Fordøyelse til besvær

Fordøyelse til besvær . J 0 R GEN VALEUR• Forsker (ph.d.) ved Unger-Vetlesens Institutt• Assistentlege (LIS) ved Klinikkfor Medisin ved Lovisenberg Diakonale Sykehus Mage-tarm-kanalen er krevende å undersøke, og de vanligste forstyrrelsene i fordøyelsesorganenes funksjoner ledsages ikke av patologiske prøvesvar. Det er utarbeidet internasjonalt aksepterte kriterier for å diagnostisere slike tilstander, som ved en samle. betegnelse benevnes funksjonelle gastrointestinale lidelser. Plager fra mage-tarm-kanalen er vanlige og En slik forståelse innebærer at pasientens skaper ofte frustrasjon både hos pasienten egen opplevelse er avgjørende for å define.og legen, ikke minst fordi man sjelden fin.re patologien. Når plagene går ut over ner en «organisk» forklaring (1). Hva som funksjonsnivå og livskvalitet, og gjør at skal til for å oppfatte slike «funksjonelle» man velger å oppsøke profesjonell hjelp, plager som sykelige er omdiskutert. Malt kan det synes rimelig å oppfatte plagene og medarbeidere har skrevet at som sykelige. De funksjonelle gastrointes.«funksjonelle somatiske lidelser brukes tinale lidelsene gir imidlertid også ofte som klinisk betegnelse for tilstander kjen.målbare avvik i tarmfunksjon: Det er for netegnet ved biomedisinsk uforklarlige so.eksempel vist at pasienter med irritabel matiske symptomer som forårsaker subjek.tarm-syndrom har et klart forstyrret avfø.tiv lidelse» (2). ringsmønster sammenlignet med friske (3). Slike pasienter må møtes med aner.kjennelse for sine tabubelagte problemer, og vurderes i lys av oppdatert kunnskap om fordøyelsesfysiologi. Patofysiologi ved funksjonelle gastrointestinale lidelser «To eat is human; to digest, divine» MARK TWAIN (1835-1910) De funksjonelle gastrointestinale lidelsene har ukjent etiologi, men avvik i ett eller flere av fordøyelseskanalens kontrollsyste.mer er sannsynligvis involvert i patogene.sen(FIGUR 1). Sentralnervesystemet Hverdagslige uttrykk som «å kjenne som.merfugler i magen», «å ha is i magen» og «å stole på magefølelsen», indikerer et in.timt samspill mellom følelseslivet og for.døyelsesfunksjonene (FAKTABOKS 1, SIDE 20). Psykiske forstyrrelser og mageproblemer opptrer ofte samtidig -men hvordan er sammenhengen? Det er minst tre mulige mekanismer, som ikke nødvendigvis ute.lukker hverandre: 0 Psykiske forstyrrelser kan gi symptomer fra mage-tarm-kanalen. Dette har lenge vært en dominerende forklaringsmodell, og gir kanskje intuitivt mening, i det min.ste for personer som vet hva det vil si å ha «eksamensmage». Angst er assosiert med diare, mens depresjon er forbundet med forstoppelse (5). Moderne stressforskning har avdekket en rekke signalveier fra hjernen til tarmen, både nevrale (det au.tonome nervesystem) og humorale (hy.pothalamus-hypofyse-binyre bark-aksen). Det er liten tvil om at aktivitet i disse sys.temene kan påvirke mage-tarm-kanalens funksjoner. Det er imidlertid få som i dag vil insistere på at underliggende, ubevis.ste og uløste psykologiske konflikter er hovedårsaken til de funksjonelle gastro.intestinale lidelsene. 