Kvalitet når legevakta er integrert

Kvalitet når legevakta er integrert . HELEN B RAN DSTD RP• Leder for Nasjonalt senter for distriktsmedisin i Tromsø. Phd-student og turnusvei/eder hos fylkesmannen i Troms Vi er ved et veiskille i primærhelsetjenesten -skal vi styrke del.tjenester ved ytterligere sentralisering og samarbeid interkommunalt, eller skal vi satse på å samlokalisere tjenestene til et helhetlig tilbud lokalt? Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDMI ønsker å være en stemme for distriktene og ønsker både åta hensyn til legers vaktbelast.ning og de uheldige virkningene vi ser når kommunenes høyeste genera.listkompetanse flyttes langt vekk fra andre deltjenester. Vi vil advare mot at legevaktene utenfor storbyene blir vikarbaserte satellitter, langt vekk fra systemene fastlegene er en del av. NSDM anbefaler å styrke tjenestene der de er, samlet for å få mest mulig ut av de lo.kale ressursene, og på den måten tilrette.legge for godt samarbeid. Avstand kan van.skeliggjøre godt samarbeid fordi arbeids.kulturen til dels er unik på de ulike stede.ne. Det som virker viktigst i det største mil.jøet trenger ikke være like viktig for de små, men for å få til et samarbeid må de minste miljøene vike. Kvalitet i mindre, samlede enheter bygges f.eks. ikke ved stor grad av spesialisering, men baserer seg på at ansvar ikke pulveriseres like lett: Robust tverrfaglighet utvikles ved at fagfolk ser hverandre, er ikke fremmedgjorte, kan ikke rømme fra oppgavene, men må være fleksible og samarbeidsvillige for å få ting til sammen. Litt som altmuligmenn (1). I en utredning bestilt av Helse-og om.sorgsdepartementets Akuttutvalg, ser vi spesielt på primærhelsetjenesten utenfor storbyene. Vi ser og på samhandling med spesialisthelsetjenesten fra samme ståsted. De fleste stedene utenom storbyene har nemlig «distriktsutfordringer», med re.kruttering og stabilisering av leger. Våre forskere har lang fartstid innen samfunns.forskning og helsetjenesteforskning basert på statistikk og nasjonale registerdata, på observasjoner i klinisk praksis, intervjuer av fagfolk i mange forskjellige roller og bruk av systematisert kunnskap i forskjel- •fl UTPOSTEN 3 • 20151 lige former. Her vil vi presentere noen ut.valgte momenter fra utredningen. Men man kan se hele her: www.nsdm.no. Vaktbelastning er sammensatt Akseptabel belastning for leger i vakt handler bl.a. om å få jobbe under betingel.ser som fremmer god pasientbehandling. Det vet vi er svært viktig for legers trivsel (2). Det handler også om at legen ikke er alene -for å føle trygghet, kunne få prak.tisk bistand, for faglige diskusjoner og for å håndtere alle henvendelsene på en profe.sjonell måte. Sykepleiere gir telefonråd, setter opp legetimer, kobler innringer med AMK eller anbefaler time hos fastlege nes.te dag. Sist, men ikke minst, handler vakt.belastning om vaktfrekvens. Her er noen erfaringer om hvordan antall vakter kan reduseres uten at kvaliteten forringes i ve.sentlig grad i kommunen: 0 Man øker antall fastlegehjemler ved å re. dusere antall pasienter på listen, setter opp en god fastlønn på dagtid og på lege. vakt. -Det gir tid til prosjektbasert fagutvik. ling som er nødvendig når ressursene er knappe. -Det er løsninger som har fungert godt i flere kommuner i nord i mange år. 8 Ansett faste allmennlegevikarer som kommer regelmessig og blir en del av de lokale tjenestene. -Vikarene kan gi lokale leger fri fra egen praksis eller bare fra legevakt. -Kommuner som Nordkapp og Luster har hatt gode erfaringer med denne løsningen. @ Støtt opp om faste, tverrfaglige møte.plasser for forbedring av tjenestene. Eta.bler systematisk trening i samhandling lokalt. Slik sikres kvaliteten i ellers sår.bare tjenester og følelsen av et felles an.svar for å levere gode tjenester styrkes slik at