Kasuistikk fra sykehjem

Kasuistikk fra 5 • . KARIN BRECKAN Fastlege og sykeh1ems/ege, gruppevei/eder for turnusleger i kommunehelsetjenesten, Alstad legesenter, Bodø . HILDE TDMASLl-rurnuslege Som gruppeveileder for ferske turnusleger, har jeg det privilegium å få møte nyutdannende kolleger med hodet fullt av siste nytt på de store kunnskapsfeltene som vårt fag omfatter, de fleste med stor entusiasme for nettopp ervervede smakebiter av praksis innen indremedisin og kirurgi fra turnustiden på sykehus. I kommunehelsetjenesten kommer de ut i en ganske annen virkelighet: overlatt mer eller mindre alene med pasientene, med varierende gard av støtte fra veileder. I løpet av halvåret i kommunehelsetjenes.ten møtes vi tre ganger. I disse møtene leg.ges det stor vekt på utveksling av erfaringer fra praksisfeltet og refleksjon rundt det de opplever. Et av kravene for godkjenning av denne delen av turnustjenesten, er at kan.didaten skal ha gjennomført minimum ro ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX dagers tjeneste som sykehjemslege med veiledning. Min erfaring er at denne delen av tjenesten svært ofte blir omtalt som noe av det mest krevende de utsettes for i løpet halvåret i kommunehelsetjenesten. Veiled.ningen beskrives ofte som mangelfull og i praksis må turnuslegen ta vanskelige medi.sinske beslutninger helt på egen hånd, Det.te beskrives som krevende og ofte som en situasjon som utfordrer dem i ytterkant av det de føler akseptabelt og komfortabelt. T eg lar meg likevel imponere over den grun.dighet og dyktighet som utvises av enkelte, og vil referere en kasuistikk (se under): Bakgrunn 88 år gammel sykehjemsbeboer med kjent hypertensjon, insulinbehandlet diabetes mellitus type 2 og to cerebrale infarkter, Første hjerneinfarkt hadde han i 2001 med sequele i form av venstresidig hemiparese, Nytt hjerneinfarkt i 2orr med sequele i form av afasi, dysfagi og høyresidig parese. Som følge av dette kommuniserte pasien.ten med blikk, håndtrykk og enkelte ord, Grunnet ernæringsvansker ble han initialt ernært via nasogastrisk sonde som etter hvert ble erstattet av PEG pga ubehag hos pasienten, Aktuelt Grunnet pasientens situasjon hadde man på sykehjemmet jevnlige samtaler med på.rørende, Pasienten gav stadig uttrykk for ubehag i forbindelse med måltid på PEG, og kastet tidvis opp etter måltidene, Syke.hjemmet forsøkte å løse dette ved å gi min.dre og hyppigere måltider samt gi kvalme.stillende medikamenter ved behov. Pasientens generelle helsetilstand for.verret seg gradvis, Grunnet kontrakturer ''' UTPOSTEN 3 • 20151 KASUISTIKK SYKEHJEM Kasuistikken viser på en god måte hvor.dan legen må evne å resonnere medisinsk.faglig ut fra den klinisk svært sammensat.te problemstillingen: flere uhelbredelige sykdomstilstander som henger sammen og gjensidig påvirker hverandre, samtidig som forverring gradvis inntrer og pasien.ten er ute av stand til å uttrykke egen vilje på annet vis enn via kroppspråk som er sterkt svekket, men likevel gir uttrykk for protest mot deler av behandling som gis, særlig ernæring via PEG. De etiske utfor.dringene for sykehjemslegen er store: hen.synet til pasient og pårørende, holdningen hos pleierne som har den daglige omsor.gens for pasienten -alt skal forenes til en konklusjon som legen kan stå inne for, så vel medisinskfaglig som etisk. Livets av.slutning er lite vektlagt som tema i under.visningen av legestudenter. Turnuslegers tjeneste i sykehjem kan derfor bli et svært krevende møte med en naturlig del av livet som de er lite forberedt på. Sykehjemsme.disin