Råkjør mot engelsk allmennpraksis

Råkjør mot engelsk allmennpraksis . STEINAR WESTIN Fastlege i Trondheimog professor emeritus ved Norges teknisk-naturvitenskapelig universitet (NTNU/ Stadig undrer det meg at norsk presse ikke har vært mer interessert i å formidle hva som foregår i den engelske helsetjenesten, den som ofte omtales som «the mother of all publicly financed health services». Etter en rekke av reformer siden Margaret Thatchers tid kom den mest radikale med Cameron-regjeringen i 2012, den som blant annet The Lancet omtalte som «The end of the NHS» -slutten på National Health Service -eller amerikaniseringen av den, som kritikerne sier. I mange av disse reformene har politikerne skjøvet allmennpraktikerne foran seg, dels med gulrot, dels med pisk. Overbelastede og utrygge allmennleger har vist seg å være den offentlige helsetjenestens svakeste ledd. Så følg med -for kanskje er det nettopp i England at framtiden for Europas offent.lige helsetjenester og velferdsstater avgjø.res. Det er gode grunner for oss i Norge til å ha et vaktsomt blikk nettopp på den engel.ske helsetjenesten (1), denne «National Health Service» -blant briter bare omtalt som NHS -eller som «britenes mest elske.de institusjon». Den ble til med et dristig vedtak like etter Den annen verdenskrig, med den sagnomsuste Labour-minister Aneurin Bevan som fanebærer. Slik fikk alle briter fra 5. juli 1948 -årsdagen feires fortsatt der borte -tilgang til legebehand.ling og sykehus gratis, «free at the point of use». Sentralt i reformen stod allmennmedisi.nen. Med flygeblader på dørmatter og i postkasser den 5. juli ble alle briter invitert til å velge seg en allmennpraktiker som sin fastlege, uten å behøve å bekymre seg for kostnader (FIGUR 1). Alt skulle dekkes gjen.nom skatter -mye for de rike, lite for de fattige. Slik ble fastlegeordningen til; «list based general practice», den som også ble en viktig inspirasjon for den norske fastle.gereformen i 2001. Reformen skapte den gang enorm entu.siasme blant vanlige folk. Med økende mis.nøye gjennom mellomkrigstiden hadde man sett hvordan moderne og god legebe.handling var tilgjengelig bare for dem som kunne betale. Selv Archie Cochranee1 , han som har lånt sitt navn til Cochrane-beve.gelsen, forteller i innledningen til sin mest li:• UTPOSTEN 2 • 20151 berømte bok at han i 1930-årene-som ung medisinstudent -gikk gjennom Londons gater i demonstrasjoner med plakaten «All effective treatment must be free!» (2). Etter hvert ble den skattefinansierte bri.tiske NHS en modell for mange av Europas offentlige helsetjenester, og med Felleser.klæringen av 1945 og Folketrygdmeldin.gen av 1948 også for den norske (3). I sine beste år skaffet NHS kvalitetsmessig god og gratis helsetjeneste for alle briter til en kostnad pr. innbygger som ikke var høyere enn det det alene kostet å administrere den privatiserte amerikanske, der alle må sen.de regninger til hverandre. «If everybody is insured, no body needs insurance», er fort.satt NHS-entusiastenes slagord. Allmennpraktikere i førersetet? Under trykket av økende kostnader, som alle vestlige lands helsetjenester krevde, ble det britiske NHS gjennom 1980-tallet i stigende grad sulteforet, selv om den fagli.ge kvaliteten stadig rangerte høyt. Så -un.der Margaret Thatcher -kom ideene om å øke effektiviteten ved å introdusere mar.kedsmekanismer, det såkalte «purchaser.provider split», bestiller-utfører-modeller. Berlin-muren var nettopp falt, og troen på markedet som regulerende mekanisme, også i offentlig sektor, var for oppadgåen.de. «Managed competition», styrte marke.der, kom på moten. Ideene var amerikan.ske (4), men ble altså i England omsatt til den mye omtalte Fund-holding-reformen fra 1991. Reformens mest besnærende argument var å snu maktforholdene i helsetjenesten. «Allmennpraktikerne i førersetet», lød det, og modellen gikk ut på å allokere det mes.te av helsebudsjettet til allmennpraktike.re, som deretter skulle kjøpe alle nødven.dige helsetjenester til sine pasienter. De visste jo best hva pasientene deres trengte. Ved