RELIS: Valg av antidepressiva til ammende

RELIS Nord-Norge Sør-Øst Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 07 55 00 (i)RELIS WWW.ff?lls.no Midt-Norge Vest Tlf. 72 82 91 00 Tlf. 55 97 53 60 SP0RSMAL TIL RELIS Lege spør hva slags anti.depressiva som anbefales til ammende kvinner. Valg av antidepressiva Oppsummering trekke et antidepressivum framfor et annet • Kvinner som bruker antidepressiva kan (5). Valget av et bestemt legemiddel vil der.generelt amme (1-3). Fordi de nyere anti.for være avhengig av individuelle karakte. depressiva generelt utskilles i liten grad i ristika slik som tidligere respons på be.morsmelk og risiko for bivirkninger hos handling, diagnose, komorbide tilstander det brysternærte barnet er liten (1-3), vil samt risiko for brystbarnet. valg av antidepressiva først og fremst være avhengig av kvinnens tidligere behand.lingshistorie og hvilket legemiddel som Datagrunnlaget for ulike anses som det beste behandlingsalternati.antidepressiva ved amming vet for hennes psykiske sykdom. Antallet eksponerte brysternærte barn i lit. • For kvinner som ikke har brukt antide.teraturen varierer mye mellom de ulike pressiva tidligere vil SSRI, (selektive sero.antidepressive legemidlene. Det foreligger tonin reopptakshemmere) være et naturlig mest informasjon for SSRI'ene fluoksetin, førstevalg. Blant de ulike SSRI vil sertralin paroksetin, sertralin og citalopram med være et aktuelt behandlingsvalg på grunn rundt roo kasus hver. For andre nyere anti.av dette legemiddelet relativt sett har la.depressiva er datagrunnlaget mye mer be.vest overgang til morsmelk blant SSRI'ene. grenset ( < 2 5 kasus i litteraturen) ( 6). • Ved bruk av antidepressiva under amme.perioden bør foreldrene observere brystbar.net med hensyn på mulige bivirkninger Barnets relative dose (RO) (først og fremst irritabilitet, mindre inntak Barnets relative dose (RD) er et mål på bryst.av morsmelk/næring og økt sedasjon). barnets tilførte legemiddeldose via mors. melk. RD er den teoretiske dosen barnet får i seg pr. kilo kroppsvekt i forhold til mors Generelt om behandling dose pr. kilo kroppsvekt. Fordelen med RD av postpartum depresjon er at det er mulig å sammenligne graden av Postpartum depresjon er en vanlig tilstand eksponering hos brystbarnet ved ulike lege.som rammer rundt 15 prosent av mødre et.middelalternativ selv om de ulike legemid.ter fødsel. Tilstanden bør behandles fordi lene benyttes i forskjellig dose hos mor. ubehandlet vil sykdommen i seg selv kun.En relativ dose via morsmelk på < ro pro.ne ha store negative konsekvenser for både sent blir generelt ansett som trygt for mor og barn. For kvinnen er det viktig med brystbarnet (2, 7, 8). De fleste antidepressi.behandling av hensyn til egen helse, livs.va utskilles i liten grad i morsmelk og få kvalitet og for å forebygge selvdestruktiv antidepressive legemidler oppnår en RD.adferd. Behandling av kvinnens sykdom vil verdi på ro prosent. også fremme en bedre tilknytning mellom Nedenfor er det angitt RD-verdier for mor og barn. For barnet er behandling vik.vanlige brukte antidepressiva: tig for å unngå forstyrrelse av samspill og • Sertralin: 0,5-3 prosent tilknytning mellom mor og barn. Det fin.• Paroksetin: 0,5-3 prosent nes studier som tyder på at barn av mødre • Fluvoksamin: < 2 prosent med postpartum depresjon har en økt risi.• Escitalopram: 3-6 prosent ko for adferdsmessige forstyrrelser samt • Citalopram: 3-ro prosent forsinket språk-og kognitiv utvikling (3). • Fluoksetin: < r 2 prosent Depresjon i etterkant av fødsel skal be.• Duloksetin: < r prosent handles som andre depresjoner etter de • Bupropion: 2 prosent samme diagnostiske kriteriene som øvrige • Mirtazapin: 0,5-3 prosent depresjoner (1, 4). Dagens dokumenta.• Venlafaksin: 6-9 prosent sjonsgrunnlag for behandling av postpar.