ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING: Svineinfluensaepidemien belyst fra allmennpraksis og legevekt

ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING God allmennmedisinsk forskning produserer verdifull kunnskap for allmennlegene. I denne spalten presenterer vi ferske allmennmedisinske doktoravhandlinger Vi har bedt allmenn. leger som nettopp har disputert for graden PhD om å svare på følgende spørsmål Hva er bakgrunnen for prosjektet ditt?• Hvordan ble du engasjert i dette prosjektet?• Hva fant du ut7 • Hva betyr resultatene for norske allmennleger?• Hvordan kombinerte du forskning med praksis7 • Hvilke råd vil du gi til andre allmennleger som vil forske7 • Hvor går veien videre7 Svineinfluensapandemien belyst fra allmennpraksis og legevakt Svineinfluensapandemien førte til et betydelig press på fastlege. tjenesten og landets legevakter. Bestod de prøven? I juni 2009 erklærte Verdens helseorgani.sasjon at svineinfluensaen som hadde spredt seg fra USA og Mexico tidligere på våren var blitt til en pandemi. I Norge ven.tet vi på at influensabølgen skulle treffe oss. Det var på dette tidspunkt sprikende opplysninger vedrørende pandemiens al.vorlighetsgrad og estimater over antall syke og døde varierte sterkt. Med dette bakteppet ble et allmennmedisinsk fors.kningsprosjekt i Bergen født. Gjennom influensasesongen, som varer seks til åtte uker hver vinter, er det stor pågang til fast.lege og legevakt hos pasienter som søker lege for influensalignende sykdom. De fleste ferdigbehandles på dette nivået. All.mennpraksis er altså et godt «laboratori.um» for å studere pandemiens konsekven.ser når det gjelder behandling, pasient.forløp og helsetjenestebruk. Den kliniske delen av studien foregikk i utvalgte fastlegepraksiser i Hordaland, hvor pasienter med influensadiagnose fikk til.sendt spørreskjema der blant annet det kli.niske forløpet ble kartlagt (1). En del av pasi.entene samtykket til en blodprøveunder.søkelse for å kartlegge om antistoffer mot det nye viruset var tilstede hos pasienter med influensadiagnose. Vi rekrutterte 55 fastleger med total listestørrelse på 63 800 pasienter. Studieperioden forløp over ro uker høsten 2009 gjennom pandemiens ho.vedbølge. Blant de 357 (27 prosent) pasien.tene som svarte på spørreskjemaet fikk 39 prosent behandling med Tamiflu. De van.ligste symptomene hos pasienter med influ.ensadiagnose var feber, slapphet, hoste og hodepine. Det var ingen signifikante for.skjeller i symptomrapportering hos de med positiv test for det nye influensaviruset i forhold til de med negativ test. I denne spør.reundersøkelsen ble influensapasientene også spurt om holdninger til vaksinasjon og influensasykdom og om bruk av smittefore.byggende tiltak. Her fant vi at kvinner rap.porterte mer skepsis til svineinfluensavak.sinen enn menn, og kvinner hadde også bedre etterlevelse av smitteforebyggende tiltak slik som håndvask og hostehygiene. Ved å bruke legeregningsdata (HELFO refusjonsdata) som kilde undersøkte vi bruk av legevakt og fastlege under pande.mien i 2009 sammenlignet med en nor.malsesong (2). Totalt sett behandlet legene i fastlegepraksis og på legevakt til sammen 126 ooo pasienter med influensalignende sykdom under pandemien i 2009. Dette er mer enn en femdobling for legevakt og en tredobling for fastlegepraksis i forhold til en normalsesong. Blant pasienter med in.fluensadiagnose på legevakt var 50 prosent i aldersgruppen 20 år eller yngre. Funnene indikerer at fastlegene har størst totalkapa.sitet. De økte kapasiteten litt under pande.mien, men fordi de er ro ganger flere leger enn på legevakt, så økte kapasiteten bety.delig. Legevakten har derimot stor fleksibi.litet fordi timelisten er tom ved vaktens start. Legevaktene hadde relativt flere in.fluensapasienter pr. vakt med nedgang i andre henvendelser. I lys av resultatene fra denne studien, øn.sket vi å se nærmere på om det var noen vik.tige faktorer som ga utslag på bruk av lege.vakt og fastlege under en pandemi. Kjennskap til legesøkning i risikogruppene er viktig. Vi ville også undersøke om det å ha kjennskap til fastlegen sin påvirker hvordan pasienten bruker tjenestene under en pandemi. Vi fant at influensapasienter tilhørende risikogruppene, og spesielt gra.vide, pasienter med diabetes, lunge-eller hjertesykdom hadde større sannsynlighet for å gå på legevakt enn til fastlege sammen.lignet med andre influensapasienter (3). Personer som hadde hatt en fastlegekonsul.tasjon