Praksisvariasjon og kontekst i allmennmedisin

Praksisvariasjon og kontekst i allmennmedi . ANNE HELEN HAN 5 EN• Nasjonalt senter for samhandling og Telemedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge /Institutt for Samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø -Norges Arktiske Universitet Samme sykdom blir ikke behandlet likt i allmennpraksis. Allmennprak. sis er farget av den konteksten som hver unik person bringer inn på legekontoret. Det er stor praksisvariasjon og varierende bruk av kliniske retningslinjer blant fastle.gene. Men til tross for at over 80 prosent av den voksne befolkningen konsulterer fast.legen årlig (1), har vi lite systematisert kunnskap om hva som foregår på legekon.torene. Det er både fellestrekk og forskjel.ler i fastlegenes praksis, men hva er hva -og hvordan kan forskjellene forstås? Medisinsk praksis -evidens og kunst Ideen om evidensbasert praksis er sentral i dagens medisin. Fra begrepet første gang dukket opp i r99r har det blitt redefinert og forsøkt tilpasset ulike kliniske sam.menhenger, også allmennpraksis. I begyn.nelsen var begrepet beskrevet i polemikk mot usystematiske kliniske observasjoner, intuisjon og kliniske autoriteter («slik gjør vi det her»), og man la sterk vekt på betyd.ningen av kunnskap fra randomiserte kon.trollerte studier (2). I dag tar kunnskapsba.sert medisin opp i seg også andre typer forsknings-og erfaringsbasert kunnskap og pasienters ønsker og behov (3). Medisin kan defineres som «vitenska.pen og kunsten å fremme helse, forebyg.ging, lindring og helbredelse av sykdom» ( 4). Definisjonen nevner både vitenskap og kunst. Typisk for all kunst, er at den brin.ger livserfaringer inn i prosess og produkt. Professor i medisin Kathryn Montgomery fremholder i boken «How Doctors think» at medisin ikke er en vitenskap, men en vi.tenskaps benyttende praksis og at legens beste kliniske instrument er legen selv (5). •i•• UTPOSTEN 5 • 20151 Allmennpraksis er ikke sykehuspraksis Som bakteppe for diskusjonen om praksis.variasjon, nevnes her fire fellestrekk ved allmennpraksis som står i en viss kontrast til praksis i spesialisthelsetjenesten. For det første innebærer allmennpraksis en åpen tilnærming til hele bredden av diag.noser, plager og tilstander som inngår i konsultasjonen. Multimorbiditet, ikke.spesifikke og komplekse problemer er van.lig, og det kan være vanskelig å skille mel.lom medisinske og ikke medisinske problemer (6). Å hjelpe personer med livs.problemer og lidelser som ikke har biome.disinske løsninger, representerer en sær.skilt utfordring til åpenhet, omsorg og kreativitet. For det andre er lege-pasient forholdet personrelatert, langvarig og kontinuerlig (7, 8). I spesialisthelsetjenesten er det pasi.entene som kommer og går mens diagno.sene består. Hos fastlegen er det diagnose.ne som kommer og går, mens pasientene består. I følge avdøde professor Ian McW.hinney (kjent som grunnleggeren av aka.demisk allmennmedisin) er legens kjenn.skap og relasjon til personer/pasienter og den sammenheng de lever i av like stor be.tydning for allmennmedisinsk fagutøvelse som det kliniske innholdet (9). For det tredje må kliniske beslutninger, i større grad enn i spesialisthelsetjenesten, tas under usikkerhet. Usikkerheten kan være kalkulert risiko, prinsipiell usikker.het, og/eller uvitenhet (10). Kalkulert risi.ko foreligger når tallfestede sannsynlighe.ter for pasientgruppers risiko er kjent. Det er denne typen usikkerhet som har hoved.fokus i kliniske retningslinjer. Prinsipiell usikkerhet foreligger når vi ikke vet om den aktuelle pasienten passer inn i den kal.kulerte risikoen. Uvitenhet innebærer manglende oversikt over konsekvenser av den kliniske beslutningen, man vet ikke hva man ikke vet. Kalkulert risiko må ikke være det eneste grunnlaget for kliniske be.slutninger (10). For det fjerde er det relativt lite forskning i allmennpraksis. Forskningen på allmenn.praksis som helsetjeneste handler ofte om den delen av virksomheten som utløser ytelser i spesialisthelsetjenesten eller har økonomiske konsekvenser for legemiddel.industri eller samfunnet forøvrig. Den handler sjeldnere om kjernevirksomheten -selve møtet mellom pasienten og legen. Betydelig større summer går til forskning i spesialisthelsetjenesten, og universitetene samarbeider med sykehusene, som er orga.nisatorisk egnet for det (11). Etter etablerin.gen av fire forskningsenheter for allmenn.medisin i 2006, er det likevel mer forskning i allmennpraksis enn tidligere. Dette