• Reboksetin: 1-3 prosent tum depresjon er for begrenset til å fore-• Mianserin: < 2 prosent ''' UTPOSTEN 4 • 20151 Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsent.uavhengig legemiddelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og be.svarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddel.bruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere til ammende Den foregående listen er basert på RD-ver.dier i referanse 8, men er blitt supplemen.tert med RD-verdi for mianserin fra den svenske databasen Janusinfo (9). I kapitte.let om amming og legemidler i Norsk lege.middelhåndbok er overgang til morsmelk ansett som henholdsvis som minimal ved RD < 2 prosent, liten ved RD: 2-5 prosent, moderat ved RD: 5-ro prosent og høy ved RD: ro-50 prosent (10). Vi gjør oppmerksom på at RD-verdien ikke er en absolutt entydig verdi. Verdiene vil derfor variere noe mellom ulike kilder og studier. Viktigere enn selve verdien, er at de aller fleste antidepressiva har en RD.verdi på under ro prosent. Vi understreker også at eksponeringen via morsmelk er mye lavere enn eksponeringen in utero (3, 8). Valg av antidepressiva til ammende Kvinner som bruker antidepressiva kan ge.nerelt amme (1). Fordi morsmelken ikke bare er næring for barnet, men også har an.dre klare helsefremmende egenskaper, bør det foreligge en god faglig begrunnelse for å fraråde amming hvis mor trenger å be.handles med antidepressive legemidler. Nedenfor angir vi to ulike strategier for valg av antidepressiva til ammende avhen.gig av om kvinnen har brukt antidepressi.va tidligere eller ikke. Kvinnen har tidligere ikke brukt antidepressiva (1) For kvinner som ikke har brukt antidepres.siva tidligere vil SSRI (selektive serotonin reopptakshemmere) være et naturlig før.stevalg. Blant de ulike SSRI er sertralin og paroksetin de legemidlene med lavest overgang til morsmelk (se listen overfor). Paroksetin er imidlertid gjerne et mindre aktuelt valg da dette legemiddelet ikke er et førstevalg i tilfelle kvinnen skulle bli gravid på ny. Årsaken til dette er at parok.setin frarådes brukt i første trimester i svangerskapet på grunn av en mulig liten økt risiko for hjertemisdannelser. Fluokse.tin er heller ikke et naturlig førstevalg til ammende på grunn av relativt høy over.gang i morsmelk, lang halveringstid (in.ldusiv aktiv metabolitt norfluoksetin) og enkelte rapporter om forbigående bivirk.ninger hos brystbarn. Sertralin vil således være et være et egnet behandlingsvalg hos kvinner med første episode av farmakologisk behandlings.trengende depresjon i ammeperioden. Kvinnen har tidligere vært behandlet med antidepressiva (2) Hos kvinner som tidligere har vært be.handlet med antidepressiva vektlegges tid.ligere behandlingshistorie ved valg av far.makologisk behandling i ammeperioden. Hvis kvinnen tidligere har vært effektivt behandlet med et antidepressivum uten store bivirkninger, bør det samme lege.middelet være utgangspunktet for valg av behandling under ammeperioden. Tilsva.rende gjelder hvis mor har blitt behandlet med et bestemt antidepressivt legemiddel i graviditeten med god effekt. Da velges (vanligvis) det samme legemiddelet under ammeperioden. Bytte eller seponering av antidepressiva er ikke anbefalt i ammepe.rioden på grunn av risiko for forverring av mors psykiske tilstand. Bivirkninger hos brystbarnet (1-3, 8, 11) Det har blitt rapportert enkelte tilfeller av bivirkninger hos brysternærte barn av mødre som bruker antidepressiva. Flest bi.virkninger har vært rapportert for fluokse.tin og citalopram. De nyere antidepressiva (se listen over.for) har ikke vært forbundet med alvorlige bivirkninger. Symptomene består gjerne av irritabilitet, mindre inntak av mors.melk/næring og økt sedasjon. Symptome.ne er reversible og gjerne uspesifikke. I rapportene i litteraturen er det