dem der hjemme som li.der, og da får jeg også vondt. Når jeg har det vanskelig her, tenker jeg på hvor bra jeghadde det der, og smerten blir større». Slike utsagn står i en viss kontrast til epidemio.logiske undersøkelser som viser at tillmyt.ning til opprinnelseslandet er av liten be.tydning for utvikling av sykdom (49). Men,folk er ulike. Bibis bekymringer stopper heller ikke der: Noen ganger glemmer jeg å ta insulin. Og når jeg er på besøk hos noen eller på en fest, er det vanskelig. Jeg klarer ikke åta sprøyte når noen ser på. Jeg må gå inn i et annet rom ... Noen ganger blir blodsukkeret alt for lavt, også. En dag da jeg gikk i butikken sammen med mannen min, begynte jeg å se dårlig og jeg ble helt slapp i hele kroppen. Etter hvert klarte jeg ikke å snakke. Tungen lystret ikke. Jeg kunne ikke der og da få målt blodsukke.ret, men mannen min tok meg inn på kafe.teriaen og gav meg litt juice å drikke, men så husker jeg ikke mer før jeg våknet i ambu.lansen. Da fortalte de at jeg hadde hatt et al.vorlig tilfelle av føling, og at de hadde gitt meg en sprøyte i armen ... Jeg fikk god hjelp, men jeg blir litt redd ... Bibi stopper opp et øyeblikk. Så kommer det: Jeg vil så gjerne reise til Pakistan! Kanskje tar vi en tur til vinteren. Jeg vil så gjerne se mine foreldre igjen! Men det er vanskelig. Det er så stor for.skjell her og der. Og hva skal jeg gjøre med insulinen? Den skal helst oppbevares litt kjølig, men der er det så varmt! Ofte langt over 30 grader -og jeg må reise i mange ti.mer med bil fra flyplassen. Kanskje hjelper det å ha den i en kjølebag? Dette er en stor bekymring for meg. Hele tiden tenker jeg på: Hvordan kan jeg passe på insulinen?! Noen ganger når jeg er hos legen, forteller han at kolesterolet mitt er for høyt, men at alt er bra og jeg trenger ikke komme tilbake på tre måneder. Han overlater hele kontrollen til meg ... og så tenker jeg på det! Bibi beskriver her det som i litteraturen gjerne går under betegnelsen «glukose-oginsulin-ekskursjoner» -et sterkt svingen.de blodsukker som til tider gir alarmeren.de hypoglykemi. I den nye ADVANCE-stu.dien har en sett en sammenheng mellom hypoglykemi og makrovaskulære kompli.kasjoner, og det postuleres at forekomsten av hypoglykemiske episoder faktisk kan peke ut hvilke pasienter som er mest utsatt for dette. Selv om Bibis blodsukker må an.tas å ligge ganske høyt, er det derfor ikke sikkert at en strengere regulering ville be.dret hennes situasjon. Men det er tydeligat den situasjonen hun befinner seg i med.fører både angst for sykdommen og be.kymring for hvordan hun skal kunne greie behandlingen, spesielt dersom hun skulle ta sjansen på en tur til hjemlandet. Spørs.målet er da om en overflatisk kontroll hos fastlegen hver tredje måned er tilstrekke.lig. Bibi har selv merket at bekymringer fører til økning av blodsukkeret, og ut fra det hun forteller kan det virke som om hun hadde ønsket mer tid hos legen for å snakke igjennom sin situasjon. Kanskje fastlegen også burde innta en mer aktiv rolle, for eksempel når det gjelder å for.klare sykdomssammenhenger og behand.lingsmuligheter. En serie av onde sirkler Bibi, som har levd med type 2-diabetes i over 30 år og som nå erfarer at visse kompli.kasjoner i stigende grad gjør seg gjeldende,forteller sin historie så vennlig og stillfer.dig at en virkelig må forsøke å gå med hen.ne inn i de ulike situasjonene for å forstå hva dette kan dreie