8 Forstyrrelser i mage-tarm-kanalen kan gi psykiske symptomer. Kommunika.sjonen mellom hjernen og tarmen går begge veier («brain-gut-axis»; «gut-brain.axis»), men hele 90 prosent av fibrene i vagusnerven er afferente. Signalruten terminerer i hjernestammens nucleus tractus soletarii-en relestasjon som står i tett kontakt med det såkalte limbiske FORDØYELSE system -og impulser fra mage-tarm.kanalen kan således påvirke «følelses.hjernen». Forestillingen om at psyko.patologi kan ha opphav i mage-tarm.kanalen er kontroversiell, men støttes av en rekke dyreforsøk (6). Vi må heller ikke glemme at magesårsykdommen lenge ble regnet som en psykogen lidelse -men ulcuspasientenes psykiske for.styrrelser forsvinner når Helicobacter pylo.ri eradikeres (7). @ Psykiske forstyrrelser kan påvirke opp.levelsen og tolkningen av symptomer fra mage-tarm-kanalen. Psykiske fakto.rer har sannsynligvis stor betydning for hvordan personer med mageproblemer forholder seg til plagene sine. Langt fra alle velger å oppsøke hjelp, og forekom.sten av psykopatologi synes å være stør.re i spesialisthelsetjenesten enn i pri.mærhelsetjenesten (8). At psykologiske forhold-og ikke mageplagene i seg selv -avgjør sykdomsatferden («the illness behaviour»), er derfor en utbredt hypo.tese (9). Sammenhengen mellom psykiske forstyr.relser og mageproblemer er altså kompli.sert. Slik sett er det kanskje mer hensikts.messig å utforske samspillet mellom hjernen og magen enn å diskutere hvor «den løse skruen» primært sitter. En såkalt biopsykososial tilnærming bør tilstrebes (10). Det enteriske nervesystem Mage-tarm-kanalen inneholder omtrent like mange nerveceller som ryggmargen (11). Det enteriske nervesystem består av både sensoriske og motoriske nerveceller, foruten internevroner og gliaceller, og kalles gjerne «the second brain» på grunn av sin store evne til selvstendig og kom.pleks bearbeiding og integrasjon av infor.masjon. Det enteriske nervesystem synes å romme et sett av pre-programmerte mo.toriske og sekretoriske kretser for gastro.intestinal atferd ( «a program library» ), og uhensiktsmessig aktivering av det såkalte «alarmprogrammet» er en attraktiv for.klaringsmodell for funksjonelle gastroin.testinale lidelser (12). Myenterisk ganglio.nitt (13) og økt antall av spesiellesensoriske nervefibre (14) er beskrevet som mulig nevrobiologisk substrat for Sentral.nerve.systemet it Tarmens Det entero. enteriske immun-endokrine nerve- system system system lt Tarm.floraen FIGUR 1. Gastrointestinale kontrollsystemer. M ..IFIsrnT FRA vALEUR 141 henholdsvis dysmotilitet og visceral hy.merksamhet (15), men også endringer i persensitivitet hos pasienter med irritabel utskillelse av peptidhormoner kan være tarm. Det er likevel for tidlig å konkludere involvert i patogenesen (16). Medikamen.med at de funksjonelle gastrointestinale tell manipulasjon av tarmens endokrine lidelsene er «tarmhjernesykdommer». system er et interessant behandlingsprin. sipp, men slik farmakoterapi har så langt Det enteroendokrine system vært skuffende, ikke minst på grunn av ut.Gastrointestinaltrakten er kroppens stør.vikling av alvorlige bivirkninger (17). ste hormonprodusent, og det er beskrevet en rekke avvik i enteroendokrine signal.Tarmens immunsystemveier ved både funksjonell dyspepsi og ir.De fleste immuncellene i kroppen befinner ritabel tarm-syndrom. De serotonerge me.seg i tarmveggen, og inflammatoriske pro.kanismene har blitt viet særlig opp-sesser kan spille en viktig rolle i patogene-. I UTPOSTEN 3 • 2015 ifi FORDØYELSE 1 Spiserør 2 Mage 3 Polyrus åpning mage 4 Tolvfingertarm 5 Tynntarm 6 Blindtarm 7 Stigende kolon 8 Tverrgpende kolon 9 Synkende kolon 10 Endetarm 11 Lever 12 Galleblæren fjernet 13 Hepatisk vene tilhørende vevet i leveren 14 Rate 15 Blære ILLUSTRASJON COLOURBOX FAKTABOKS 1 HISTORISKE «MAGEF0LELSER» 11822 ble den kanadiske pelshandleren Alexis St. Martin (1794-1880) skutti magen ved et uhell. Han kom