ikke nød.vendigvis en årsakssammenheng mellom barnets symptomer og mors bruk av antide.pressiva. I de tilfellene hvor det har vært rap.portert om bivirkninger av antidepressiva, har barnet som regel også vært eksponert for legemidlet før fødsel og vært under to måneder. Risikoen for bivirkninger av lege.midler via morsmelk regnes generelt å være høyest hos barn under to til tre måneder, hos premature og hos alvorlig syke barn. RELIS Pr. dags dato er langtidseffekter av ek.sponering for antidepressiva via morsmelk lite studert, men det er ingen klare holde.punkter for skadelige effekter i de studiene som er gjennomført. Selv om bivirkninger av antidepressiva opptrer relativt sjelden hos brystbarn, er det viktig at foreldrene får god informasjon om mulige uønskede effekter. Foreldrene bør observere barnet med hensyn på muli.ge bivirkninger og eventuelt ta kontakt med helsevesenet for vurdering. REFERANSER 1. Nordeng H, Jettestad M. Depresjoner i svanger.skapet og ammeperioden i Veileder i fødsels.hjelp 2014. Gynekologisk forening, www.legefo.reningen.no 2. Chad L, Pupco A et al. Update on antidepressant use during breastfeeding. Can Fam Physician. 2013; 59: 633--4. 3. Weisskopf E, Fischer C) et al. Risk-benefit balan.ce assessment of SSRI antidepressant use during pregnancy and lactation based on best available evidence. Expert Opin Drug Saf. 2015; 14: 413.27. 4. Roy-Byrne PP. Postpartum blues and unipolar depression: Prevention and treatment. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket. no/ (Sist oppdatert: 5. august 2014). 5. Molyneaux E, Howard LM et al. Antidepressant treatment for postnatal depression. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 9: CD002018. 6. Spigset 0, Nordeng H. Safety of psychotropic drugs in pregnancy and breastfeeding. In Phar.macovigilance in psychiatry, In press. 7. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk: A manual of lactational phar.macology 16. utg. Amarillo, TX: Hale Publishing, 2014. 8. Berle JO, Spigset 0. Antidepressant use during breastfeeding. Curr Womens Heal th Rev. 2011; 7: 28-34. 9. Avdelningen for klinisk farmakologi, Karolin.ska universitetssjukhuset. Lakemede! och am.ning. Mianserin http://www.janusinfo.se/Besluts.stod/Lakemedel-amning/ (Søk: 10. mai 2015). 10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G8 Amming og legemidler. http://www.legemiddel.handboka.no/ (Publisert: 29. august 2012). 11. Nordeng H, Havnen GC et al. Legemiddelbruk ved amming. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1089-93. GRO C. HAVNEN rådgiver, cand.pharm., REUS sør-øst SOLVEIG THORP HOLMSEN medisinsk rådgiver, lege, Nasjonal kompetansetjeneste for amming HEDVIG NOROENG professor, cand.pharm., Avdeling for farmasi ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. I UTPOSTEN 4 • 2015 ,., RELIS Kjenner du til tjenesten Trygg MammaMedisin? Trygg MammaMedisin er RELIS sin nettje.neste for gravide og ammende. Her kan kvinnene stille spørsmål om risikoen ved egen medisinbruk for foster og brystbarn. De får da et gratis, skreddersydd svar senest innen 2 virkedager. Alle spørsmålene be.svares av erfarne farmasøyter og leger ved RELIS, og informasjonen er basert på aner.kjente oppslagsverk og publikasjoner innen fagområdet teratologi. Trygg MammaMedisin er en servicetje.neste som forhåpentligvis kan spare tid for helsepersonell, deriblant allmennpraktise.rende leger. Tjenesten er gratis for brukerne på grunn av offentlig finansiering. Når sva.ret utformes, legges det stor vekt på å for.midle informasjonen skånsomt til kvinnen og at svaret ikke skal komme i konflikt med råd fra legen. Kvinnen vil derfor ofte bli bedt om å snakke med legen sin angående medi.sinbruken (se eksempel om Cipralex og am.ming nedenfor -Illustrasjon 2). ønsker å unngå unødig engstelse Formålet med tjenesten er å gi den enkelte gravide og ammende kvinne kunnskaps.basert informasjon på et faglig tilpasset nivå. RELIS ønsker på den måten å bidra til at gravide og ammende unngår unødig engstelse som kan bidra til at kvinnene se.ponerer legemidler som er viktige for deres egen og barnets helse. I noen tilfeller kan medisinbruken være uheldig. Vi ønsker da at informasjonen vår skal kunne avverge skadelig eller unødvendig legemiddelbruk. ,._ GG Mammamed1s1n li --... ....,."