ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: Fertilitetsutredning for de som ønsker barn nå eller i fremtiden

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne Fertilitetsutredning for de som ønsker barn nå eller i fremtiden . LIV BENTE ROMUNSTAO • Gynekolog og daglig leder, Spiren Fertilitetsklinikk «Helle 29 år er til sin fastlege for kontroll av hypotyreose. Hun er konsultasjonen snart er over spør hun om fastlegen kan forlenge sykepleier, samboer med Kjetil som hun nylig har kjøpt hus resepten på p-piller. Egentlig, sier Helle, ønsker jeg å bli gravid, men sammen med. Helle opplever at dagene er hektiske, hennes mor er jeg føler ikke at tiden er inne, samtidig som jeg er redd for å ikke få alvorlig syk og hun føler seg presset i forhold til økonomien. I det barn dersom vi venter for lenge. Hvilket råd bør fastlegen gi?» Denne vignetten er bare et av mange eksem.det å bli gravid? Hvor ofte bør man ha sam.tet til våre reproduksjonsorganer. Kvinner pler på spørsmål som kan komme i løpet av leie? Hvordan vet man når eggløsningen er? og menn fødes begge med gonader, en vik.en vanlig uke på kontoret. De aller fleste av Er det trygt å vente i fem år til? Dette er ek.tig forskjell er at kvinnen fødes med et be.oss kommer til en fase i livet der man øn.sempler på spørsmål man ofte møter. stemt antall egg, det blir ikke flere. Det er sker seg barn. Det er viktig å huske at det for store individuelle variasjoner fra den ene enkelte er et bevisst valg å ikke få barn. Det.kvinnen til den andre på hvor lenge man te er bakgrunnen for inndelingen i frivillig kan få barn. Fertile menn derimot har en Biologisk forskjell mellom kvinner og menn og ufrivillig barnløshet. Heldigvis lykkes de kontinuerlig produksjon av spermier.fleste med å bli gravide på egen hånd, uten Fenotypisk er det åpenbare ytre forskjeller Mannens fertilitet synker også med årene, engstelse eller innblanding av medisinering mellom kvinner og menn. Mange av for.men ikke like brått og dramatisk som for eller avansert teknologi. Hvor lang tid tar skjellene i synlige ytre attributter er knyt-kvinnene. Kunnskapen om hvordan ytre ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I faktorer påvirker vår evne til reproduksjon ver viser seg for mange å bli den endelige er langt bedre enn for få år siden, og det årsaken til at man ikke lykkes med å bli gjør at kartlegging av slike risikofaktorer gravid, enten med egne egg eller ved hjelp kan for enkelte utgjøre en forskjell. av assistert befruktning. Det reproduktive paradoks Assistert befruktning -et fagfelt i rask utvikling Gjennomsnittlig alder for førstegangsfø. dende har steget fra 2 s til 2 8. s år de siste 1 s Det første barnet som ble unnfanget ved årene. Alder ved første fødsel har betyd.hjelp av assistert befruktning ble født i ning for hvor mange barn en kvinne får i England i 1978. I Norge ble det første bar.gjennomsnitt. For mange er årene mellom net etter denne metoden født i 1984. Det 30 og 40 år hektiske. Utdanning, karriere, foretas nå ca. 7000 behandlinger med assis.finne partner, sikker inntekt, egnet hjem tert befruktninger i Norge hvert år, og dette og fast jobb er argumenter som ofte brukes. resulterer i litt over 2000 barnefødsler. Fag.Kombinasjonen av å skyve på alder for før.feltet preges av en rivende utvikling med ste barnefødsel og fallende eggstokkreser-stadig introduksjon av nye metoder, der HVA ER NYTT INNEN ASSISTERT BEFRUKTNING I NORGE? Embryoskop: En inkubator med stabil gasstilførsel og konstant temperatur. Et kamera tar bilder hvert 10. minutt i flere plan. Denne time-lapse teknologien