i perioden før pandemien hadde la.vere risiko for å få influensadiagnose på le.gevakt under pandemien sammenlignet med de uten fastlegekonsultasjon i perio.den før pandemien. Funnene indikerer at kjennskap til fastlegen kan bidra til redu.sert legevaktbruk i en epidemi-situasjon. Videre kan resultatene tyde på at legevak.tene prioriterte influensapasienter som til.hørte risikogruppene til legetime, i tråd med helsemyndighetenes anbefalinger. Erfaringer som allmenn.medisinsk doktorgradskandidat T eg ble tidlig i planleggingen av prosjektet rekruttert inn som forskningsassistent. Det var bare et tidsspørsmål før pandemi.en ville ramme oss. Før den tid skulle pro.tokoll utarbeides, prosjekt godkjennes i REK, spørreskjema utvikles og trykkes og aller viktigst, legepraksiser rekrutteres. Sistnevnte var ingen enkel sak, og jeg må benytte muligheten til å takke alle de fast.leger som deltok i studien. Konklusjonen er at vi sårt trenger et nettverk av allmenn.praksiser i Norge som kan bidra til bedre infrastruktur for allmennmedisinske fors.kningsprosjekter ( 4). Hvordan kombinere en karriere som all.mennlege med forskning? Teg skal ikke gi noe fasitsvar, men kanskje noen gode råd på veien til de som ønsker å prøve det.te. T eg startet min forskningskarriere kort tid etter at jeg hadde overtatt en fastlege.liste med 1150 pasienter. Teg var også godt i gang med spesialiseringsløp i allmenn.medisin. Sykehusåret hadde jeg ikke tatt, så dette ble et dobbel-løp til doktorgrad og spesialisering i allmennmedisin med noen utfordringer på veien. T eg startet «forsik.tig» med allmennpraktikerstipend som jeg fikk frigjort tid til ved at kommunen ga meg fritak fra offentlig kommunal legetje.neste. Det kan være en god start for mange. Da kan en fortsatt opprettholde full pasi.entliste og samtidig prøve seg som forsker. For meg ga det mersmak. Teg fikk senere midler fra Allmennmedisinsk forsknings- it. UTPOSTEN 4 • 20151 PERSONALIA Kristian Anton Simonsen disputerte den 25.3.2015 for ph.d.-graden ved Universitet i Bergen med avhandlingen: The 2009 influenza pandemic in primary care. Clinical manifestations, attitudes and utilisation of services. Doktorgradsarbeidet utgår fra Forskningsgruppen for allmenn.medisin ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin (Universitet i Bergen). Kandidaten har også vært faglig tilknyttet Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen (Uni Research Helse). Veiledere har vært Guri Rørtveit og Steinar Hunskår. fond og de siste årene ansatt som sti.pendiat ved Universitetet i Bergen. Ar.beidsmengden som forsker økte gradvis og samtidig fullførte jeg sideut.danning i allmennmedisin. Det ble mye fravær og mange vikarer i praksi.sen. Et godt råd til unge allmennleger som ønsker en forskningskarriere er å fullføre sideutdannelsen (sykehusåret) før en starter for alvor som forsker. Da unngår en så mye opphold i praksisen. Listereduksjon er også nødvendig slik at arbeidsmengden forløper uten alt for mange dager med kveldsjobbing. Å kombinere klinisk praksis med fors.kning er både spennende og utfordren.de og gir stor grad av frihet. Anbefales! REFERANSER 1. Simonsen KA, Hunskaar S, Wensaas KA, Rør.tveit S, Cox R, Njolstad G, et al. Influenza-like illness in Norway: clinical course, attitudes towards vaccination and preventive measu.res during the 2009 pandemic. Fam Pract 2012; 29: 139--46. 2. Simonsen KA, Hunskaar S, Sandvik H, Ror.tveit G. Capacity and adaptations of general practice during an influenza pandemic. Plos One 2013; 8:e69408. 3. Simonsen KA, Hunskaar S, Sandvik H, Rortveit G. Primary care utilization among patients with influenza during the 2009 pandemic. Does risk for severe infl uenza dise ase or prior contact with the general practitioner have any influence? Fam Pract 2015; 32: 56-61. 