raskt til behandling hos den amerikan.ske militærlegen William Beaumont Il 785-1853),som reddet livet hans. Skuddsåret ville imidler.tid ikke tilheie skikkelig, og etterlot St. Martin et permanent hull gjennom huden; en åpning rett inn til magesekken. Dette «vinduet» ga dr. Beaumont en unik mulighet til å studere magesekkens funksjoner, hvilket han utnyttet imange år. Or. Beaumont dro med seg St. Martin på turneer, demonstrerte sine forsøk på medi.sinske kongresser og utgav en rekke publikasjo.ner, inkludert hovedverket Experiments ondobservotions on the gostric juice ond the physio/ogy of digestion (1833). Dr. Beaumont ble berømt for sine arbeider, og regnes av mange som den moderne gastroenterologiens far. St. Martin ble derimot etterhvert lei av alle eksperimentene. Dr. Beaumont la merke til at St. Martins tidvis dårlige humør påvirket magesekkens funksjoner, men rakk ikke å utdype dette skikkelig før de to skilte lag for godt. Det psykosomatiske aspektet ble imidlertid tatt opp igjen flere år senere, av en tilsvarende duo: Den amerikanske gastroenterologen Stewart Wolf 11914-2005), som interessant nok var slekt med dr. Beaumont på morssiden, og pasienten Tom (1885-1958) Tom hadde fått en svær brannskade ispiserøret da han som niåring forvekslet iskaldt øl med brennvarm skalldyrsuppe l«clam chowder»). Tom ble I.•• UTPOSTEN 3 • 20151 sen ved funksjonelle gastrointestinale li.delser (18). Infeksiøse gastroenteritter kan utløse langvarige tarmfunksjonsforstyrrel.ser, og slike postinfeksiøse plager kan ten.kes vedlikeholdt av lavgradige betennel.sesforandringer. Intestinale mastceller er kanskjeinvolvert i særlig grad (19), og mas.tcellestabiliserende medikamenter kan ha gunstig effekt hos pasienter med irritabel tarm-syndrom (20). Immunmodulerende behandling kan ha effekt også ved syste.miske symptomer (21). Tarmfloraen Vi har omlag ti ganger flere bakterier i tar.men enn celler i kroppen, og tarmfloraen står for minst like mange kjemiske reaksjo.ner som leveren. Dette «mikrobiomet» har lenge vært neglisjert som aktør i både fy.siologiske og patologiske prosesser, men i de senere år har store molekylærbiologiske fremskritt gjort det mulig å finstudere tarmfloraens sammensetning og funksjo.ner. Forstyrrelser i tarmfloraen er foreslått som årsak til en rekke lidelser, både intesti.nale og ekstra-intestinale (22). Behandling av slike «dysbioser» kan bli fremtidig me.disin, både for «organiske» og «funksjo.nelle» tilstander (23). Diagnostikk av funksjonelle gastrointestinale lidelser «Physicians think that they doa lot fora patient when they give his disease a name» IMMANUEL KANT (1724-1804) De funksjonelle gastrointestinale lidelsene kjennetegnes ved fravær av patologiske prøvesvar, og forutsetter således adekvat utredning for å utelukke organisk sykdom. Slik eksklusjonsdiagnostikk er et tveegget sverd. På den ene siden må utredningen være tilstrekkelig omfattende, slik at orga.niske sykdommer ikke blir oversett, og dette kan i seg selv ha et terapeutisk aspekt («reassurance»). På den annen side kan ut.redningen lett bli for omfattende, og der.med skape usikkerhet og angst, både hos pasienten og legen (24). De funksjonelle gastrointestinale lidelse.ne bør imidlertid ikke utelukkende oppfat.tes som eksklusjonsdiagnoser (25). På sam.me måte som i psykiatrien og revmatologien foreligger det spesifikke krav til positiv di.agnostikk, i form av internasjonalt aksep.terte kriterier. Denne klassifikasjonslisten er utarbeidet av det såkalte