seg om. Hennes hensyn til andres behov er påfallende. Hun forstår mannen, som vil at hun skal være glad, ogsønnen, som vil at hun skal glemme det som har vært. Og hun vil gjerne komme dem i møte, men klarer det ikke. Hun øn.sker å hjelpe sin familie i hjemlandet, men er bekymret for å reise og føler seg maktes.løs. Interessen i, for sin egen del å utvikle nye og bedre behandlingsstrategier, kom.mer helt i bakgrunnen. Hvorvidt dette er et resultat av en «diabetisk personlighet» (50,51), om det er betinget av et høyt blodsuk.k:ernivå (52), eller om det skyldes sosial el.ler kulturell påvirkning, kan vi vanskelig si noe om. Men en studie har vist at et høyt blodsukkernivå faktisk er assosiert med mindre angst og depresjon, mindre fiendt.lighet, selvopptatthet og sårbarhet, og stør.re velvilje overfor andre. Dersom dette er riktig, kan det se ut som om Bibis høyeblodsukkernivå faktisk har en funksjon. Det kan være at det gjør henne mindre be.kymret, trist, sint og frustrert enn hun el.lers ville ha vært -at hun føler seg mer vennlig stemt overfor sine omgivelser ogbedre i stand til å håndtere stress. Med an.dre ord: Kan det være at det høye blodsuk.k:eret faktisk beskytter Bibi mot negative emosjoner og fremmer hennes opplevelse av mestring? Vi ser at i Bibis tilfelle veves biologiske,psykologiske, familiære, sosiale og kultu.relle forhold sammen til et nett som det er svært vanskelig å komme fri fra, et nett som med tiden er festnet til på grunn av selvfor.sterkende, «onde» sirkler. For det første medfører dårlig blodsukkerregulering økt trettbarhet og leddproblemer, hvilket igjen fører til inaktivitet og redusert insulinføl.somhet som ytterligere forverrer tilstanden. For det andre kan det se ut til at Bibi er i ferd med å utvikle kognitiv svikt på grunn av vedvarende høyt blodsukkernivå. Paradok.salt nok kan tilførsel av eksogent insulin her kunne forverre denne svikten, ettersom kronisk perifer hyperinsulinemi gir nedsatt insulinopptak i hjernen, hukommelsesvan.sker og kognitiv svikt (45, 53). For det tredje virker familieproblemer i hjemlandetstres.sende på henne. Hun har observert at blodsukkeret går til værs ved «bad news» ogønsker å reise hjem for med sine egne øyne å se hvordan tilstanden er. Men tanken på . reisen bekymrer henne i en slik grad at hun I UTPOSTEN z • 2015 111 ., DIABETISKE KOMPLIKASJONER :_7 \t}):J blir både motløs og deprimert. Når alt dette snøres sammen, er det ikke underlig om sykdommen progredierer. Ulike behandlingsstrategier Behov for tett oppfølgning Det er vist at både kognitiv funksjon og hjertets autonome funksjon bedres ved adekvat glykemisk kontroll (17, 21). I Bibis tilfelle har det vært vanskelig, og skrekken etter alvorlige hypoglykemiske anfall sit.ter i. Hun måler selv sitt blodsukker, og det er viktig. Men like viktig er det å få et bilde av hvordan nivået av HbAlc utvikler seg (57, 58). Det vet hun ikke noe om, og det er uklart om HbAlc i det hele tatt er blitt målt. I slike tilfeller vil det -i alle fall i pe.rioder -neppe være tilstrekkelig med lege.kontroll hver tredje måned. Det handler ikke utelukkende om medikamentell be.handling. For når legen, uten å måtte skyn.de seg, i komfortable omgivelser konsen.trerer seg om pasienten, lytter til ham, undersøker ham nøye, forklarer hva som skjer og antyder veien videre, ligger det til rette for så vel god medisinsk behandling som betydelig placeboeffekt (54). Placebo er nemlig ikke bare noe vi må leve med og kontrollere for i kliniske studier, men noe vi kan optimalisere i pasientbehandlingen. Her er lege-pasientforholdet av største be.tydning. Det gjelder i høy grad også ved osteoartrose (55), hvor placebo effektivt reduserer smerter og stivhet og således be.drer funksjonsnivået -selv om effekten på røntgenfunnene uteblir (56). Vektreduksjon og fysisk aktivitet Mye tyder på at livsstilsendring i form av vektreduksjon (minst 7 prosent) og økt fy.sisk aktivitet av moderat intensitet, for ek.sempel hurtig gange i minst 150 min hver uke, kan bremse utviklingen av diabetes II like effektivt som metforminbehandling (82). Men selv friske innvandrere fra Sør.Asia synes å være lite fysisk aktive (83, 84), og selv de som ønsker livsstilsendring har vansker med å implementere råd om fysisk aktivitet i hverdagen. Mange anser det så.gar som en ekstra byrde (85). En norsk stu.die viser at kvinner med pakistansk opp.rinnelse har spesielt lavt fysisk funksjons.nivå. Over 9s prosent rapporterte om smer.ter i muskelskjelettsystemet, spesielt i skuldre, armer og i leggene ved gange. Over 70 prosent om tretthet. De som rapporterte om smerter var også mer deprimerte og hadde hyppigere søvnproblemer (86). For inaktive pakistanske menn fører økt fysisk aktivitet både til lavere insulinnivå i blodet og redusert livvidde (87, 88). Om det fil UTPOSTEN 2 • 20151 Måltidet uttrykker for mange felles verdier og etablerer kulturell identitet og styrker fellesskapet. samme gjelder for kvinner, er mer usik.kert. For dem kan det være nødvendig å legge til rette for felles turer, sørge for bar.nevakt, etc. (89). Ved depresjoner synes in.tens livsstilsintervensjon i form av vekttap å ha bedre virkning enn bare råd og infor.masjon (90). I begge tilfeller er støtte fra familien av stor betydning (84). Kost og matkultur Sørasiatisk kosthold beskrives som lavt inn.tak av umettede fettsyrer og fiber og høyt inntak av mettet fett, karbohydrater og transfett (1), et kosthold som er forbundet med nedsatt insulinfølsomhet og dyslipide.mi. Man kunne her ønske at også positive sider ved det tradisjonelle sørasiatiske kost.holdet i langt større grad ble fremhevet. På landsbygden, hvor forekomsten av hjerte.og karsykdom har vært lav, har det tradisjo.nelt vært et høyt inntak av fullkorn (i form av hvete, ris og hirse), belgfrukter (bønner og linser som er rike på linol-og a-linolen.syre), sennepsolje (som er spesielt rik på omega-3-fettsyrer), samt chili, løk og hvit.løk (antioksidanter) -en diett som kombi.nert med frisk frukt og grønnsaker beskyt.ter mot hjertekarsykdom (59). I denne sammenhengen må også nevnes planter med regulerende virkning på blodsukkeret, som gurkemeie (curcuma longa (60, 61) og bittergresskar (momordica charantia) (62). Alt dette er i dag mulig å skaffe i Norge, og kan være et verdifullt tilskudd til behand.lingen. Vi vet ikke om Bibi har kunnskap om dette. Hun snakker i alle fall ikke om det, men fremhever «norsk mat». Det må vel da være fisken hun sikter til, siden det ikke er så vanlig å spise fisk der hun kom.mer fra. Men, det finnes utvilsomt sunne mattradisjoner også der hun kommer fra, og hjemme ville trolig tilfredsheten rundt mat.bordet bli større dersom hennes diett lettere lot seg forene med et tradisjonelt kosthold. For kostholdet er ikke et individuelt an.liggende -slett ikke i en sørasiatisk fami.lie. For