4. Rortveit G. Research networks in primary care: An answer to the call for better clinical research. Scand j Prim Health Care 2014; 32: 107-9. . KRISTIAN.SIMONSEN@UIB.NO BOKANMELDELSE Oppgjør med en ny fryktkultur Eli Berg Hold Munn eller gå! Makt og avmakt i helsevesenet Emilia • Utgivelsesår: 2015 • 124 sider, heftet Hva skjer når leger sier fra om uheldige el.ler uverdige forhold ved sitt sykehus eller i sin kommune? Lege og førsteamanuensis Eli Berg ved Universitetet i Oslo ble så rys.tet over historiene hun fikk kjennskap til på et kurs for tillitsvalgte, at hun bestemte seg for å se nærmere på problematikken. I 2014 reiste hun land og strand rundt og intervjuet erfarne sykehusleger og all.mennleger som er blitt møtt med mot.stand og mistillit fra ledelsen når de meldte om arbeidsrelaterte forhold de mente var uredelige (f.eks. triksing med diagnose.koder), sikkerhetskompromitterende (f.eks. konsekvenser av budsjettnedskjæring) eller som på annet vis gikk på helsa løs (f.eks. nedbemanninger). Resultatet er en nett og hendig bok på r24 sider, med et innhold som ikke bare er tankevekkende, men også alarmerende. Boken formidler anonymiserte beretnin.ger fra skyggesiden i dagens Helse-Norge; om trusler, trakassering, represalier, usak.lige oppsigelser og arbeidsrettssaker. Le.serne føres inn i den uhyggelige kon.fliktsfæren som oppstår i spenningsfeltet mellom lojalitetskrav til ansatte på den ene side og helsepersonells varslingsimperativ på den annen side. Legene som Berg inter.vjuer, har opplevd å bli stemplet som bry.somme, illojale eller udugelige. Noen saker har endt med opprivende avskjedigelser eller ufrivillige jobbskifter. Andre ganger har krenkelsene vært så dyptgripende at legen ikke har klart å komme tilbake i ar.beid. Ingen av casene dreier seg om tilsyns.saker, gjengs for dem alle er at utgangs.punktet har vært en «arbeidskonflikt». Beretningene og skjebnene som boken deler med oss, avdekker en fortiet fryktkul.tur blant ansatte i helsevesenet, både i og utenfor sykehus. Berg mener at mye av for.klaringen ligger i fenomenet omdømme.bygging, det vil si at institusjoner og fore.tak har et så stort fokus på renomme og ranking, at de knebler fagpersoner som ut.taler seg kritisk. Hensynet til virksomhe.tens omdømme tilsidesetter den enkelte arbeidstakers mulighet til å varsle. Ytrings.friheten settes dermed under press. Forfatteren trekker linjene mellom den.ne ukulturen og «New Public Manage.ment» (NPM), en styringsideologi som på norsk er blitt omdøpt til «modernisering av offentlig sektor». De siste ro-r s årene har NPM skjøvet helsesektoren og andre offentlige tjenesteområder i en bedrifts.økonomisk retning, der kvalitet og effekti.vitet kobles til økonomiske incentiver og defineres ut fra markeds-og produktivi.tetsmål fremfor profesjonsfaglige og profe.sjonsetiske normer. Dette er ødeleggende på sikt, fremholder forfatteren, og hun på påpeker: «Å endre ideologien for styring av offentlig sektor, inklusive helsetjenesten, er ikke gjort i en håndvending. Man snur ikke tank.skip på femøringen. Men det rører seg i mange miljøer -også internasjonalt -hvor man går inn for å kaste over bord NPM-tenk.ningen og all dens mål-og resultatstyring.» Mot slutten av boken viser hun til erfarin.ger fra Skottland, der man i 2004 innførte en alternativ styringsmodell i helsesekto.ren. Skottene kvittet seg med «butikk-mo.dellen» og dens byråkratiske «top-down».beslutningssystem, og satset i stedet på en offentlig rammefinansiert helsetjeneste med politisk styring og profesjonsmed.virkning. Nå tas beslutninger «bottom.up»; de bygger på tillit til profesjonsutø.verne så vel som til befolkningen. Den skotske modellen har gitt positive resulta.ter for både tjenestekvalitet og budsjett.kontroll i helsesektoren. Forfatteren har jobbet systematisk, for ikke å si journalistisk, for å samle og publi.sere sitt materiale. Intervjuene er skrevet ut fra lydopptak, hvilket gir tekstene au.tentisitet. Hun vever historiene og skjeb.nene sammen til en koherent beretning, ispedd egne kommentarer og merknader. Det skaper tematisk flyt med gode over.ganger. Det siste kapittelet gir leserne et forløsende og fremtidsoptimistisk løft gjennom intervjuet med sykehusdirektør Per Skaugen Bleikelia ved Ringerike syke.hus. Hans lederskapsvisjon er å være en «ansvarlig tilrettelegger» for sine ansatte. Som leder setter han faget i front og tar til orde for en åpenhetskultur for trivsel og motivasjon hos de ansatte -til beste for pa.sientene. Eli Berg skal ha honnør for at hun avdek.ker tabubelagte forhold i helsevesenet. At leger blir overkjørt av arbeidsgivere, er et tema som ellers neppe vil fange medienes og offentlighetens interesse. Innvendin.gen mot boken er at enkelthistoriene tross alt er bruddstykker av en virkelighet. Kriti.kere vil karakterisere fremstillingene som ensidige partsinnlegg, der arbeidsgivers perspektiv ikke kommer til uttrykk. Man får ikke hele sannheten. Likevel er det in.gen som kan frata legene deres opplevde historier, derfor er dette en viktig bok å lese -for både leg og lærd. TOM SUNDAR I UTPOSTEN 4 • 2015 Mfl