Roma-konsorti.et (oppkalt etter byen hvor ekspertkomite.en har holdt sine konsensusmøter), både for samspillet mellom kropp og sinn, og observerte blant annet at magesekkens motilitet, blod.tilførsel og sekresjon økte når Tom var sint, mens frykt hadde motsatt effekt. Or. Wolf sammenfattet sine arbeider med Tom i bøkeneHuman gostricfunction 11943) og The stomoch (1955), som i dag regnes som klassikere innen psykosomatisk litteratur. FAKTABOKS 2 ROMA Ill-KRITERIENE FOR FUNKSJONELL DYSPEPSI 1311 Må inkludere 1. En eller flere av: a. Plagsom postprandial oppfylthet b. Tidlig metthet c. Smerte i epigastriet d. Brennende følelse i epigastriet OG 2. Ingen tegn til strukturell sykdom (inkludert ved øvre endoskopi) som kan forklare symptomene Kriteriene må være oppfylt siste tre måneder med symptomstart minst seks måneder før diagnose. å sikre en uniform standard i forskning og for å hjelpe klinikere i den diagnostiske pro.sessen. De såkalte Roma-kriteriene for funk.sjonelle gastrointestinale lidelser er under stadig revisjon og foreligger nå i sin tredje utgave (26). Roma-konsortiet har dessuten nylig utarbeidet en serie diagnostiske algo.ritmer som kan være til hjelp i utredningen av pasienter med uklare mageplager (27). Organisasjonens hjemmesider inneholder nyttig informasjon (28). Roma Ill-klassifikasjonen opererer med hele 45 ulike funksjonelle gastrointestina.le lidelser. I det følgende omtales kun de to hyppigst forekommende tilstandene: Funk.sjonell dyspepsi og irritabel tarm-syndrom. Funksjonell dyspepsi «Dyspepsia is the ruin of most things; empires, expeditions and everything else» THOMAS DE QUINCY (1785-1859) Dyspepsi betyr egentlig «dårlig fordøyel.se», men begrepet brukes i dag som samle.betegnelse for symptomer fra øvre del av buken. Dyspepsi kan ha mange årsaker (29). Distinkte smerter i epigastriet som kommer i perioder, vekker pasienten om natten og lindres av mat bør gi mistanke om ulcus duodeni, men det er vanskelig å skille mellom organisk og funksjonell dyspepsi basert på sykehistorien alene (30). Undersøkelse med gastroskopi bør derfor utføres i utredningen av dyspeptis.ke plager, og er anført som et krav for at diagnosen funksjonell dyspepsi kan stilles etter Roma Ill-kriteriene (FAKTABOKS 2). Nedsatt akkommodasjon av proksimale del av magesekken synes å stå sentralt i symptomutviklingen ved funksjonelldyspepsi (FIGUR 2), og ved Haukeland uni.versitetssykehus i Bergen undersøkes det rutinemessig for dette ved hjelp av ultra.lyd (professor Trygve Hausken, personlig meddelelse). Funksjonell dyspepsi kalles ofte «stress.mage», og pasientene kan ha nytte av gene.relle livsstilsråd, som regelmessighet i hverdagen, samt hyppig inntak av små måltider. Det er vist at enkle pusteøvelser før matinntak kan bedre plagene, trolig via økt vagusaktivitet, som igjen bedrer ven.trikkelakkommodasjonen (33). Enkle psy.koterapeutiske tiltak, med vekt på elemen.ter fra kognitiv atferdsterapi som hjelp til hvordan man forholder seg til tilstanden, kan også ha effekt. Behandling med medi.kamenter bør unngås (34). Irritabel tarm-syndrom «No organ in the body is so misunderstood, so slandered and so maltreated as the colon» SIR ARTHUR HURST (1879-1944) Irritabel tarm-syndrom (IBS) forekommer hos om lag ro prosent av befolkningen og kjennetegnes ved en triade av ubehag i rna- FIGUR 2. «Ond sirkel» ved funksjonell dyspepsi. M ..1F1sERT FRA BERSTAD 1321 Psykologiske faktorer -------Vagal suppresjon Stress, nevrotisme etc. Svekket ventrikkel.Viosceral