mange representerer den tradisjo.nelle kosten en betydelig kulturell verdi, og måltidet blir da et middel for å uttrykke spiritualitet og felles verdier og, ikke minst, for å etablere kulturell identitet og styrke fellesskapet. Det er således av stor betydning at leger og andre helsearbeidere forstår hvordan kostholdet påvirker og på.virkes av den sosiale og kulturelle kontek.sten, og tar det i betraktning ved utforming av tiltak. Spesielt viktig er det å forstå be.tydningen av slike kontekstuelle faktorer når den medisinske kunnskapen avviker fra pasientens oppfatning (63). ,. [c-'l,•11tt}-,;< DIABETISKE KOMPLIKASJONER Medikamentell behandling Medikamentell behandling av diabetes II er et omfattende tema, og det henvises her til nasjonale retningslinjer. T eg skal bare antyde noen problemstillinger som er spe.sielt relevante for innvandrere fra Sør-Asia. God glykemisk kontroll er utvilsomt vik.tig også for disse, men en ny norsk under.søkelse viser at minoritetspasienter med diabetes i gjennomsnitt har høyere HbAlc enn innfødte norske (7,3-7,5 prosent ver.sus 6,9 prosent), andelen med dårlig glyke.misk kontroll (dvs. HbAlc > 9 prosent) er større (19,6 prosent, versus 5,6 prosent) og bare 56,r prosent (versus 72,6 prosent av de innfødt norske) nådde behandlingsmålet, HbAlc < 7,5 prosent (64). Her er tydeligvis et stort forbedringspotensial. Hos sørasia.ter er risikoen for både hjerneslag og hjer.teinfarkt betydelig større enn i andre et.niske grupper. I denne sammenhengen er blodtrykkskontroll viktig, og det er vist betydelig reduksjon i både makro-og mi.krovaskulære komplikasjoner ved blod.trykksreduksjon til 140 mm Hg (65). Aspi.rin (acetylsalicylsyre) som profylakse er omdiskutert ( 66, 6 7). Mens enkelte studier har vist at aspirin kan redusere forekom.sten av hjerneslag hos kvinner med diabe.tes og hjerteinfarkt hos menn med diabe.tes (65), har det vært reist tvil om hvorvidt fordelene ved slik behandling oppveier ri.sikoen. Tendensen går i dag mot en restrik.tiv bruk av aspirin til diabetespasienter uten kardiovaskulære komplikasjoner(67). I Bibis tilfelle, hvor gonartrose også er et problem, kunne vel en forsiktig bruk av antiflogistika likevel vært overveid. Statiner ikke bare senker lipidnivået, men har gunstig effekt på blodplateaggrega.sjon, trombosedannelse, endotelfunksjon, lavgradig betennelse og plakstabilitet. Stati.ner reduserer således risikoen for kardiovas.kulær sykdom betydelig (68-70). Når en vet at sørasiater har tendens til dysfunksjonelt HDL-kolesterol (71) og mindre og tettere LDL-partikler (72, 73), kan det synes riktig å starte statinbehandling både tidlig og i for.holdsvis høye doser. En dansk undersøkelse viser imidlertid at pakistanere, i likhet med enkelte andre innvandrergrupper, bruker mindre statiner enn danskfødte, til tross for økt sykdomsrisiko. En forklaring på dette kan være at statinbehandling ofte gir bivirk.ninger i form av muskelsmerter, i enkelte studier opp til 24 prosent (74). Slike mus.kelsmerter ser ut til å forekomme særlig hos pasienter med lavt D-vitaminnivå (25.hydroxyvitamin-D < 26 ng/ml), men bedres når D-vitaminnivået korrigeres (75, 76). Et adekvat D-vitaminnivå er også assosiert med bedret glykemisk kontroll (77-79), og en norsk forskergruppe har vist at når D-vitaminnivået hos diabetikere heves fra < 50 mmol/1 til over mo mmol/1, bedres også endotelets funksjon (80). Pr. i dag er der likevel