å la allmennpraktikerne komme på kjøpersiden ville man tvinge spesialisthel.setjenesten til å bli mer ydmyke, og by seg fram med bedre service. Dette er en lang historie. Om hvordan allmennlegekorpset delte seg nærmest på midten, for og mot reformen (5). Om hvor.dan noen av allmennlegene i denne fasen grep sjansen til å underlegge seg et større antall praksiser og bli rike. Om hvordan de måtte ansette et større antall jurister og økonomer for å forhandle kontrakter med sykehusene. Og om misnøyen fra pasien.ter, som etter hvert begynte å mistro sine allmennleger for å beholde for mye penger selv, og dermed brakte reformen i vanry. Aller mest bekymringsfullt var det kanskje at de usedvanlig lave administrasjonskost.nadene i NHS på få år steg fra i underkant 1.Etter hvert som tilgangen til helsetjenesten faktisk ble gratis, ble Archie Cochrane meropptatt av hva «effective treat.ment» egentlig innebar, skrev han som opptakt til hyllesten til de randomiserte kliniske forsøkene (2). Boka ligger på nett, og første side erfortsatt vidunderlig lesning: www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/Effectiveness_ ancLEfficiency.pdf av seks prosent til godt over 13 prosent. «Where there were formerly roo nurses, there are now roo economists», hørte jeg mine engelske kolleger si. Fra Maggie til Tony Da Margaret Thatcher lenge etter sin avgang ble spurt om hva hun anså som sin største suksess, svar.te hun «Tony Blair». Det viste seg nemlig at Labours wonderboy, et-ter en overveldende valgseier i 1997, slett ikke gjorde om på jernla.dyens markedsreformer i offentlig sektor, men bare pakket dem inn i ny ideologisk drakt som «New Public Management». Sosialdemokratiet var blitt mer moderne, må vite, inspirert blant annet av sosiologen Anthony I UTPOSTEN Z • 2015 Mfl ENGELSK ALLMENNPRAKSIS ringsmiddel fikk et slags hegemoni i det engelske NHS etter Thatcher-epoken. Nes.te store omstridte sak ble et utspill fra poli.tikere og helsemyndigheter for å øke kvali.teten i allmennpraksis, det såkalte «Quality and Outcome Framework», QOF-reformen fra 2004. Englands allmennleger ble invi.tert til å melde seg på et system med poeng.beregning for sin legevirksomhet, både for prosedyrer, for kliniske utfall og for admi.nistrative egenskaper ved praksisene. Inn.til 25 prosent av den enkelte allmennleges inntjening skulle baseres på denne model.len, og hvis man skåret høyt kunne det bety en betydelig inntektsøkning. Igjen stor strid blant landets allmennle.ger. Mange advarte mot denne sammen.blandingen av klinisk medisin og økono.miske belønningssystemer. De fryktet enda mer måling og telling, og at kliniske vurderinger kunne bli pervertert av side.blikket til hva som nå lønnet seg best i kon.sultasjonen. Så vil noen si at dette også er en del av var en av grunnene til at hun selv sluttet i klinisk allmennmedisin flere år før tiden. Hun følte seg i økende grad presset til å ut.føre prosedyrer i konsultasjonen som kun.ne være direkte uheldige der og da. For ek.sempel å plage enda en overvektig kvinne opp på vekta -noen ganger en ydmykende prosedyre for en som vet så alt for godt at hun er for tykk, men gjort enda en gang for at doktoren ikke skulle risikere å miste po.eng på denne «måloppnåelsen». For ikke å snakke om blodtrykksverdiene, som skal hentes rett ut av journalen og kan gi blokk.messig økonomisk tap for den legen som ikke er «flink nok». Det heter så pent at «In.dicators should, where possible, be based onthe best available evidence». Men som vi alle vet -god pasientbehandling på dette området kan av. henge av så mye mer enn selve tallet, særlig når "Liberating the NHS"? også behandlingsmålene Liberating the er omstridte (9). Reformtrett. NH.i s heten var ·· allerede stor forskjellen består i at våre engelske kolle.ger blir honorert blokkvis for hvorvidt «målet» er nådd for hvert enkelt «item»: dels på prosedyrer (hvor stor prosent av kvinnene på din liste har hatt cervix-cyto.logi, hvor mange overvektige har du fak.tisk veid etc.), dels på såkalte utfall (hvor stor andel av dine pasienter