hypersensitivitet akkomodasjon FORDØYELSE FAKTABOKS 3 ROMA Ill-KRITERIENE FOR IRRITABEL TARM-SYNDROM 1361 Pasienten skal være plaget med residive.rende magesmerter eller ubehag i mer enn seks måneder. I tillegg skal plagene ha vært til stede minst tre dager pr. måned i tre måneder. Samtidig må minst to av følgende forhold være til stede: 1. Plagene lindres i forbindelse med avføring, og/eller 2. Forandring i avføringsfrekvens ved symptomdebut, og/eller 3. Forandring i avføringens konsistens ved symptomdebut gen, luftplager og avføringsforstyrrelser. Tilstanden ble beskrevet i vitenskapelig lit.teratur allerede i r8r8 (35). Roma Ill-krite.riene for IBS er anført i faktaboks 3. Det kan være verdt å merke seg at opp.blåsthet ikke inngår i Roma Ill-kriteriene for IBS, men dette er kanskje den vanligste plagen (37). Ufullstendig tømming («in.complete evacuation») er et annet kardinal.symptom av stor praktisk betydning. Pasi.enter med dette problemet forteller ofte at de har diare, fordi de går hyppig på toalettet (uten resultat) -mens de egentlig har for.stoppelse. Dette fenomenet kalles gjerne «pseudo-diare», og er typisk for IBS (38). Hvor omfattende bør pasienter som opp.fyller kriteriene for IBS utredes for å uteluk.ke organisk sykdom? Det er dessverre ikke noe enkelt svar på dette spørsmålet, og te.maet debatteres stadig. Den positive predik.tive verdi av en diagnostisk test avhenger ikke bare av testens sensitivitet og spesifisi.tet, men også av sykdommens prevalens i populasjonen som testes. I en systematisk oversiktsartikkel undersøkte Cash og med.arbeidere prevalensen av de vanligste diffe.rensialdiagnosene hos pasienter med IBS, sammenlignet med prevalensen i den gene.relle befolkningen (TABELL 1) (39). Denne stu.dien tyder på at det er lite å hente på å un-.dersøke IBS-pasienter for andre tilstander enn cøliaki ( 40). TABELL 1. Prevalens av organisk sykdom hos pasienter med irritabel tarm-syndrom (IBS) og i den generelle befolkning. FRA cAsH ET AL 1191 ORGANISK SYKDOM IBS-PASIENTER (%) DEN GENERELLE BEFOLKNING(%) Inflammatorisk tarmsykdom 0.51-0.98 0.3-1.2 Colorektal cancer 0-0.51 4-6 Cøliaki 4.67 0.25-0.5 Infeksiøs gastroenteritt 0-1.7 N/A Thyreoideasykdom 6 5-9 Laktosemalabsorpsjon 22-26 25 I UTPOSTEN 3 • 2015111 FORDØYELSE FAKTABOKS 4 1ALARMSYMPTOMER1 VED IRRITABEL TARM-SYNDROM LISTEN ER GJENGITT FRA BRITISKE RETNINGSLINJER FOR UTREDNING AV TILSTANDEN 1411 • Alder > 50 år • Mannlig kjønn • Rektalblødning • Kort sykehistorie • Forekomst av colon. • Nylig gjennomgått • Dokumentert vekttap cancer i familien antibiotikakur • Anemi• Symptomer om natten Tilstedeværelse av såkalte «alarmsymp.tomer» bør føre til en grundigere gjennom.gang enn der slike mangler (FAKTABOKS 4). Generelt bør ikke-invasive undersøkelser foretrekkes der dette er et reelt alternativ. Måling av kalprotektin i feces er for eksem.pel en nyttig prøve for å utelukke inflam.matorisk tarmsykdom (42). Hvorvidt pasi.enter med IBS, som ofte må leve med betydelige plager i mange år, bør få under.søkt det antatt symptomgivende organet .colon-med endoskopi, er omdiskutert. I de senere år har man blitt oppmerksom på en mulig sammenheng mellom IBS.symptomer og overfølsomhet for visse matsorter (43). Selv om verken klassisk matallergi ( 44) eller laktosemalaborpsjon (45) kan forklare plagene, reagerer mange IBS-pasienter på inntak av en gruppe tungt fordøyelige, men fermenterbare karbo.hydrater (FODMAP; «Fermentable Oligo-, Di-and Monosaccharides And Polyols»)( 46). Årsaken til denne