helsepersonell stabiliserer og av.laster hverandre. -Minimumsressursen, uansett profe. sjon, styrkes av dette tette nettverket. Store myter får store konsekvenser Den nasjonale helsetjenesten er et uover.siktlig, sammenhengende nettverk av små enheter. Endringer ett sted påvirker tjenes.ten som helhet og kan gi uante konsekven.ser i en mindre deltjeneste langt unna be.slutningstakerne. Små enheter påvirkes av de store trendene, gjerne uttrykt i foren.klede «sannheter» som nærmest ingen spør etter evidensen for. For eksempel ide.en om at bilambulansen ikke trenger å in.volvere fastlegen (som kjenner pasienten best), er en slik «sannhet» som har fått fes.tet seg. Sentralisering av legetjenester utenom kontortid er også en slik «sann.het» der politikere og byråkrater «bare vet» at det gjør kvaliteten bedre. At sentra.lisering reduserer vakthyppighet er åpen.bart. Men det var få som forutså at sam.menslåing til store legevakterfremmedgjør fastleger så mye at det virker legitimt å sløyfe legevaktene enkelte steder. Kvalite.ten blir ikke bedre i en legevakt dominert av vilkårlige vikarer. Ansvaret for kvalite.ten kan og smuldre opp. Enkeltkommuner kan slippe unna ansvar der et interkom.munalt «selskap» overtar. Det er av juri. Trening i samhandling i tverrprofesjonelt samarbeid i Alta. F.m HELEN BRAN .srnRP disk interesse. Videre vil kommunene som ligger langt unna ha lavere konsultasjons.rater enn vertskommunene, de får sjeldne.re hjelp av legevaktbilen de er med å splei.se på, og innbyggerne i disse kommunene ber sjeldnere om hjelp hvis det dukker opp noe akutt. Utvikling med ledelse tett på Med oppbyggingen av kommunale akutte døgnsenger (KAD), har vi fått et nytt ele.ment som endrer dynamikken på uforut.sigbar vis. En synlig positiv konsekvens er at det opprettes nye legestillinger og at kommunene setter seg grundigere inn i hvordan deres tjeneste kan forbedres. De utsettes for målinger og betalingskrav. Ti.den der den enkelte kommune fikk holde på med sitt er over. De enkelte tjenestene lokalt mister også gradvis deler av sin auto.nomi. Det er gjerne effektivt å la profesjo.nelle med et klart mandat få stor grad av frihet til å organisere arbeidet sitt, spesielt når deres arbeidsoppgaver ikke innebærer stor grad av samspill med andre og særlig der man kan bestemme det meste selv sammen med pasienten. Når ressurser skal sikre en rettferdig fordeling og utfordrin.gene er komplekse derimot -som ved uoversiktlige problemstillinger eller «flo.ker» -vil kompetanse-og perspektiv.mangfold være nødvendig. Slikt samarbeid må samordnes og ledes, helst slik at ansvar fordeles naturlig. Ved å samlokalisere tje.nestene legger man til rette for en tillitsfull dialog og ledelse, med innsikt og oversikt, slik Charlotte Haug og Ole Berg anbefaler (3). NSDM har sammen med International Research in Stavanger (4) funnet at det er en økende tendens til spesialisering i orga.niseringen av observasjonssenger, kort.tidsplasser og KAD. I dette ligger det en ri.siko for at pasienter faller utenfor be.handlingstilbud fordi de ikke passer inn i de klare «behandlingsforløp» som er utar.beidet for spesifikke diagnoser. De kan ende opp med en dårligere behandling. Malene lages for å trygge behandlingen, men burde ikke bidra til at det trygge blir det godes fiende. Ikke overraskende finner vi at de små tjenestene ser ut til å klare om.stillingen bedre enn de store. Robust er forskjellig fra «stor» Kvalitet i små helsetjenester handler altså om at det lokale, profesjonelle nettverk får til sammen -der kvaliteten i relasjonene er limet og driveren, ikke kvantiteten. Man både vet om og kjenner ansvar for de an-dre, uavhengig om man liker hverandre el.ler ei. Styrken i store fagmiljøer ser ut til å ligge i at mange fagfolk med samme bak.grunn kan støtte og lære av hverandre. I