Kvalitet med faget i fokus

Kvalitet med faget i fokus . NICOLAS ØYANE•Leder,SK/L Kvalitetsarbeid er systematiske tiltak i praksis som fører til en målbar forbedring av tjenestene som leveres. Målingene kalles gjerne kvalitetsindikatorer, og gir en pekepinn på tjenestens kvalitet. Målingene kan være av ren faglig teknisk art, men også gå på pasienters og samar.beidspartneres erfaring av tjenestene. Likevel er det tiltakene som fører til bed.re kvalitet, og ikke indikatorene i seg selv. Man blir ikke bedre av å måle, men av å for.andre praksis. Dersom jeg for eksempel øn.sker overblikk over mine astmapasienters sykdomskontroll, kunne det være nyttig å vite hvor mange doser anfallsmedisin pasi.entene i snitt har hentet ut det siste halv.året, for så å sette en grenseverdi for hva som regnes som akseptabelt. Det vil gi en fin oversikt, men ikke medføre bedre ast.makontroll i seg selv. Likevel er det et ut.gangspunkt, og dersom jeg går videre med å kalle inn dårlig kontrollerte pasienter el.ler legger et notat i journalen til neste gang -så vil jeg kunne oppnå forbedring. Der.som jeg etter å ha sett oversikten også får en god faglig oppdatering på astmabe.handling, øker sannsynligheten ytterlig.gere for bedre kontroll hos mine astmapa.sienter -og forbedring av kvalitets.indikatoren. Ved å følge med på indikato.ren kan jeg også følge med hvordan det går over tid. Etter hvert kan jeg også utvide in.dikatorsettet mitt med andre indikatorer, og enkelt kunne gjøre systematiske gjen.nomganger av egen praksis regelmessig. Forbedringsmodellens tre spørsmål Det finnes flere teoretiske modeller for hvor.dan man setter i gang kvalitetsarbeid. Man.ge, deriblant International Health Initiative (IHI) benytter seg av Forbedringsmodellen (Model For Improvement). Forbedringsmo.dellen anbefaler at man stiller tre grunnleg.gende spørsmål i følgende rekkefølge: 1. Hva ønsker jeg å forbedre? 2. Hvordan kan jeg måle en faktisk forbe.dring? Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIU er et resultat av mange års innsats fra flere ildsjeler -målet er å tilrettelegge for kvalitetsarbeid på landets legekon.torer. Som leder for SKIL føler jeg meg dobbelt privilegert, siden jeg i tillegg til å ha denne spennende jobben også kan fortsette å være allmennlege. Jeg ønsker her å innlede med hva kvalitetsarbeid er, hvorfor det settes på dagsordenen og til slutt -hvordan SKIL har tenkt å arbeide for å nå sine mål. Forbedringsmodellen har et viktig po.eng -nemlig det grunnleggende spørsmå.let om hva som bør forbedres. Et enda mer grunnleggende spørsmål er om man i det hele tatt trenger noen forbedring? I all.mennpraksis er vi borti et såpass bredt fag.lig panorama at vi aldri blir utlærte. Behov for kontinuerlig faglig oppdatering, kom.petanseheving og klinisk empirisk erfa.ring er noe av det som gjør dette området både spennende -og litt skummelt til ti.der. Dersom man hele tiden ser rom for for.bedringer åpner man imidlertid døren for å utvikle seg til å bli en bedre kliniker, dag for dag. Målingene (kvalitetsindikatorene) og tiltakene er underordnet det viktige spørsmålet. Hva ønsker SKIL å forbedre? SKIL ønsker å legge til rette for forbe.dringsarbeid innenfor viktige allmenn.medisinske temaer. Vi mottar mange hen.vendelser med forslag til ulike tema for forbedring, noe som er veldig positivt. Vi ønsker imidlertid å satse på få tema av gangen, og i første omgang kun ett, fordi vi er opptatte av å lage en god faglig ram.me rundt hver av