overfølsomheten er ikke kjent, men forstyrrelser i tarmens bakterieflora og dens metabolske aktivitet kan være involvert (47). Slike avvik kan kanskje også forklare de systemiske mani.festasjonene ved IBS, som smerter fra beve.gelsesapparatet og utmattelse (48). Rando.miserte, kontrollerte studier viser at pasienter med IBS får mindre plager av å spise mat med redusert innhold av FOD.MAP-karbohydrater ( 49). Hvorvidt dette også gjelder gluten er omdiskutert (50). Havregrøt, derimot, tåler de fleste (51). Pasienter med IBS kan ha nytte av enkle kostholdsråd (52). Psykoterapi anbefales ofte, men effekten er ikke tilstrekkelig do.kumentert (53). Som ved andre funksjo.nelle lidelser bør man være tilbakeholden med farmakoterapi (54). Pr. i dag er det kun ett godkjent legemiddel i Norge som er re.gistrert spesifikt mot IBS (Linaklotid; Con.stella), og dette preparatet er rettet mot den forstoppelses dominerte subgruppen av tilstanden (IBS-C) (5 5). Konklusjon «I am convinced digestion is the great secret oflife» SYDNEY SMITH (1771-1845) Funksjonelle gastrointestinale lidelser fore.kommer hyppig, enten isolert eller sammen fil UTPOSTEN 3 • 20151 med plager fra andre organsystemer. Hen.sikten med utredningen er både å utelukke behandlingstrengende patologi (såkalt «ne.gativ diagnostikk») og å gi pasienten en di.agnose (såkalt «positiv diagnostikk»). Pasi.entene må møtes med interesse og forståelse for både intestinale og ekstra-intestinale forhold, det vil si både mage-tarm-plagene og den øvrige biopsykososiale situasjonen. Artikkelen inngår som kapittel i et planlagt bokprosjekt for allmennleger med arbeidstittel Dijfositas, med Dag G. Storla som redaktør. REFERANSER 1. Vandvik PO, Kristensen P, Aabakken L, Farup P. Abdominal complaints in general practice. Scand j Prim Health Care 2004; 22: 157-62. 2. Malt UF, Malt EA, Blomhoff S, Refnin I. Funksjo.nelle somatiske lidelser -en oversikt. Tidsslu Nor Legeforen 2002; 122: 1379-84. 3. Heaton KW, Ghosh S, Braddon FE. How bad are the symptoms and bowel dysfunction of pati.ents with the irritable bowel syndrome? A pro.spective, controlled study with emphasis on stool form. Gut 1991; 32: 73-9. 4. Valeur j. Unexplained self-reported food hyper.sensitivity. Explorative studies on mechanisms of abdominal symptom generation. Doktorav.handling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2010. 5. Gorard DA, Gomborone )E, Libby GW, Farthing Mj. Intestinal transit in anxiety and depression. Gut r996; 39: 551-5. 6. Forsythe P, Sudo N, Dinan T, Taylor VH, Bienen.stock ). Mood and gut feelings. Brain Behav Im.munol 2010; 24: 9-16. 7. Wilhelmsen I, Berstad A. Reduced relapse rate in duodenal ulcer disease leads to normalization of psychological distress: twelve-year follow-up. Scand j Gastroenterol 2004; 29: 717-21. 8. Ringstriim G, Abrahamsson H, Strid H, Simren M. Why do subjects with irritable bowel syn.drome seek health care for their symptoms? Scand j Gastroenterol 2007; 42: 1194-203. 9. Wilhelmsen I. The role of psychosocial factors in gastrointestinal disorders. Gut 2000; 47 (sup.pl 4); iv73-5. 10. Levy RL, Olden KW, Naliboff BD, Bradley LA, Francisconi C, Drossman DA, Creed F. Psychoso.cial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1447-58. 11. Goyal RK, Hirano I. The enteric nervous system. NEngl ) Med 1996; 334: 1106-15. 12. Wood )D. Enteric neuroimmunophysiology and pathophysiology. Gastroenterology 2004; 127: 635-57. 