mindre miljøer handler robustheten om at ulike fagfolk støtter og lærer av hveran.dre -slik praksis er på de fleste legevakter i dag. Unge leger spør gjerne den erfarne sy.kepleieren om råd fremfor «å plage» bak.vakta. I mange legevakter er det heller ikke pasientgrunnlag for å ha to leger i vakt, og det vil heller ikke være optimal bruk av de knappe legeressursene heller. Men det må være økonomisk rom for å kunne ha en sy.kepleier på legevaktene for å redusere den sammensatte vaktbelastningen. I små system kan man ikke holde seg til en spesialisert, nøye avgrenset rolle. I ste.det fyller hver person flere funksjoner og man fyller slik «hullene» der man kan -til beste for pasienten og kollegiet. En slik fleksibilitet kommer godt med i hverdagen når det kreves en ekstra innsats eller kriser gjør at man må improvisere. Derfor er det viktig at ansatte kjenner stedets faktiske ressurser som eksempelvis sykehjem, hel.sestasjon, politi, brann, skole, kirke og fri.villige. I dette mo biliseringspotensialet lig.ger det mye trygghet og reell hjelp. Tap av knappe ressurser i hele eller deler av døg-. net gjør at det som er igjen av ressurser må I UTPOSTEN 3 • 2015 ''' strekke seg enda lenger. Dette kan gjøre kommunen mindre attraktiv for flere yr.kesgrupper. Kvalitet rekrutterer og stabiliserer Mangel på kvalifisert helsepersonell er nok vår største utfordring i primærhelse.tjenesten, spesiel t på legevakt. Men ingen har oversikt over hvor omfattende dette problemet er. NSDM har derfor satt i gang en undersøkelse for å få oversikt over bru.ken av legevikarer i alle kommuner med mindre enn 20 ooo innbyggere. På et strukturnivå vil utstrakt vikarbruk gi svikt i det kontinuerlige arbeidet for å opprettholde gode systemer. Engasjement for å skape en god arbeidsplass finner vi først og fremst hos de fast ansatte. Unnta.kene er de faste vikarene som regelmessig kommer igjen og slik involveres i stadig flere sider av tjenestene. Hil UTPOSTEN 3 • 20151 Fra et pasientperspektiv vil vikarstafet.ter ramme særlig de eldre og kronisk syke fordi kunnskapen og kjennskapen til pasi.enter over tid, sammen med godt utviklet lokalt samarbeid, er nødvendig for å sikre et godt tilbud. Vikarlegene har i hovedsak ikke norsk som morsmål og kan mangle kjennskap til våre sykdomsbetingelser ru.tiner (f.eks. antibiotikabruk). På sentrali.serte legevakter mangler vikarene tilgang til fastlegenes journal og kanskje kjenn.skap til hjemmesykepleien brede kunn.skapsbase. I forskningsfeltet «Rural Health», eller distriktsmedisin, mener man at noe av det viktigste man kan gjøre for å få dyktige fag.folk ut fra storbyene er å satse på desentra.lisering gjennom hele utdanningsløpet -i praksis betyr det at forskning, fagutvikling og utdanning må skje i distriktene. For der fagutvikling skjer vil fagfolk gjerne jobbe. Når relevant og praksisnær kompetanse lever og forbedres, kan både pasienter og profesjonelle bidra med det som kreves. Le.gevakta må være fastlegekontorets make for at fastlegene skal ta vakta tilbake. REFERANSER 1. Bleidvin I. Altmuligmannens død. Kronikk Ber.gens Tidene. 15. febr. 2015 http://www.bt.no/me.ninger/kommen tar/ Altmuligmannens-do d.3301357 .html 2. Friedberg, M.W Van Busum, K.R. et al (2013) Fac.tors Affecting Physician Professional Satisfaction and Their Implications for Patient Care, Health Systems, and Health Policy. Rand Corporation, e-bok tilgjengelig her: http://www.rand.org/pubs/ research _reports/RR 43 9 .h tml11IelatedProd ucts 3. Berg 0, Haug C. (2014). Helsevesenets floker. Tan.ker om deres årsaker og håndtering. Nytt Norsk Tidsskrift nr 3: 367-82 4. Abelsen B, Gaski M, Nødland SI, Stephansen A. Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie-og omsorgstilbudet. Rapport IRIS-2014/382. Stavanger: IRIS. . HELEN .BRAN DSTDRP@UIT.N D