RELIS: Valg av sovemedisiner til gravide

RELIS Nord-Norge Sør-Øst Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 07 55 00 (i)RELIS WWW.ff?lls.no Midt-Norge Vest Tlf. 72 82 91 00 Tlf. 55 97 53 60 SP0RSMAL TIL RELIS Valg av soverne RELIS får jevnlig spørsmål om valg og risiko ved bruk av sovemedisiner hos gravide både fra helsepersonell og publikum. ILLUSTRASJONSFOTO COLCNJRBOX it. UTPOSTEN 5 • 20151 Oppummering • Søvnvansker hos gravide er vanlig. Når dette skyldes normale endringer i søvn som følge av normal svangerskapsfysio.logi, skal plagene ikke behandles med legemidler. Utfordringen ligger i å skille mellom normale endringer i søvn hos gravide og det som er unormale søvnfor.styrrelser. • Ikke-medikamentelle tiltak skal pri.mært forsøkes først, og slike tiltak skal alltid videreføres selv om man på et se.nere tidspunkt finner indikasjon for medikamentell behandling. Sovemedisi.ner skal kun forskrives på sikker indika.sjon. • Bakgrunnen for søvnplagene bør utre.des. Eventuell underliggende psykisk sykdom eller somatisk sykdom som medfører søvnforstyrrelser, skal behand.les optimalt. • Kortvarige søvnvansker som ikke kan forklares ut fra forventede endringer gjennom svangerskapet, skal i utgangs.punktet behandles på samme måte hos gravide som hos ikke-gravide. Dette be.tyr restriktiv forskrivning. • Valg av sovemedisiner må gjøres på indi.viduell basis. Det finnes ikke noe direkte førstevalg blant medisinene til gravide. • Langvarige søvnproblemer (kronisk in.somni) bør ikke behandles med hypno.tika verken hos gravide eller ikke-gravi.de. I slike tilfeller kan det være aktuelt å henvise den gravide til spesialist. • Risiko for avhengighet og misbruk skal alltid vurderes før forskrivning. • Samlet sett tyder ikke studiene med hyp.notika på økt risiko for misdannelser, men dokumentasjonsgrunnlaget er be.grenset. N eonatale adaptasjonssympto.mer kan forekomme for benzodiazepi.ner og z-hypnotika ved bruk tett opp til fødsel. • Det er ingen reell grunn til bekymring hvis kvinnen har brukt sovemedisiner før hun visste at hun er gravid. RELIS får jevnlig spørsmål om valg og risiko ved bruk av sovemedisiner hos gravide både fra helsepersonell og publikum. Vurderin.ger rundt valg av sovemedisiner til gravide er utfordrende og vil alltid være behandlen.de lege sitt ansvar. Utfordringen ligger i å til.by kvinnen best mulig behandling ved ut.talte søvnproblemer samtidig som barnet ikke utsettes for noen uforholdsmessig risi.ko. Det finnes imidlertid lite aktuell littera.tur om valg av sovemedisiner til denne grup.pen pasienter å støtte seg på. Mange artikler omtaler dessuten sovemedisiner (hypnoti.ka) som potensielt teratogene og avskriver dermed denne behandlingsmuligheten. Vi har i denne artikkelen samlet kortfat.tet informasjon om de ulike medisinene som er vanlig å bruke mot søvnforstyrrel.ser. Vi omtaler også forhold som vi mener bør tas i betraktning ved bruk av sovemedi.siner hos gravide. Søvn hos gravide Avbrutt søvn, kortere total søvnlengde og redusert søvnkvalitet er vanlig hos gravi.de. Mer enn 80 prosent av gravide opplever søvnproblemer på et eller annet tidspunkt i svangerskapet, der tredje trimester er spe.sielt utsatt (1). I de fleste tilfeller er disse forandringer i søvnmønsteret relatert til normale fysiologiske endringer. Mange faktorer slik som skjelett-og muskelplager, sure oppstøt, nattelig vannlating, sammen.trekninger i livmor og bevegelser hos foste.ret kan forstyrre søvnen hos gravide. Slike søvnplager skal