13. Tiimblom H, Lindberg G, Nyberg B, Verness B. Full-thickness biopsy of the jejunum reveals in.flammation and enteric neuropathy in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 1972-9. 14. Akbar A, Yiangou Y, Facer P, Walters JR, Anand P, Ghosh S. Increased capsaicin receptor TRPVr.expressing sensory fibers in irritable bowel syn.drome and their correlation with abdominal pain. Gut 2008; 57: 923-9. 15. Gershon MD, Tack ). The serotonin signaling system: from basic understanding to drug de.velopment for functional GI disorders. Gastro.enterology 2007; 132: 397-414. 16. El-Salhy M, Seim I, Chopin L, Gundersen D, Hat.lebakk JG, Hausken T. Irritable bowel syndrome: the role of gut neuroendocrine peptides. Front Biosci (Elite Ed) 2012; 4: 2783-800. 17. Waldum HL. Legemiddelbehandling av irritabel tarm-syndrom. Tidsslu Nor Lægeforen 2002; 122: 401-2. 18. Ohman L, Simren M. Pathogenesis of!BS: role of inflammation, immunity and neuroimmune in.teractions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 163-73. 19. Gui IT Mast cells: a possible link between psy.chological stress, enteric infection, food allergy and gut hypersensitivity in the irritable bowel syndrome. j Gastroenterol Hepatol 1998; 13: 980-9. 20. Klooker TK, Braak B, Koopman KE, Welting 0, Wouters MM, van der Heide S, Schemann M, Bi.schoff SC, van den Wi jngaard RM, Boeckxstaens GE. The mast cell stabiliser ketotifen decreases visceral hypersensitivity and improves intesti.nal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2010; 59: 1213-21. 21. Fluge Ø, Bruland 0, Risa K, Storstein A, Kristof.fersen EK, Sapkota D, Næss H, Dahl 0, Nyland H, Mella 0. Benefit from B-lymfocyte depletion using the anti-CD20 antibody rituximab in chronic fatigue syndrome: A double-blind and placebo-controlled study. PLoS Orre 2011; 6: e26358. 22. Valeur j, Berstad A, Midtvedt T. Intestinal au.tointoksikasjon -fortsatt aktuell sykdomsme.kanisme? Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1875-6. 23. Cani PD, Delzenne NM. The gut microbiome as therapeutic target. Pharmacol Ther 2011; 130: 202-12. 24. Lærum OD. Faren ved å overdrive bruken av la.boratorieprøver. Tidsslu Nor Legeforen 2012; 132: 492--4. 25. Kellow JE. The 'pro' case. The Rome Ill criteria. Neurogastroenterol Motil 2007; 19: 787-92. 26. Rome Ill criteria. Gastroenterology 2006; 130: 1377-556. 27. Rome Foundation Diagnostic Algorithms. Am j Gastroenterol 2010; 105: 739-801. 2 8. http://www.romecriteria.org 29. Talley )N, Phung N, Kalantar JS. ABC of the up.per gastrointestinal tract. Indigestion: When is it functional? BM) 2001; 323: 1294-7. 30. Hammer j, Eslick GD, Howell SC, Altiparmak E, Talley Nj. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2003; 53: 666-72. 31. Tack j, Talley Nj, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada j-R, Stanghellini V Functional gas.troduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-79. 3 2. Berstad A. Functional dyspepsia -a conceptual framework. Gut 2000; 47 (suppl 4): iv3-4. 33. Bjelland IE, Svebak S, Berstad A, Flatabø G, Hausken T. Breathing exercises with vaga! bio.feedback may benefit patients with functional dyspepsia. Scand j Gastroenterol 2007; 42: 1054.62. 34. Haug TT. Funksjonell dyspepsi -en psykosoma.tisk sykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1218-22. 3 5. Powell R. On certain painful afflictions of the intestinal canal. Med Trans Roy Coll Phys 1818; 6: 106-17. 36. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-91. 