har blodtrykk eller kolesterol under en gitt verdi, etc.), dels på egenskaper ved praksisen (ventetid og konsultasjonslengde etc.). Innvendin.ger om at dette ville medføre enda mer by.råkrati ble møtt med at slike data kunne hentes rett ut av datajournalen, automa.tisk for hvert kvartal. Selve avtalen gjelder fortsatt, og 2014.versjonen beskrives i et dokument på 18 2 sider med til sammen 121 antall indikato.rer som skal måles eller telles. I rapporten fra året før kan man f.eks. lese: «The average achievement score for practi. ces was 831.4 points out of 900. This is 92-4 per cent of the total available compared to 96.7 per cent in 2012-13». Det er ikke utenkelig at statistikkene fra disse registeringene kan være nyttige. Men lite er ennå skrevet om hvor mye av all.mennlegenes tid og oppmerksomhet som nå går med til å lese, forstå og registrere de dataene som skal gi ekstra inntekt. Vi min.nes perioden da fagmøter på sykehusene her hjemme stort sett gikk med til å disku.tere DRG-koding. «Totally ridiculous», sa vår engelske kol.lega Iona Heath tidlig om dette systemet (8), og la ikke skjul på at denne reformen 11•• UTPOSTEN 2 • 20151 Ansatte i den engelske NHS, og ikke bare våre kolleger i allmennmedisin, følte seg i tiltakende grad utsatt for denne slags telle-og måleregimer. Debatten var ikke ulik den vi kjenner her hjemme, tydeligst målbåret gjennom Helsetjenesteaksjonen. Men flere reformer stod i kø, og svært ofte var det allmennpraktikerne som ble ført i fronten -som da de pep over økende ar.beidspress. I stedet for å ruste opp allmenn.medisinen foreslo regjeringen at fastlege.ne kunne få avlastning for vaktarbeidet ved at denne delen av legevirksomheten ble satt ut på anbud, «outsourced». Her så de private aktørene en mulighet for å kom.me inn. Fra 2004 har store internasjonale firmaer som Serco og Virgin overtatt vakt.arbeidet i mange områder med egne an.satte leger. Men ikke bare her. Også i noen tynt befol.kede områder med svak legedekning kunne noen av disse firmaene tilby seg å drive lege.sentra, delvis fordi de ikke var avhengig av umiddelbar lønnsomhet. For noen av dem var det viktigere å få en fot innenfor NHS. Og det fikk de. Også gjennom tilbud om å bygge og leie ut sykehusbygninger der de offentlige budsjettene for investering var trange. Denne PFI-ordningen (her OPS) var umiddelbart tiltrekkende, men har etter hvert påført engelske NHS svære betalings.forpliktelser i en størrelsesorden som langt overskrider de kostnadene NHS ville hatt ved å eie dem selv. I styrerommene til de pri.vate selskapene snakkes det visstnok om gylne kontrakter (10). Med en gradvis større plass innenfor NHS vant disse private aktørene etter hvert fram også med såkalt utfordrings.rett. På noen områder ble de invitert til å legge inn anbud på deler av allmennlege.nes kliniske virksomhet, for eksempel svangerskapskontrollene og INR-pasien.tene. Med ett ble mange engelske legesen.tra tvunget til å sette seg ned og skrive an.budsdokumenter på sine egne pasienter. Slik jeg forstod det, var dette dråpen i be.geret for vår norgesvenn Iona Heath da hun bestemte seg for å slutte (8), riktig nok for å bli fulltids president i Royal Col.lege of General Practitioners. Derfra har hun og hennes kolleger ført en innbitt kamp mot det som da seilte opp: enda en nyereform. norske allmennlegers hverdag, gjennom Mer marked og konkurranse normaltariffens takster. Men den viktige blant leger og ansatte i NHS da FIGUR 2. parlamentsval. Helseminister get i 2010 stod for Andrew Lansley's døren. Regjerende markedsføring Labour, med stats- av «The Health and Social Care ministrene Blair og Bill», som ble Brown, hadde sviktet vedtatti april NHS, lød det fra toryen, 20I2. som i valgkampen lovet å la helsetjenesten nå få fred for flere økonomireformer. «Ingen flere ovenfra-og nedad-reformer av NHS!», lød det fra de konservative. Men så snudde de altså etter valget -og den blå-gule koalisjonsregjering med Da.vid Cameron og Nick: Clegg fikk i april 201 2 gjennomført den mest radikale om.struktureringen av engelske