har vært og er viktig, fordi forståelse og fortolk.ning alltid skjer fra en bestemt posisjon. Samme sykdom blir ikke behandlet likt På den andre siden er det dokumentert store forskjeller i fastlegenes praksis. Dette er vist for spesialisthenvisninger, diagnostikk, be.handling, deltakelse i tverrfaglige møter, la.boratoriebruk, sykemeldingspraksis og lege.vaktbruk (12). Pasientfaktorer kan forklare noe av variasjonen, for eksempel når det gjelder sykemeldingspraksis og legedelta.kelse i tverrfaglige møter (12), men er likevel ikke blant de dominerende forklaringshypo.tesene i litteraturen, noe som gjenspeiler at det er mindre forskningsfokus på allmenn.praksis enn spesialistpraksis. Forklaringsfor.søkene følger tre hovedlinjer (13): 1. Usikkerhet og ignorerende holdning til kliniske retningslinjer blant enkeltleger (praksis-stil-hypotesen) 2. Uenigheter og varierende entusiasme blant enkeltleger og i kliniske fagmiljøer 3. Kontekstuelle forhold som tilbudsstyrt etterspørsel og sosiale/organisatoriske rammer omkring klinisk praksis • Sin Det er både fellestrekk og forskjeller i fastlegenes praksis, men hva er hva -og hvordan kan forskjellene forstås? Legers ulike toleranse for klinisk usikker.het, varierende kunnskapsnivå og ignore.rende holdninger til kliniske retningslin.jer vektlegges som forklaringer. Faglige interesser, kjønn, alder, erfaringer, kultu.rell bakgrunn, utdanning, spesialiststatus og økonomi nevnes også (12, 14). Mange av forklaringene omhandler altså legens personlige egenskaper. Dette sam.svarer med Montgomerys syn på legen selv som det viktigste arbeidsinstrumentet (5), noe som tilsier at dette «instrumentet» bør få økt fokus, både når det gjelder vedlike.hold, kalibrering og utvikling. Forståelse av rolle og profesjonsdannelse kommer nå sterkere inn i den medisinske grunnutdan.ningen. Dette er erkjent i revisjoner av me.disinske studieplaner verden rundt, også i Norge. Det er likevel grunn til å advare mot et ensidig fokus på legerolle og person, som kan undervurdere betydningen av kontekst og system. Fastlegen opererer ikke i et vakum, noe de to siste forklarings.hypotesene tar høyde for. Det kan være at forhold ved legekontoret, kollegafellesska.pet, faget allmennmedisin, helsetjenesten og samfunnet også er medvirkende årsaker til praksisvariasjon ( 6, 9, 10, 12-17). Er variasjon et gode eller et onde -eller begge deler? Til tross for at praksisvariasjonen forsøkes forklart, er det likevel gjennomgående at det meste av variasjonen ikke kan forkla.res ut fra de analysemodellene som brukes (15). Litteraturen presenterer heller ingen entydig definisjon av praksisvariasjon, og skiller ikke klart mellom berettiget og ube.rettiget variasjon (16). En av vår tids leden.de forskere på området, Tohn E. Wennberg, definerer uberettiget variasjon som «den variasjonen som ikke kan forklares ut fra variasjon i sykdom, plager eller pasientpre.feranser» (17). Definisjonen er negativ, den sier hva uberettiget variasjon ikke er, og lar seg dermed vanskelig operasjonalisere for forskningsformål. Kunnskapsgrunnlaget om praksisvaria.sjon kommer fra spesialisthelsetjenesten, og fra andre land og helsetjenestesyste.mer, og har begrenset gyldighet for norsk allmennpraksis. Det gjenspeiles i disku.sjonene, hvor noen hevder at avvik fra en kunnskapsbasert standard uansett er ube.rettiget (16). Dette står i motsetning til usikkerheten i allmennlegers beslutnings.grunnlag omkring risiko, prinsipiell usik.kerhet og uvitenhet i unike møter med ulike mennesker (10). Evidens basert medi.sin bevegelsen har møtt kritikk ved å ta opp i seg mer enn den opprinnelige refe.ranserammen. Konsekvensen er at evi.densbegrepet er blitt utvannet og upresist (18), men fortsatt med begrenset relevans for allmennlegens konsultasjoner. I en åpen allmennmedisinsk tilnærming er det legens relasjon til og forståelsen av den hjelpesøkende personen i sin livssammen.heng som er kjernestoff og utgangspunkt for trygg og omsorgsfull praksis (9). Det er derfor grunn til å lete etter nye begreper som er mer dekkende for allmennmedi.sinsk praksis. Allmennmedisin er kontekstuell medisin Med sine særtrekk er allmennmedisin en fremtredende eksponent for medisinsk praksis hvor konteksten spiller en vesent.lig rolle for omsorgsfulle og kvalitativt gode beslutninger. Konteksten er både • Publiserte resultater av klinisk forskning • Erfaringsbasert medisinsk kunnskap • Pasientens (syke)historie • Pasientens og eventuelt pårørendes ver.dier og holdninger • Samfunnets normer, lover og forskrifter Kontekstuell medisin praktiseres når be.slutninger om hjelpebehov tas med basis i alle disse fem hovedområdene. Den relati.ve vektleggingen av områdene vil variere med situasjonen, med hvordan den oppfat.tes av ulike leger og ulike pasienter, den vil variere over tid, og den vil variere med geo.grafi og lokal kultur. Ut fra ulik grad av per.sonlig kjennskap til person, familieforhold og nærmiljø vil vektleggingen av momen.tene være ulik i allmennmedisin og syke-. husmedisin. Heller ikke hver for seg er dis- I UTPOSTEN 5 • 2015 ill PRAKSISVARIASJON se fem områdene statiske størrelser, men dynamiske og foranderlige, og de påvirker hverandre gjensidig. I den allmennmedisinske konsultasjo.nen skal mennesker i legerollen og pasien.trollen sammen løse til dels komplekse menneskelige problemer, og med mennes.kene selv som de viktigste arbeidsinstru.mentene. Med en så dominerende mennes.kelig faktor trenger man ikke være noen stor profet for å postulere at praksisvaria.sjon vil bestå. Har vi da ikke bruk for kliniske ret.ningslinjer? Selvsagt har vi det, men ret.ningslinjer for allmennpraksis må være tilpasset en allmennmedisinsk kontekst. De bør utarbeides i allmennpraksis, i sam.arbeid mellom allmennleger, forskere, pa.sienter og pårørende (19), og implemente.res med aktive metoder (14). Retnings.linjene må ta høyde for at den menneske.lige faktor er en nødvendig og positiv kraft i utøvelsen av allmennmedisin, som ikke må kastes over bord i bestrebelsene på å oppnå en strømlinjeformet praksis. All.mennmedisin er og må være kontekstuell medisin. REFERANSER 1. Hansen AH, Halvorsen PA, Førde OH. The ecology of medical care in Norway: wide use of general practitioners may not necessarily keep patients out of hospitals. J Public Health Res 2012; volume l:e28. 2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evi.dence-Based Medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. )AMA 1992; 268 (17): 2420-2425. 3. Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen og Nasjonalt kunnskapssenter for helse.tjenesten. Kunnskapsbasert praksis. http://kunn.skapsbasertpraksis.no/kunnskapsbasert-praksis/. 4. Merriam-Webster. www.merriam-webster.com/ dictionary/medicine. 5. Montgomery K. How doctors think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine. Oxford: Oxford University Press 2006. 6. Nessa ), Schei E, Stensland P. Korleis møter all.mennlegane pasientanes livsproblem? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1323-5 doi:10.4045/ tidsskr.08.0233. 7. Hansen AH, Halvorsen PA, Aaraas I), Førde OH. Continuity of GP care is related to reduced specia.list health care use: a cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2013; DOI: 10.3399/bjgpl3X669202. 8. Hetlevik Ø, Gjesdal S. Personal continuity of care in Norwegian general practice: A national cross.sectional study. Scand J Prim Health Care 2012; 30: 214-21. 9. McWhinney IR. Being a general practitioner: what it means. Eur J Gen Pract 2000; 6: 135-9. 10. Rørtveit G, Strand R. Risiko, usikkerhet og uvi.tenhet i medisinen. Tidsslu Nor Lægeforen 2001; 121: 1382-6. 11. Hunskår S, Røttingen JA. Utfordringer for fagut.vikling og forskning i allmennmedisin. Kro.nikk. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2637-9. 12. Liste over aktuelle referanser kan fås ved hen.vendelse til forfatteren 13. Love T. Variation in medical practice: literature review and discussion. Sapere research group 2013. 14. Treweek S, Flottorp S, Fretheim A. Retningslin.jer for allmennpraksis -blir de lest og blir de brukt? Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 300-3. 15. O'Donnell CA. Variation in GP referral rates: what can we learn from the literature? Fam Pract 2000; 17(6): 462-71. 16. Mercuri M, Gafni A. Medical practice variations: what the literature tells us (or does not) about what are warranted and unwarranted varia.tions. J Eva! Clin Pract 2011; 17: 671-7. 17. Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford Uni.versity Press. New York 2010. ISBN 978-0-19.973178-7. 18. Tonelli, MR. A late and shifting foundation: a commentary on Djulbegovic, B., Guyatt G. H & Ashcroft, R.E. (2009) Cancer Control, 16, 158. 168. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2009; 15: 907-909. 19. Røsvik AH, Movik E, Nylenna M. Deltar pasien.tene i utvikling av kliniske retningslinjer i Nor.ge? Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2236-8. . ANNE.HELEN.HANSEN@UNN.NO / ANNE.HELEN.HANZEN@GMAIL.COM