37. Quigley EM. Impact of bloating and distention in irritable bowel syndrome: have we wandered too far from the Manning creed? Clin Gastroen.terolHepatol 2009; 7: 7-8. 38. Talley Nj, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Self-reported diarrhea: what loes it mean? Am J Gastroenterol 1994; 89: 1160-4. 39. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome pa.tients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2812-9. 40. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szab6, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, Troncone R, Giersi.epen K, Branski D, Catassi C, Lelgeman M, Maki M, Ribes-Koninckx C, Ventura A, Zimmer KP; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Com.mittee; European Society for Pediatric Gastroen.terology, Hepatology, and Nutrition. European society for pediatric gastroenterology, hepatolo.gy, and nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-60. 41. Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, Hough.ton L, Hungin P, Jones R, Kumar D, Rubin G, Trudgill N, Whorwell P. Guidelines on the irrita.ble bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007; 56: 1770-98. 42. Jahnsen j, Røseth AG, Aadland E. Måling av kal.protektin i feces. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 743-5. 43. Eswaran S, Tack j, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastro.enterol Clin North Am 2011; 40: 141-62. 44. Morcos A, Dinan T, Quigley EM. Irritable bowel syndrome: role of food in pathogenesis and ma.nagement. J Dig Dis 2009; 10: 237-46. 45. Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lacto.se malabsorption in a population with irritable bowel syndrome: prevalence and symptoms. A case-control study. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 645-9. 46. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: the FODMAP approach. J Gastroen.terolHepatol 2010; 25: 252-8. 4 7. Hunter JO. Food allergy -or enterometabolic disorder? Lancet 1991; 338: 495-6. 48. Berstad A, Undseth R, Lind R, Valeur J. Functio.nal bowel symptoms, fibromyalgia and fatigue: a food-induced triad? Scand J Gastroenterol 2012; 47: 914-9. 49. Halmos EP, Power VA, Shepherd Sj, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symp.toms of irritable bowel syndrome. Gastroentero.logy 2014; 146: 67-75. FORDØYELSE 50. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rose lia 0, Muir JG, Gibson PR. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermenta.ble, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013; 145: 3 20-8. 51. Puaschitz N. Effekt av havregrøt på tykktarmens bakterieflora. Mastergradsavhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2009. 52. McKenzie YA, Alder A, Anderson W, Wills A, Goddard L, Gulia P, Jankovich E, Mutch P, Reeves LB, Singer A, Lomer MC; on behalf of Gastroen.terology Specialist Group of the British Dietetic Association. British Dietetic Association eviden.ce-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2012; 25: 260-74. 53. Zijdenbos IL, de Wit Nj, van der Heijden Gj, Ru.bin G, Quartero AO. Psychological treatments for the management of irritable bowel syndro.me. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD006442. 54. Shah E, Kim S, Chong K, Lembo A, Pimentel M. Evaluation of harm in the pharmacotherapy of irritable bowel syndrome. Am J Med 2012; 125: 381-93. 5 5. Layer P, Stanghellini V Review article: Linaclo.tide for the management of irritable bowel syn.drome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 371-84. . JORGEN.VALEUR@)LOS.NO I UTPOSTEN 3 • 2015 .fl