gjør at man kan spole seg tilbake og studere hvordan delingene foregår. Dette gjør det mulig å overvåke befruktede egg de første dagene etter befruktning på en bedre måte enn i vanlige varmeskap. Den erfarne embryologen kan da vurdere hvert enkelt egg og velge de rette for tilbakesetting og nedfrysning. Denne metoden krever lang trening og tilvenning hos personalet. Blastocyst dyrkning: Et befruktet egg settes vanligvis tilbake til kvinnens livmor på dag 2, 3 eller dag 5. Når det befruktede egget er på dag 5 er det kommet til det stadiet hvor det kalles en blostocyst. Ved å dyrke til dag 5 har man flere observasjoner for å studere prosessen. Målet er å kunne velge det beste egget med størst sannsynlighet for graviditet. For enkelte innebærer dette en betydelig økt sannsynlighet for å lykkes med graviditet. FOTO: .ORIR HARDARSON N:I UTPOSTEN 3 • 20151 målet bør være å utvikle effektive og tryg.ge metoder for assistert befruktning innen.for det til en hver tid gjeldene regelverk. Assistert befruktning er regulert av Biotek.nologiloven. Loven skal evalueres og det er opphetede diskusjoner rundt metoder som pr. i dag ikke er tillatt i Norge. Eksempler på ikke-godkjente metoder er frysing av ubefruktede egg, eggdonasjon på sosial in.dikasjon, behandling av enslige samt sur.rogati. En konsekvens av en konservativ lovgivning er at et betydelig antall reiser til utlandet for å søke behandling. Det eksiste.rer ingen eksakt statistikk over de som mottar behandling i utlandet. Assistert befruktning er en effektiv be.handling for ufrivillig barnløshet, da om- BETINGELSER FOR BEFRUKTNING HOS ET PAR: • Kvinnen skal normal og regelmessig menstruasjon • Mannens sædceller må være befrukt.ningsdyktige • Kvinnens fertilitet avhenger i stor grad av hennes alder. Jo eldre hun er, desto vanskeligere vil det være for henne å bli gravid • Dersom konsentrasjonen i mannenssædprøve er lavere enn 20 millioner pr. milliliter kan det ta lengre tid å gjøre partneren gravid trent tre av fire par som starter med be.handling ender med barn. Dette betyr imidlertid at ca 2 5 prosent ikke lykkes med behandlingen. En viktig årsak til man ikke lykkes med behandlingen er at antall egg og kvalitet på eggene er genetisk avviken.de på grunn av kvinnens alder. Kvinnens alder har stor betydning og må alltid tas med i vurderingen. Fertiliteten hos kvin.ner reduseres allerede fra 35-års alder. Her er det imidlertid store individuelle for.skjeller. For noen vil en enkel hormon.behandling for å gi eggløsning være til.strekkelig, mens for andre vil inseminering eller IVF (prøverør) være et bedre alterna.tiv. Assistert befruktning kan gjøres både med mannens sæd eller med sæd fra åpen donor. Ved behandling av likekjønnede kvinner eller hos par der mannen mangler spermier er bruk av donorsperm eneste al.ternativ. På grunn av mangel på norske sæddonorer importeres det frosset sæd fra utenlandske sædbanker. Ingen lettvint løsning for de fleste En økende andel av par opplever proble.mer med å oppnå graviditet og søker derfor hjelp. Hvem man er, hvor man bor og hvem man møter kan være avgjørende for hvilke valg som blir tatt. For mange vil det være naturlig å søke hjelp og råd hos sin fastle.ge. Det er stor variasjon blant fastleger når det gjelder både kunnskap og engasjement i forhold til ufrivillig barnløshet. Dersom WHO sin definisjon av infertilitet skal leg.ges strikt til grunn for NÅR man skal hen.vise videre kan man risikere at sannsynlig.heten for å lykkes reduseres og par ikke får de mulighetene de kunne ha fått, dersom ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER RISIKOFAKTORER FOR NEDSATT FERTILITET • Alder er en avgjørende faktor for at kvinner kan oppnå graviditet. Rådet er å starte i god tid hvis man vil øke sannsynligheten for å bli gravid. Alderen hos menn begynner å spille en rolle omkring 45 år for de fleste. Dette skyldes at hormonnivåene synker med økende alder hos mannen. • Kjønnsykdommer bør forebygges ved undersøkelse og behandling hos egen lege. Infeksjoner som er forårsaket av mikrober slik som chlamydia kan føre til redusert fertilitet hos både kvinner og menn. • overvekt og undervekt minsker sannsynligheten for å oppnå graviditet, dette skyldes blant annet at vekten har betydning for hormonbalansen i kroppen. • Røyking gjør at kvaliteten både på eggcellene og sædcellene blir dårligere og bør derfor unngås. • Koffeininntak på over 500 mg daglig (ca 5 kopper kaffe) nedsetter fertiliteten. • Alkoholinntak på over 14 enheter pr. uke gjør at det tar lengre tid å bli gravid. Kvinner med stort inntak av alkohol kan miste eggløsning og det er negative effekter på mannens fertilitet. Kvinner og menn, som ønsker barn, bør rådes til å ha et beskjedent alkoholinntak. • Kost som inneholder folsyre fremmer fertiliteten. En varieret kost med evt. tilskudd af folsyre anbefales dersom man planlegger graviditet. de kom tidligere til behandling. Budskapeter todelt, på den ene siden er det viktig å informere om at det er normalt at det kan ta opptil ett år før graviditet inntreffer. Ved rådgiving av de yngre er det derfor som re.gel greit å oppfordre til åla naturen gå sin gang og være tålmodig. På den andre siden, dersom kvinnen er over 35 år øker sann.synligheten for at uteblitt graviditet kan være relatert til reduserte eggstokkreser.ver. Dette innebærer at kvinner over 35 år bør henvises tidligere. Er det mulig å hjelpe kvinner og menn til å ta gode valg med tanke på fremtidig fertilitet? Både studier og erfaringer fra utenlandske eksperter tyder på at svaret på dette er ja. Ved å tilby individuell hjelp til å planlegge, bevare og beskytte fertiliteten oppnår en.kelte å få barn de ellers ikke ville fått. Ingensynes assistert befruktning er en lettvint løsning, og dersom man kunne lykkes med graviditet hjemme ville dette være fore.trukket for de aller fleste. Fertilitetsrådgiving kan gjøres både for single og for par. For kvinnen består analy.sen av et intervju, blodprøver og gynekolo.gisk undersøkelse med ultralydundersø.kelse av livmor og eggstokker. Det er vanskelig å vurdere kvinner som står på p-piller. Dette skyldes at p-pillene midlerti.dig «krymper» eggstokkene og blodprøve.ne blir ikke tolkbare til dette formålet. For å få gjort en god vurdering bør kvinnen derfor ha sluttet med p-piller minimum tre måneder før blodprøver og undersøkelsen. Man må da minne om annen ikke-hormo.nell prevensjon i denne perioden dersom graviditet vil unngås. Resultatene fra un.dersøkelsen plottes inn i en modell og man får ut en sannsynlighet svarende til en tra.fikklysmodell. «Du har grønt lys, fortsett som før» eller «Det lyser gult, du kan gjøre følgende endringer». For mannen innebæ.rer analysen et intervju, sædprøve, blod.prøver samt klinisk undersøkelse med ul.tralyd av testikler ved nedsatt kvalitet på sædprøven. Mange menn har spørsmål og bekymring knyttet til egen fertilitet. Mannlig fertilitet er mer sammensatt enn svaret på en enkelt sædprøve. Ved nedsatt kvalitet på første sædprøve anbefales en kontrollprøve. Dette fordi det er mange ytre faktorer som påvirker sædkvaliteten hos menn og det er store individuelle vari.asjoner. En heftig guttetur på byen kan gi nedslående resultater på en sædprøve. Det tar