ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: Kvalitet på henvisninger til DPS Porsgrunn, Sykehuset Telemark

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne Kvalitet på henvisninger til DPS Porsgrunn, Sykehuset Telemark -bruk av statistisk prosesskontroll i kvalitetsforbedring . ASTRID EM HJELLEN•Fastlege i Skien og praksiskonsulent psykiatrisk klinikk, Sykehuset Telemark Bakgrunn for prosjektet Praksiskonsulentordningen (PKO) ved Sy.kehuset Telemark startet høsten 2006. Helt fra starten av var det en målsetting for praksiskonsulentgruppen å tallfeste pro.sesser for å se om arbeidet førte til end.ringer. Selv om erfaringene med PKO-ord.ningen i Danmark og ved pilotstedene Haugesund og Stavanger var positive, var det gjort lite tallfesting av arbeidet. Dette ønsket vi å forsøke. Hovedfokuset for PKO-arbeidet ved psy.kiatrisk klinikk ble fra starten av kvalitet på henvisninger og epikriser, fordi dette opplevdes som klare forbedringsområder for både ansatte ved klinikken og fastlege.ne. I tillegg er begge dokumentene viktige i samhandlingen. Vi ønsket å se både på henvisninger og epikriser for å gi en balan.Henvisningene ble vurdert av faste per.flere i rekkefølge ville vi få uttrykk av nivå se i PKO-arbeidet. Denne artikkelen omta.soner i DPS sine inntaksteam. Det ble skå.og variasjon på henvisningskvaliteten i de ler arbeidet som er gjort med henvisnings.ret0-4 for hvert underpunkt, totalskår o til ulike periodene. For framstillingen av SPC.kvalitet ved DPS Porsgrunn i perioden 24. Personell ved DPS vurderte underveis i diagrammene brukte vi Epidata Analysis 2006-14. prosessen en henvisning med skår 22-24 (3). Resultatene er presentert i I-diagram som svært god og en henvisning med skår med henvisningene i rekkefølge langs x-ak. 18-21 som god. En henvisning med skår sen og totalskår langs y-aksen. Hvert blått Metode og materiale 13-17 kunne vurderes for prioritering, punkt tilsvarer skår for en henvisning og En mal med ønsket innhold i henvisnin.men alle henvisninger med skår 12 og la.hver tidsperiode med skåringer er synlig.gene ble laget i et samarbeid mellom prak.vere ble oppfattet som for mangelfulle til å gjort ved et brudd i linjene. Variasjonen av siskonsulent og ansatte ved DPS. Et skå.kunne vurderes. henvisningskvaliteten uttrykkes ved øvre ringsskjema (1) basert på malen ble ut.I desember 2006 ble det gjort en baseline.og nedre kontrollgrenser (de røde linjene), arbeidet, med følgende underpunkter: måling ved DPS Porsgrunn. Siden ble 25-tre sigma fra senterlinjen (gjennomsnittet). • Personalia 30 henvisninger skåret, etter hver inter.Sammen med ledelsen ved DPS Pors. • Henvisningsgrunn vensjon med seks målinger i 2007 og tre grunn besluttet praksiskonsulentgruppen å • Relevante bakgrunnsopplysninger målinger i 2008. gjøre følgende intervensjoner for forbe. • Aktuell problemstilling Vi brukte statistisk prosesskontroll (SPC) dring: . • Klinisk status for å se om intervensjonene førte til forbe.1. Brev til alle fastleger om ønsket innhold • Medikamenter dring (2). Ved å skåre 25 henvisninger eller i en henvisning (januar 2007) I UTPOSTEN 4 • 2015. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I 1-graph Henvisningskvalitet til DPS Porsgrunn Ved baseline og etter brev og møter 22 21 20 19 18 17 16 15 .. 14 13 . 