som fag bør derfor styrkes i grunnut.danningen. Kasuistikken er også en god påminner om at samtlige helseforetak har klinisk etisk komite (KEK) som vurderer inn.meldte problemstillinger knyttet til pasi.enter som er i sykehus. Komiteen kan også kontaktes for pasienter i primærhelsetje.nesten, som i dette eksemplet, der pro.blemstillingen er assosiert med behand.ling som har vært gitt i sykehus. hadde han mye smerter. Det ble utfordren.de å gi tilstrekkelig smertelindring. Han brukte både smerteplaster (Norspan) og Paracet fast i tillegg til Oxynorm ved be.hov. Han gav likevel uttrykk for smerter, spesielt i forbindelse med stell, der det hendte at han gråt med tårer. Han utviklet også et sacralt liggesår. Til tross for trykk.avlastning og sårstell, økte såret i omfang. Kontrakturene gjorde det vanskelig å få til god avlastning da han var sengeliggende hele dagen og fikk smerter ved forflytning. Det tilkom etterhvert antydning til flere begynnende liggesår i skulderregionen og på en hæl. Pasienten hadde insulinbehandlet diabe.tes og den siste tiden, hadde blodsukker.verdiene vært betydelig forhøyet. Dette medførte hyppige blodsukkermålinger og pasienten gav uttrykk for ubehag ved blod.prøvetaking. Hans munnhygiene ble dårli.gere da han puster med åpen munn og det utviklet seg etter hvert skorper på tungen. Under stell forsøkte pleierne å fjerne disse, men pasienten nektet gjentatte gange å (1Ft-\ ,(;-'....;! =..'-,) , ___/ åpne munnen. Ved en episode aspirerte han sannsynligvis noe av dette belegget og fikk pustevansker. Han ble behandlet med saltvannsløsning på forstøver og kom seg etter dette. Under legevisittene formidlet sykeplei.erne at de syntes det var vanskelig å gi pasi.enten god pleie. Flere sykepleiere oppfattet at pasienten ikke ønsket å få sondemat. Dette begrunnet de med at han flere ganger dyttet vekk personell når de kom for å ko.ble til sondeernæringen. Sykepleierne gav uttrykk for at de syntes det var etisk van.skelig å utføre mating på sonde og stell når pasienten gav uttrykk for sterkt ubehag. De oppfattet at vi forlenget en lidelse der det ikke var utsikt til bedring. Ved sykehjem.met var det fra tidligere etter samtale med pårørende besluttet å sette HLR minus og at pasienten ikke skulle behandles med anti.biotika dersom han utviklet infeksjoner. Som fersk turnuslege i distrikt var møtet med denne pasienten utfordrende. Det var mange aspekter ved pasienten og hans syk.domsforløp som gjorde at det å skulle av. . KBRECKAN@ONLINE.NO gjøre om man skulle slutte med ernæring via PEG var vanskelig. Sykehuset hadde besluttet at pasienten skulle få anlagt PEG i 2orr, og jeg oppfattet ikke at det hadde skjedd en drastisk forverring av pasientens allmenntilstand den siste tid. Men pasien.ten hadde over tid hatt store plager og sannsynligvis ingen god livskvalitet. T eg tok kontakt med klinisk etisk komite på sykehuset og ble invitert til å komme til neste planlagte møte for å fremlegge kasu.istikken og få belyst de etiske utfordringe.ne som var knyttet til denne. Der ble jeg godt tatt i mot og fikk belyst flere aspekter ved saken både fra helsepersonell, jurist og prest. De fattet sammen en konklusjon og kunne gi meg råd til hvordan jeg kunne håndtere saken videre. Medlemmene i ko.miteen var alle enige om at pasienten var i en palliativ setting og at det ikke hadde vært feil å avslutte med ernæring via PEG. Det ble ikke nødvendig åta noen endelig beslutning om å avslutte behandlingen med PEG, da pasienten døde kort tid før møtet i klinisk etisk komite. I UTPOSTEN 3 • 2015 Mfl