NHS noen sinne. Retorikken fra helseminister An.drew Lansley var slående (FIGUR 2). Nå skul.le han «frigjøre NHS», liberating the NHS, hvilket i praksis betød at de ville la de en.kelte delene av NHS opptre som markeds.aktører med anledning til å inngå kon.trakter med «any willing provider», enhver villig leverandør. Altså et nytt langt skritt i retning av det mine kolleger der borte kaller privatisering. Fortsatt sky.ver de allmennlegene foran seg i de lokale Commissioning Boards. Bare i navnet, sier mine kolleger, for beslutninger tas i prak.sis av et større apparat av jurister og øko.nomer. En svær folkelig motaksjon var allerede på vei, og lever fortsatt med høy profil rundt om i landet som KONP, Keep Our Na. ENGELSK ALLMENNPRAKSIS FIGUR 3. Faksimile av Lancet-redaktørens syn på Lansley-reformen, " ... the cathastrophic breakup ofthe NHS". Editorial I The end of oor National Health Service var et alternativ til å være næringsdriven.de under det presset de nå opplever (1). I sannhet en utfordring for kommunene og fastlegeordningen. Jeg skal ikke overdrive min uro (15), men for knapt et år siden fikk jeg et par interes.sante telefoner fra London. Jeg forsto at det dreide seg om et internasjonalt byrå for markedsundersøkelser. De hadde funnet navnet mitt på nettet, og ønsket min bi.stand som synlig samfunnsmedisiner for å vurdere «markedsmulighetene i Norge», siden vi nå hadde fått ny regjering, med større åpning for investeringer fra private helseaktører. Jeg vet ikke hva de ville be.talt, eller hvem som var oppdragsgiver. For det ble stille på telefonen etter et par dager. REFERANSER 1. Nylenna M. British health care reforms and Nor.wegian health care. Michael Quarterly 2011; 8: 423-7. 2. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency. Ran.dom reflections on health services. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972. 3. Westin S. The beginning of the NHS -and the impact on Norwegian health care. Michael Quarterly 2011; 4: 476-89. 4. Waitzkin H. The strange career of managed competition: military failure to medical success? Journal of the American Public Health Associa.tion 1994; 84: 482-9. 5. Fugelli P, Heath I. The nature of general practice. Yes to traditional values must mean no to fund.holding and managerial ambitions. EM) 1996; 312: 456. 6. Giddens A The Third Way: The renewal of soci.al democracy. London: The Polity Press, 1998. (Norsk oversettelse, Pax forlag 1999). 7. Arnesen T, Bergsdahl B, Brattebø ), Bråten M, Fosse A, Gilbert M, Johansen D, Smeland E, Wes.tin S, Wisborg T. Motmelding 2. til høringsnotat fra sosial-og helsedepartementet om «Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten og for.slag til Lov om helseforetak mm.» Mo i Rana/ Oslo: Eget forlag. 2001 (nå på «For velferdssta.tens» nettsider). 8. Westin S. Min britiske venninne. Adresseavisen 5. mai 2010. www.adressa.no/meninger/article 1478705.ece 9. Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. EM) 2005; 330: 1461-2 (editorial). 10. Pollock AM, Price D. OPS i helsevesenet. Storbri.tannias erfaringer. lærdommer for Norge. Oslo: Manifest analyse, Rapport 3/2013. 11. Editorial. The end of our National Health Ser.vice. Lancet 2011; 377: 353. 12. Pollock A, Price D. How the secretary of state for health proposes to abolish the NHS in England. EM) 2011; 342: 801-6. 13. Hart JT. Which future for the UK National Health Service (NHS)? Michael Quarterly 2011; 8: 442-59, 14. Da vis ). Tallis R. NHS SOS: How the NHS was be.trayed -and how we can save it. London: Oneworld Publications, 2013. 