ca 70 dager å produsere nye, friske sper.mier og derfor anbefales en kontrollprøve først etter to måneder. Ytterligere utred.ning med hormonanalyser, genetiske prø.ver og ultralyd av testikler vurderes i hvert enkelt tilfelle. Resultatene fra undersøkel.sen plottes inn i en modell og han får ut en sannsynlighet svarende til en trafikk.lysmodell. Det vil bli gitt informasjon om risikofak.torer som påvirker fertiliteten negativt og om det er MULIG å redusere disse slik at fertiliteten kan bedres gjennom nødvendi.ge endringer. For en betydelig andel vil det være snakk om kost og livsstilsendringer. Overvekt er som kjent et økende folkehel.seproblem, og overvekt påvirker fertilite.ten negativt for både kvinner og menn. Manglende motivasjon, travle dager og problemer med planlegging kan være hin.dre for en del i forhold å bli en sunnere ver- I UTPOSTEN 3 • 2015 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I sjon av seg selv. Dersom en fertilitetsana.lyse avdekker overvekt som en viktigfaktor kan god formidling bidra til økt motivasjonen for å gjøre gunstige endrin.ger. Noen kvinner, særlig enslige, lurer på om de skal reise til utlandet for å fryse ned ubefruktede egg for «å sikre fremtiden». Dette er vanskelig, nettopp fordi flere av de som søker hjelp utenlands er over den grensen hvor det kan synes hensiktsmes.sig å fryse ned eggene sine. Det kan da være klokt å søke råd og be om en «second opi.nion>> ved en norsk fertilitetsklinikk før den endelige beslutningen tas. Helle fra åpningsvignetten vil sannsyn.ligvis få ulike råd avhengig av hvem hun møter. Noen vil kanskje råde henne til å droppe p-pillene, andre vil kanskje si at dette kan man komme tilbake til når den tid kommer. Det er, med dagens kunnskap og nye metoder, mulig å gi et mer nyansert svar på et informert grunnlag. Gjennom å informere Helle om hennes eggstokkreser.ver og faktorer som påvirker hennes fertili.tet er hun bedre rustet til åta hensiktsmes.sige valg vedrørende sin fertilitet. Hva kan man gjøre som fastlege? En god anamnese med vekt på menstrua.sjonsforhold, tidligere graviditeter og eventuelle fødsler er relevant. Det er også viktig å få frem graviditeter i tidligere for.hold. Dersom man ønsker å utrede videre med blodprøver er det anbefalt at man må.ler nivå av gonadotropiner fra hypofysen (FSH og LH) og sammenholder disse med konsentrasjon av sirkulerende østradiol. Det er viktig åta blodprøvene på syklusdag to eller dag tre for å få tolkbare resultater. Med syklusdag r mener man den første dagen med frisk menstruasjonsblødning. AMH, eller antimullersk hormon, er et mål på eggstokkreservene hos en kvinne. Det varierer hvor man bor i forhold til tilgjen.gelighet, men med korrekt håndtering er det mulig å sende til laboratorier som ana.lyserer. Det forventes ikke at AMH skal tas eller fortolkes hos fastlege. Når det gjelder hyppighet av samleie for de som ønsker å bli gravide, kan man gi råd om at samleie to til tre ganger pr. uke er til.strekkelig. Det beste tidspunktet er dagene før tidspunkt for eggløsning. Hos en regel.messig menstruende kvinne inntreffer eggløsning mellom syklusdag 12-15. Her kan det være variasjoner. Vanligvis frarå.der man bruk av eggløsningstester hos de kvinner som menstruerer regelmessig da dette fort kan bli en ekstra stressfaktor i parforholdet. Hvor kan man henvise til vurdering av fertilitet? Dersom man ønsker en vurdering av ferti.litet uten at det foreligger et aktuelt barne.ønske, må man henvises til en privatkli.nikk da dette faller utenfor det de offentlige klinikkene tilbyr. . LIBERO@KLINIKKSPIREN.NO . WWW.KLINIKKSPIREN.NO