SKILs aktiviteter. Valget av første tema falt etter en grundig vurde.ring på Legemiddelgjennomgang. Hvor.for? For det første er det viktig for pasient.sikkerheten at pasienten, legen, hjemme.sykepleien og andre involverte vet hvilke legemidler pasienten skal bruke. For det andre er dette sannsynligvis best utført hos allmennlegen, i hvert fall dersom pa.sienten har sykdom i mer enn ett organ.system. For det tredje finnes det gode verk.tøy for legemiddelgjennomgang, deriblant en sjekkliste utviklet av Legemiddelver.ket som nylig er omgjort til en web-ver.sjon. Et annet insentiv for å gjøre dette normaltariffen. Andre tema vil fortløpen.de introduseres, og forslag mottas med stor takk. Med faget i fokus SKIL ønsker å satse mye på å utvikle gode faglige opplegg knyttet til de ulike temae.ne. Målgruppen vil være allmennlegekon.toret, og det skal vektlegges direkte an.vendbar kunnskap. Deltakelse i SKIL.aktiviteter vil gi tellende poeng til legers etter-og videreutdanning. Vi kommer til å tilby læring gjennom tre kanaler -tilbake.melding om egen praksis, e-læringskurs og kollegagrupper med gruppeleder. Sist.nevnte er en læringsform som både lar seg kombinere med en travel praksishverdag og påvirker legers atferd. Kollegagrupper kan opprettes som nye eller ta utgangs.punkt i etablerte smågrupper. Det skal være både praktisk, engasjerende og lære.rikt å være med i SKIL! Flere sentrale fag.personer ønsket å bidra til SKILs tema om legemiddelgjennomgang, og det faglige innholdet ligger an til å bli veldig bra. Kombinasjon av e-læringsmodulene og kollegagruppene i temaet vil bli søkt god.kjent som klinisk emnekurs i farmakote.rapi. Vi vil også oppfordre til regelmessig gjennomgang av egen praksis etter emne.kurset, noe som vil bli tellende som kvali.tetsarbeid i egen praksis. Hvordan ønsker SKIL å måle en faktisk forbedring? Det er en utfordring i allmennpraksis å skaffe seg god oversikt over pasienter som trenger spesiell oppfølging (deriblant pasi.enter som trenger legemiddelgjennom.gang). Det har vært sentralt for SKIL å leg-ge til rette for bedre oversikt. Selvsagt ville . 3. Hvilke tiltak kan føre til forbedring? er taksten for legemiddelgjennomgang i det være en fordel om dette ble gjort til- I UTPOSTEN 5 • 2015 .fl ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX gjengelig direkte i den elektroniske pasi.entjournalen (EPJ), og gjennom det på.gående EPT-løftet i Helsedirektoratet vil sannsynligvis oversikten bli bedre. Likevel ser vi foreløpig behov for å ha et eksternt uttrekksprogram, og etter å ha vurdert uli.ke alternativ har vi valgt å benytte pro.gramvaren Medrave (www.medrave.no) for å trekke ut data fra EPT-Det vil bli laget egne rapporter gjennom programmet som skreddersys i forhold til SKILs faglige akti.viteter. I tillegg til den faktiske pasientoversik.ten vil SKIL legge til rette for at den enkelte legen også får oversikt over egne indikato.rer, deriblant hvor mange som har fått le.gemiddelgjennomgang. Uttrekk og rap.port vil ta minimalt med tid, og den enkelte legen vil gjennom verktøyet få umiddelbar oversikt over egen praksis. Her vil det også komme nye funksjoner i EPT som gir mu.lighet for flere og bedre uttrekk i fremti.den. Det er viktig å finne få, men gode indi.katorer som kan inngå i et indikatorsett som nevnt over. Hele tiden er vi klar over at legemiddelgjennomgang (som alt an.net), er kun en av mange ting en allmenn.lege gjør. Kvalitetsregister I utgangspunktet kan SKIL legge til rette