15. Westin S. Er velferdsstaten en av verdens utryd.dingstruede arter? I: Tellnes G. Claussen B (red). Er folketrygden bærekraftig? Oslo: Cappelen Damm,2014. . STEINAR.WESTIN@NTN U.NO øas p'Ø.bllC 1te•P 0111 tional Health Ser. vice Public. Allmennlegenes or.ganisasjoner og de fremste medisinske fagtidsskriftene med the Lancet og BMJ i spissen advarte på det sterkeste mot det de så som en oppstykking og åpen privatise.ring av NHS (11,12). «The end of our NHS», skrev Lancet-redaktøren (FIGUR 3). Raskt ble nå hele den engelske helsetje.nesten (fortsatt ikke den skotske) innrettet med bestiller-utfører-modeller, med enda mer konkurranse og et nytt stort innslag av private aktører. Protestene har vært sto.re og tydelige over hele England, ikke minst sist høst, da det blant annet ble ar.rangert en omfattende marsj til forsvar for det offentlige NHS, en gjentakelse av den 50 mil lange såkalte Jarrow-marsjen mot fattigdom og arbeidsløshet i 1936. Ti tuse.ner av demonstranter ved avslutningen på Trafalgar Square den 6. september. Men helt taust i norske medier. Engelske medier, derimot, preges nå av nyheter om et voksende byråkrati, stadige skandaler om misligholdte kontrakter, sy.kehus som går konkurs, og et helsevesen som i økende grad drives av amerikanske og internasjonale helsekjeder. Egenandeler er igjen på dagsorden. Mine venner i all.mennpraksis der borte plages av kompli.sert anbudsarbeid, og jeg hører at flere ser etter muligheter for å slutte. Hvorfor dette råkjøret? «I hate to sound paranoid, but...» lød det fra allmennmedisinens nestor Julian Tudor Hart da han innledet om den foreslåtte Lansley-reformen under et norsk-britisk Ttoc is i UiSil. i tJ;e,rti.lio"-" 1-t It. Se. 1/'f'IS.)c Tbt IJl,llllc,nian iE iht 1-italth and s«Jal c..e 9111 .l 'M!III; IIMrdl drKl!..ti, .IRn\lllJ b tir t4HS,. 'flhldl wil .l (Ile wq publc, h,eahh and !Of.).I tare!.am . ill too l):, ThD5e dun. aloo. wih 1',;we t,119" i.t, b..t It IJ the foriNli0n ,:,f n NHS C IUI. brei. gr,d .rnlsslcnl11g .C111.., tit 'rit ontNnd fot li rcmo'tt 111c I/ICld -..tl01l.I' from the hlQltll se. In fn!Jl1nd.. TIii! result. IIDI! Ul -In. for. ti 20l3,, I ba lfta.c:,,itrop'hl, bi.ilt ·upoft. NHi. 11:,,i:;in i:,l:.wi is llr!JC!lllt; llifflled lO 1/t,1 ..t ,wp-alsal ,:,f lltw1 •lhe Soord plins tø n1C11ltcir p,1tifflts' WIQQm4S. Th,el,ltl'.(;O>!lldcn.IV'llCflt. now.n In. ror ilboo'l 8 IOOfllfls. tlN!' 111'? C.lhlls oor lfR .-111 .. i\tluded . 6crrr•llltxl ,:,f . NIS Comrnlnleli. llO.Md,QIGl"i' .mm!t1.. 11n, llic .tt, .. . ·..tidh Iht el tl"Jt. wild. lihe sp!,!11 of lhP tlll"oducb of iæ He-alth .a_nd !«bl CM! BIii I. SVQ!flilng.. . ii-1m absmD! of r..,_,Uletall In ill!! hr.>iirth miUlll'i!stm.Th:! seminar i Oslo høsten 2orr (13). Hans «but...» gikk ut på at han likevel ikke kun.ne unngå å se at de største internasjonale helsetjenestefirmaene har hatt en langsik.tig og svært målbevisst strategi for å kom.me seg inn nettopp i britenes NHS. Denne oppfatningen er det flere enn ham som de.ler (12, 14). Dels knyter det seg stor presti.sje til NHS, dels er det den største enkelt.stående offentlige helsetjenesteorganisa.sjonen i Europa. De store investeringsfon.dene rundt om i verden er på jakt etter sik.re og langsiktige investeringer, skrives det (10, 14), og de europeiske velferdstjeneste.ne fremstår nå som nye umodne markeder. « ... If I can make it there, I'll make it any.where ... », som Frank Sinatra synger om sitt New York. Hva dette betyr for innholdet i helsetje.nesten, og for allmennmedisinen, på lang sikt, kan det være delte meninger om. Men ingen bestrider at det som nå skjer i Eng.land er et betydelig skritt i retning av en amerikanisering av NHS. Den tradisjonsri.ke normstyrte engelske helsetjenesten ba.sert på profesjonsetikk og tillit vil nok i høyere grad bli preget av marked og kjøp og salg. Det hjelper åpenbart ikke at all ri.melig erfaring viser at helsetjenester ikke er egnet for marked og kjøp og salg -at det medfører mer byråkrati og større forskjel.ler mellom fattig og rik. «Dere allmennleger må snarest ta disse sakene opp til diskusjon», sa den kjente en.gelske helsetjenesteforskeren Allyson Pol.lock da hun innledet under den såkalte Oppdals-uka for allmennleger i 2010. Hun hadde hørt at det også i Norge var liknende frustrasjoner blant unge fastleger med høy gjeldsbelastning, stort arbeidspress og svak sosial trygghet. Vi som var til stede hørte at flere av dem ikke så det som utenkelig åla seg ansette av et privat firma på fast lønn og med god pensjonsordning, dersom det I UTPOSTEN Z • 2015 ill