12 11 10 7 C C Baseline Etter møte Etter brev 1 2 3 4 5 6 7 8 910 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 Antall henvisninger mottat i rekkefølge Mean. 1305 LCL: 437 UCL: 21731 Mean 11.30 LCL: 2.90 UCL: 1970 I Mean. 12.82 LCL: 370 UCL: 21.94 EpiData Ana/ysis Graph FIGUR 1. I-diagram over kvalitet på henvisninger sendt til DPS Porsgrunn i tre perioder: baseline (desember 2006), etter at skriftlig informasjon ble sendt ut (april 2007) og etter besøk til 75 prosent av fastlegene (mai-juni 200 7 ). 1-graph Henvisningskvalitet til DPS Porsgrunn Før og under individuell tilbakemelding til fastleger 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 16 .. °i 0 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 C C 5 2 mnd 3 mnd 4 Før 1 mnd 3 2 Antall hen1,1sninger i rekkefølge · 12.61 LCL: 1.67 UCL: 23.54 I Mean: 13.40 LCL: 3.09 UCL: 23721 Mean. 15.77 LCL: 6.02 UCL: 25.53 I Mean. 15.78 LCL: 3.81 UCL EpiData Ana/ysis Graph FIGUR z. I-diagrammet viser skåringer etter en, to og tre måneder med kontinuerlige individuelle tilbakemeldinger. 1-graph Henvisningskvalitet til DPS Porsgrunn Ved avslutning av individuell tilbakemelding og etter 3 og 9 måneder .. N a Brev januar 08 møte Gruppemøte Antall henvisninger motta! i rekkefølge Mean: 15.67 LCL: 3.87 UCL: 27.461 Mean: 16.48 LCL: 6.50 UCL: 26.45 I Mean: 17.19 LCL: 8.90 UCL: 25.47 EpiData Analysis Graph N:I UTPOSTEN 4 • 20151 2. Allmøte med fastlegene i Porsgrunn med informasjon om henvisningskvalitet (mai2007) 3. Skåring av alle henvisninger over tre måneder med individuell tilbakemel.dinger til hver enkelt henviser (august.desember 2007) 4. Brev og e-post til alle fastleger med infor.masjon om resultatene (februar 2008) 5. Gruppemøter med ni fastleger i Gren.land som hyppig henviste til DPS (mars.mai2008) Resultater Baselinemålingen fra desember 2006 viste en gjennomsnittlig skår på henvisninger til DPS Porsgrunn på 13,1 -med stor spred.ning (FIGUR 1). Bare tre av 20 henvisninger ble vurdert som gode. Ni av 20 var for man.gelfulle til å kunne vurderes. Første intervensjon vinteren 2007 gikk ut på å sende ut et brev til alle fastlegene i opptaksområdet for DPS Porsgrunn, om viktigheten av gode henvisninger og øn.sket innhold i disse. Annen intervensjon våren 2007 var at praksiskonsulenten var med på et allmøte med fastlegene i Pors. grunn. Diagrammet i figur 1 viser at disse to før. ste intervensjonene ikke ga noen bedring med hensyn på henvisningskvalitet, ver.ken på gjennomsnittlig skår eller varia.sjon. Målinger av henvisningskvaliteten un.der og etter en periode med individuelle tilbakemeldinger til fastleger høsten 2007 viste en sikker bedring i henvisningskvali.tet, vurdert etter SPC-reglene for spesiell variasjon (FIGUR 2). Gjennomsnittlig skår i denne perioden økte fra 12,6 til 13,4 og så til 15,8 i de to siste registreringsperiodene. I siste periode hadde tre av 20 henvisnin.ger for dårlig kvalitet til å vurderes. Syv av 20 hadde god kvalitet. Det var imidlertid fortsatt betydelig variasjon med spredning i skår på fem til 21 i siste periode . . FIGUR 3. I-diagrammet viser at henvisnings.kvaliteten holdt seg gjennom 2008. To gruppe.møter våren 2008 med totalt ni leger ga ytterligere forbedring. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Som en fjerde intervensjon vinteren 2008, ble det sendt ut skriftlig informasjon til alle fastleger om resultatene. Våren 2008 ble det avholdt to gruppemøter (femte intervensjon) med til sammen ni leger som henviste ofte til DPS -for samtale om henvisingskvalitet og viktigheten av dette. Målinger etter disse to intervensjonene viser at forbedringen i henvisningskvalite.ten økte ytterligere til gjennomsnittlig skår på 17,2. Variasjonen på henvisnings.kvalitet er også mindre, vist ved smalere kontrollgrenser. Det som oftest manglet i henvisningene var informasjon om underpunktet «klinisk status» med psykiatrisk status, somatisk status og laboratorieprøver. Dernest man.glet ofte god medikamentinformasjon om nåværende og eventuell tidligere medisi.nering. I tillegg til mangelfull beskrivelse av de forskjellige underpunktene som hø.rer med i en god henvisning, manglet flere henvisninger informasjon om funksjons.nivå -som jobb, skolegang, familiesitua.sjon og eventuell rusmiddelbruk. Diskusjon Vår konklusjon er at økt fokus på henvis.ningskvalitet i form av individuell tilbake.melding bedrer henvisningskvaliteten hos fastlegene som gruppe. Undersøkelsen vi.ser at fokus på henvisningskvalitet ved an.dre samtidige tiltak som for eksempel gruppemøter forsterker effekten man opp.når ved individuell tilbakemelding. Brev og generell informasjon gir derimot ikke effekt. Undersøkelsen viser at SPC kan være et nyttig hjelpemiddel i kvalitetsfor.bedrende arbeid, både for å følge trender over tid og som et pedagogisk hjelpemid.del i formidling av resultater. Tilsvarende arbeid er gjort ved allmenn.poliklinikken ved DPS Skien. Også her ble henvisningskvalitet representert ved gjen.nomsnittelig skår bedret i perioden med individuell tilbakemelding. Imidlertid falt henvisningskvaliteten tilbake til baseline.nivå etter intervensjonen. Andre praksis.konsulenter har også jobbet med SPC og henvisningskvalitet. Øystein Line har be.skrevet et lignende prosjekt ved Sykehuset Telemark (4), hvor lungeseksjonen i to pe.rioder sendte tilbakemeldinger kun til de fastlegene som skrev mangelfulle henvis.ninger. Disse fikk konkret veiledning om ønsket innhold samt hva som kunne gjø.res i ventetiden for time. Intervensjonen ga svake forbedringer på mer presis generell anamnese og røykeanamnese. Antall hen.visninger til lungeseksjonen falt i måne.dene etter intervensjonene. Det finnes også andre måter å forbedre henvisningskvalitet på. Elektronisk pasi.entjournal (EPJ) skal hjelpe oss med «den gode henvisning», men EPJ-systemene har kun en generell mal for alle typer henvis.ninger og ikke noen diagnosespesifikke krav til hjelp for fastlegen. Rokstad og Hol.men har imidlertid vist at EPJ-basert be.slutningstøtte bedrer henvisningskvalitet (5). Da EPJ-systemet Infodoc laget et pro.gram for beslutningsstøtte for henvisnin.ger til lungeavdelingen, ble kvaliteten kraftig forbedret -uttrykt ved bedre infor.masjon, redusert arbeidstid for prioriteren.de lege og opplevelse av riktigere priorite.ring. Journalsystemene for allmennpraksis har funksjonalitet for å etablere slike diag.nosespesifikke maler. Praksiskonsulentord.ningen og faggrupper i Legeforeningen bør sammen med leverandører kunne lage ma.ler som automatisk hentes opp ved gitt di.agnose. Det er vist at fokus på henvisningskvali.tet i grupper og ved telefonveiledning gir resultater. Evans i Wales gjennomførte ukentlige møter i ett år med fastleger, hvor henvisninger ble diskutert (6). Etter ett år hadde fastlegene en opplevelse av at deres egne henvisninger var bedre. Hovedresul.tatet av tiltaket var færre