for kvalitetsarbeid på legekontor uten å samle inn data overhodet. Likevel har det vist seg nyttig både i Sverige og Danmark å sammenligne egen praksis med andre kol.leger. Da er det behov for et sentralt kvali.tetsregister som lagrer data fra deltakende 11•• UTPOSTEN 5 • 2015 1 leger. I Sverige benyttes allerede Medrave, og der kan man velge å sammenligne seg med andre, men må da også levere data. For å lage et gjennomsnitt på de ulike indika.torene er det ikke nødvendig å ha data på enkelt-pasienter, det vil være tilstrekkelig at minste datapunkt er på en lege, eventu.elt en legepraksis. Alternativt kan man slå sammen flere kollegers data, da vil det være umulig for noen å få innsyn i verken enkeltpasienters-eller enkeltlegers data. Dersom et register skal opprettes, må man også vurdere nøye hvilke andre for.mål det skal ha. Et slikt register kan benyt.tes til mer enn å lage gjennomsnitt; Det å ha en oversikt over hvor bra vi samlet gjør det på ulike områder gjør det enklere å vur.dere hvilke allmennmedisinske områder som bør styrkes faglig. Det er også nyttig fra et samfunnsmedisinsk perspektiv å ha oversikt over kvaliteten på helsetjenestene som leveres, og nødvendig for kommunen for å sikre befolkningen tilgang til en fag.lig god primærhelsetjeneste. SKIL ønsker ikke at innsamlede data benyttes til sty.ring eller kontroll av enkeltleger, noe som kan unngås ved at minste datapunkt består av en gruppe kolleger som nevnt over. Forskningsprosjekter knyttet til ulike kvalitetsindikatorer kan også se hvordan ulike indikatorer påvirkes av ulike tiltak. Fra et forskningssynspunkt er det likevel klart en styrke å ha datapunkter på enkelt.individ-nivå, og det vil være mulig at en.kelt-leger etter avtale og nødvendige lov.pålagte godkjenninger også kan levere anonyme uttrekksdata på enkeltpasient.nivå til forskningsformål. Ta kontakt! SKIL vil pilotere både uttrekksverktøy, e-læringsmodul og kollegagrupper med veileder høsten 2015 i Bergen, og videre bredding er planlagt fra årsskiftet 2015/ 2016. Legekontorene som ønsker å delta i SKIL-aktiviteter eller ønsker å komme i kontakt med oss av andre grunner kan kontakte meg direkte på nicolas.oyane@ skilnet.no. Gå også inn på våre nettsider www.skilnet.no for mer informasjon -spesielt ønsker vi at du deltar i spørreun.dersøkelsen på siden der. SKIL er til for deg, og vi ønsker derfor å motta din mening! REFERANSER 1. Berwick, D. (1996). A primer on leading the im.provement of systems. BMJ, p. 312: 619. 2. Legemiddelverket. (2014). Sjekkliste for Legemid.delgjennomgang. Retrieved from http://www.le.gemiddelverket.no/Bruk_ og_raad/Raad _ til_ hel.seperson e Il/Lege mi dde I gj enn o mg ang/List s/ PageAttachmen ts/ defa ul t/N 0/ 13 5 5 84-StatensLe.gemiddelverk-Sjekkliste-05-DSR.pdf 3. Frich, )., Høye, S., Lindbæk, M., & Straand, ). (2010, 11 ). General practitioners and tutors' experiences with peer group academic detailing: a qualitative study. BMC Family Practice, p. 12. 4. Gjelstad, S., Høye, S., Straand, )., Brekke, M., Dalen, I., & Lindbæk, M. (2013, 347). Improving antibio.tic prescribing in acute respiratory tract infec.tions: duster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic de.tailing (Rx-PAD) study). BM), p. f4403. 5. Nyen, B., & Prestegaard, K. (2013). Praksisnær kva.litetsforbedring ved fastlegekontorer. Rapport om erfaringer fra ni læringsnettverk gjennomført i prosjektet SAK-Innhold 2010-2012. Den norske legeforening. . NICOLAS .OYANE@S KILNET.NO