neppe holdepunkter for å anbefale D-vitamintilskudd til diabetikere såfremt D-vitaminmangel ikke er påvist (81). Fastlegens rolle Ved kronisk sykdom bør allmennpraktike.re ta rede på hvordan kulturen bidrar til å utforme symptomer og sykdomsatferd, vise interesse for så vel personlig mestring som tradisjonell behandling, og, ikke minst, utforske familieforhold som påvir.ker pasientens muligheter for tilpasning og akkulturasjon (91). Særlig er det grunn til oppmerksomhet når det gjelder pasien.tens opplevelse av sosial støtte (83). Men en må også være oppmerksom på at mange innvandrerkvinner forblir tause om ikke-fysiske forhold ved helsen med min.dre de blir spurt om livssituasjonen gene.relt, og selv da er det gjerne familiens helse -ikke kvinnens egen -som står i sentrum (92). Anerkjennelse av den enkeltes behov for å videreføre religiøs praksis, for eksem.pel faste under ramadan, kan i slike tilfeller være et godt utgangspunkt for videre sam.arbeid (93). En fornuftig bruk av tolk:eres.surser er et krav, men også en utfordring (96, 97), og for dem som har bodd her lenge uten å ha funnet veien inn i storsamfunnet, kan det være nødvendig å finne frem til mer fleksible og kultursensitive tilnærmin.ger, for eksempel gjennom å etablere sam.arbeid med ressurspersoner fra pasientens eget miljø (94, 95). Enkelte har også sett god effekt av å sende korte påminnelser om behandlingsopplegg på SMS (84). Vanlig undervisning om sukkersyke og hvordan den kan behandles synes å ha mindre effekt (84), men en norsk studie vi.ser at et kulturelt tilpasset utdanningspro.gram (InvaDiab-DEPLAN) basert på empo.wermentstrategier kan fungere godt (89). I dette opplegget blir pasientens egen erfa.ring og kunnskap lokket frem og anerkjent og deretter sammenholdt med mer evi.densbasert veiledning og informasjon, bl.a. om kostens innvirkning på blodsukkeret og betydningen av fysisk aktivitet. Slik skapes en opplevelse av mestring. Å leve med kronisk sykdom i familien kan til tider også være konfliktfylt, og i noen tilfeller bør legen overveie å dra hele familien inn i behandlingen (98). Om ikke andre tiltak fører frem, ser det ut til at det for noen kan være en løsning å flytte til et nabolag hvor forekomsten av diabetes er lavere (99). Å utforske pasientens sosiale forhold uten å bli for involvert i vedkom.mendes private anliggender kan til tider være vanskelig og blir av mange ansett som en kunst, men, som så ofte ellers, kan en komme langt med godt skjønn og inter.esse for saken. Epilog Noen måneder etter at Bibi hadde fortalt sin historie, fikk hun sitt første hjerneslag. Hun hadde da hatt sin sykdom betydelig lenger enn noen i de studiene som her er referert til, og det er usikkert hvorvidt slagtilfellet kunne vært unngått ved mer intens glyke.misk kontroll, vektreduksjon eller profylak.tisk bruk av statiner. Bibi ville kanskje opp.levd større velvære og tilfredshet dersom hennes lege hadde vist henne mer opp.merksomhet, men Bibi er ikke alene. Antall eldre innvandrere vil øke i tiden som kom.mer, og det kan forventes en betydelig øk.ning av kompliserte tilfeller av diabetes. Fastlegen kan da ikke rekke over alt. Men han eller hun kan ta initiativ til tiltak på gruppenivå hvor flere enn legen kan invol.veres. Funnene fra InvaDiab-DEPLAN (89) er oppmuntrende, og antyder veien videre. REFERANSER FÅS VED HENVENDELSE TIL FORFATTER . A.AA@NAKMI.NO I UTPOSTEN Z • 2015 .fl