henvisninger til sykehuset og økt bruk av kommunale tje.nester. En spansk intervensjonsstudie viser vedvarende økt kvalitet på henvisninger fra førstelinjen til en urologisk avdeling et.ter at man etablerte telefonbasert rådgiv.ning for henvisende leger og ga tilbud om halvårlige faglige oppdateringsmøter (7). Adekvate henvisninger (n=6o88) økte fra 58 til 75 prosent. Forfatterne konkluderte med at varig kvalitetsforbedring er mulig, men krever tiltak over tid. I en artikkel i Utposten spør Jan Emil Kris.toffersen om det finnes unødvendige inn.leggelser (8)? Han refererer blant annet til Borda og Rokstads undersøkelser når han skriver: «Intervensjoner som setter fokus på dialog og beslutningsstøtte rundt henvisninger vi.ser effekt i form av bedre prioriteringer og redusert henvisningsvolum og peker seg ut som et tydelig satsingsområde.» Fastlegene har ansvar for å holde god stan.dard på egne henvisninger, enten det er til somatisk eller psykiatrisk klinikk. Henvi.singskvalitet er et egnet tema for kurs, vei.ledningsgrupper og kollegagrupper. Inntaksteamene erfarer at det ofte er de samme legene som går igjen når spørsmå.let gjelder dårlige henvisninger. Man har også inntrykk av at vikarer og nye leger henviser mer-og med dårlig kvalitet. Fast.legene bør gi internveiledning til disse kol.legene, også med hensyn på henvisnings.innhold. Kanskje har også kommune.overlegen en rolle her? En god dialog med fastlegene om man.gelfulle henvisninger kan øke fokuset på og bevisstheten rundt henvisnings.kvalitet. Det burde være en prioritert opp.gave for inntaksteam å ringe henvisende lege for å drøfte en mangelfull henvisning. Dette vil bli godt mottatt av legene om det gjøres på en vennlig måte. Slik unn.går man også at fastlegene mottar av.visninger uten forutgående dialog. Forhå.pentligvis kan dialogen styrkes gjennom elektroniske samhandlingsnotat i nær frem.tid. DPS og praksiskonsulent kan alene eller sammen gå i dialog med fastleger som over tid skriver dårlige henvisninger og tilby dem veiledning, felleskonsultasjoner og hospitering -inkludert deltagelse i inn.taksmøter hvor henvisninger blir vurdert. Å skåre henvisninger er arbeidskreven.de for DPS. Det kan enklere gis individuell tilbakemelding ved å bruke et mangelskje.ma ved gjentatte dårlige henvisninger fra enkeltleger. Hvorfor har individuell tilbakemelding til fastlegene god effekt? Økt oppmerk.somhet på manglene i eget arbeid og øn.sket om å gjøre en bedre jobb, er antagelig viktig. Vårt arbeid viste at kvaliteten på henvisninger til DPS Porsgrunn holdt seg også etter intervensjonsperioden, i motset.ning til det som var tilfelle ved DPS Skien. Hvorfor var det en slik forskjell? Var det fordi flere fastleger henviste til DPS Skien og færre fikk individuelle tilbakemeldin.ger i intervensjonsperioden, slik at læ.ringseffekten var mindre og mer kortva.rig? Eller har det med andre forhold å gjøre, for eksempel forskjeller i geografisk nær.het til og kontakt med DPS -og dermed samarbeidsklimaet? Det som skjedde i løpet av våre inter.vensjoner, var at DPS Porsgrunn senket terskelen for å ta imot pasienter til en spesialistvurdering-uten løfte om videre behandling. Man la også vekt på dialog med fastlegene gjennom telefonsamtaler og møter. En av fastlegene i Porsgrunn sier det slik: «Vi er fornøyd med vårt DPS og den jobben de gjør. Når de anstrenger seg, får man lyst å gi noe