__ ILLUSTRASJON 1. Bilde av nettsiden til Trygg MammaMedisin (www.tryggmammamedisin.no). I svaret fra Trygg MammaMedisin vil kvin.nen imidlertid aldri bli oppfordret til å en.dre bruken av sine foreskrevne legemidler uten at ansvarlig lege er involvert. Typiske spørsmål til tjenesten er bruk av reseptfrie legemidler mot smerter, lege.midler ved pollenallergi, tett nese og svan.gerskapskvalme. Vi får også mange spørs.mål om medisiner ved psykiske lidelser. Det tidligere beskrevne spørsmålet til RE.LIS angående antidepressiva til ammende kvinner kunne like gjeme vært hentet fra Trygg MammaMedisin (se eksempelet ned.enfor -Illustrasjon 2). ILLUSTRASJON 2. Spørsmål og svar i Trygg MammaMedisin. Spørsmål til TryggMammaMedisin Kan jeg bruke cipralex når jeg ammer? Svar Hei, og takk for spørsmålet! Det er viktig at du fungerer så godt som mulig som mor for barnet ditt. Det er derfor normalt anbefalt at kvinner som ammer og som trenger behandling for angst (eller depresjon). får slik behandling. Cipralex går til en viss grad over i morsmelk. men kan brukes av ammende dersom det er et klart behov for behandling. Det er svært sjelden at barn som ammes har blitt påvirket av mors bruk av Cipralex. Hos enkelte mødre som har brukt høye doser Cipralex har man sett at diebarnet har fått søvnproblemer og blitt irrita. ble. Dette er imidlertid svært uvanlig, og det er også usikkert om det virkelig er noen sammenheng med mors bruk av Cipralex. Helt nyfødte barn. og spesielt barn født flere uker før termin, er mer følsomme for påvirkning enn litt eldre barn. Hvis du tidligere har brukt Cipralex med god effekt, kan du også bruke medisinen nå mens du ammer. Du skal ikke starte opp behandling med Cipralex uten at du har vært i kontakt med legen din først. Legen må vurdere om det er riktig for deg å bruke Cipralex eller et annet antidepressivt middel. Det finnes andre medisiner i samme gruppe som Cipralex som går mindre over i morsmelken. Hvilken medisin man velger avhenger av hva som eventuelt er forsøkt tidligere, hva som har hatt god effekt og så videre. Legen kan eventuelt kontakte RELIS (www. relis.no) for å få informasjon om Cipralex og amming. Spørsmålene til Trygg MammaMedisin varierer mye med hensyn til kompleksitet. Dessverre uttrykker for mange kvinner stor engstelse for å skade barnet sitt, også ved helt ufarlige legemidler. Vi ser også at informasjonen i monografiene i Felleskata.logen og pakningsvedlegget til medisinene kan skape utrygghet. Oppfordre gjerne kvinnene til å bruke tjenesten Siden oppstart i juni 2orr og frem til ut.gangen av april 2015, har tjenesten mottatt over 8000 henvendelser. Vi mener at på.gangen tyder på at det er behov for en tje.neste som Trygg MammaMedisin i Norge. I mange land i Europa finnes det egne te.ratologiinformasjonssentre (TIS) der både publikum og helsepersonell kan stille spørsmål om risiko ved ulike eksponerin.ger i svangerskapet og ammeperioden. Disse sentrene formidler kunnskapsbasert informasjon hovedsakelig via telefon. RE.LIS ønsker på sikt å opprette en egen tele.fontjeneste for gravide og ammende i til.legg til nettjenesten. Vi håper at leger ser nytten av tjenesten Trygg MammaMedisin og vil henvise kvin.ner til å stille spørsmål via www.trygg.mammamedisin.no. GRO C. HAVNEN rådgiver, cond.pllorm., REUS Sør-øst Mil UTPOSTEN 4 • 2015 1