tilbake. Gjennom dialog blir man bedre kjent, og det er flaut å sende en dårlig henvisning til en kollega du kjenner og re.spekterer!» Konklusjon Systematisk fokus på henvisningskvalitet . og individuell tilbakemelding til fastleger I UTPOSTEN 4 • 2015li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I vil gi bedring i henvisningskvaliteten. Det.te må opprettholdes gjennom god dialog mellom legene og DPS og samhandling om pasientrettet arbeid. REFERANSER 1. Skåringsskjema utarbeidet av DPS og artikkelfor.fatter: http://old.pko.no/Idebank/Psyk/STHF/Vur.dering%20av%20henvisning.pdf SAMMENDRAG Bakgrunn Inntaksteamene ved de tre distriktspsykiatriske sentrene IDPS) ved Sykehuset Telemark opplevde at mange av henvisningene de mottok fra fastlegene var mangelfulle. Praksiskonsulent og .PS ønsket sammen å se på hva som kunne gjøres for å bedre dette. Arbeidet ble gjort samtidig ved både . PS Skien og .PS Porsgrunn. Denne artikkelen presenterer resultatene for .PS Porsgrunn. Materiale og metode • Maler og skåringsskjema lages. Intervensjo.ner planlegges. • Baseline-skåring og skåringer etter hver intervensjon med tilbakemelding til henviser. • Brev til fastlegene med individuelle tilbake.meldinger for egen læring. Det gis mulighet for reservasjon. 2. Kompendium i SPC: www.kunnskapssenteret. no/ver ktoy/ statistisk-prosesskon troll-spe 3. Epidata Analysis: www.epidata.dk 4. Øystein Line: Førstemann ut i Telemark. Praksis.konsulent ved lungeavdeling. Utposten nr 5, 2006 5. Rokstad K, Holmen S. «Den gode henvisning» .et samhandlingsprosjekt utgått fra Haukeland Universitetssykehus. Kirkenes: Nasjonal PKO.konferanse, 3. juni 2010 Intervensjoner 2007-09 • Utsendelse av generelt brev om ønsket henvisningsinnhold og fellesmøte om det samme. • Hovedintervensjon: .PS Porsgrunn skåret høsten 2007 alle mottatte henvisninger og ga kontinuerlig tilbakemelding til fastlegene i form av skårskjema sammen med kopi av inntaksbrev. • Brev til fastleger om resultater og to gruppemøter med totalt 9 leger som henviste mye. Resultater: • Hovedfunn: Individuell tilbakemelding til fastlegene på deres henvisninger ga klar gjennomsnittlig bedring, men med fortsatt stor variasjonen. Generell informasjon til fastleger om anbefalt innhold i henvisning eller besøk til fastleger ga ingen bedring i henvisningskvalitet. 6. Evans E. The Torfaen referral evaluation project. Qua! PrimCare 2009; 17 ( 6): 42 3-9 7. Paez Borda A, Saenz Medina), Redondo Gonzalez E et al. An intervention to improve the adequacy of referrals from primary care to a department of urology. Actas Uro! Esp 2009; 33 (10): 1122-8 8. Jan Emil Kristoffersen: Unødvendige innleggel.ser -finns dom? Utposten nr 7, 2010 • Vedvarende fokus etter hovedintervensjon i form av sporadiske individuelle tilbakemel.dinger samt informasjon om resultatene til alle legene ga ytterligere forbedring. Møter med fastleger som henviste mye til .PS bidro til bedringen. • Statistisk prosesskontroll var et godt hjelpemiddel i arbeidet. Fortolkning Fokus på bedre henvisningskvalitet ved individuelle tilbakemelding vil gi bedret henvisningskvalitet og bør kontinuerlig holdes oppe i et samarbeid mellom fastleger, .PS og praksiskonsulent. En bevisst og systematisk dialog med veiledning rundt mangelfulle henvisninger mellom inntaksteam og henvi.sende fastlege kan medvirke til dette. . ASTRID.EMHJELLEN@GMAIL.COM •i•• UTPOSTEN 4 • 20151