kun behandles med ikke.medikamentelle tiltak. Hos noen få kan imidlertid søvnproble.mene bli så uttalte at det utgjør en helsefa.re hos mor. I studier er det blant annet sett sammenhenger mellom søvnsykdom un.der graviditet og prematur fødsel, forlenget fødsel og hyppighet av keisersnitt (1-3). Ikke minst er insomni en risikofaktor for å utvikle depresjon under svangerskapet og postpartum depresjon. RELIS Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsent.uavhengig legemiddelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og be.svarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddel.bruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere disiner til gravide Om sovemedisiner Sovemedisiner er effektive legemidler og har få bivirkninger når de brukes i et kor.tere tidsrom mot akutte søvnvansker (4). I nettartikkelen fra Nasjonal kompetanse.tjeneste for søvnsykdommer (SOVno) an.gis det at de fleste søvneksperter er enige i at pasienter med akutte søvnproblemer bør kunne tilbys en kortvarig kur med hypnotika (5). Det påpekes videre at be.handling med sovemidler i en ukes tid kan være nok til å snu en vond trend. Ved langvarige søvnproblemer (definert som søvnvansker mer enn r måned) bør benzodiazepiner og z-hypnotika unngås (4, 5). Viktige grunner til dette er at effek.ten av legemidlene avtar raskt samt lege.midlenes potensial for avhengighet og misbruk. Ikke-medikamentell behandling er førstevalg ved kronisk søvnløshet. Valg av sovemedisiner til gravide Alle gravide med søvnproblemer bør læres opp i søvnhygiene og eventuelle aktuelle endringer i livsstil bør gjennomføres. Selv om medikamentell søvnbehandling kom.mer i annen rekke etter ikke-medikamentell behandling, vil det finnes situasjoner der gravide vil ha behov for sovemedisiner. Vi mener at som utgangspunkt skal søvnvan. sker hos gravide behandles tilsvarende som hos andre voksne. Det betyr blant annet en generell restriktiv holdning til bruk av sove.medisiner, der legemidlene forskrives på sik.ker indikasjon og kun i en kort periode (un.der to til tre uker) (5). Søvnvansker som skyldes normale forhold i graviditeten og som er forventet, skal ikke behandles med sovemedisiner. Utfordringen ligger i å skille mellom normale endringer i søvn hos gravi.de og det som er unormale søvnforstyrrelser. Det finnes ikke noe direkte førstevalg blant de ulike sovemedisinene når pasien.ten er gravid. Valg mellom ulike sovemedi.siner til gravide bør gjøres på individuell basis. Valget vil være avhengig av hvordan søvnproblemene hos den gravide arter seg (innsovningsvansker, dårlig søvnkvalitet, avbrutt søvn og/eller for tidlig oppvåk.ning) og bakgrunnen for søvnproblemene. Som kjent gjør ikke sovemedisiner noe med søvnproblemene. Det er viktig med adekvat behandling av underliggende syk.dom. Årsaken til søvnplagene og om kvin.nen trenger behandling for underliggende psykisk eller somatisk sykdom må derfor avklares i hvert enkelt tilfelle. Ved psykia.trisk tilleggssykdom (komorbid insomni) kan man i enkelte tilfeller utnytte de seda.tive egenskapene til legemidler brukt mot den psykiske sykdommen. Ved langvarige søvnproblemer kan det være aktuelt å henvise kvinnen til spesialist.helsetjenesten eller annet helsepersonell med særskilt kompetanse på aktuell be.handling. I de tilfeller der kvinnen har histo.rikk på langvarig bruk av sovemedisiner er det viktig at medisinene ikke kuttes ut brått da dette kan gi seponeringssymptomer og forverre søvnvanskene. Det er ikke kjent hvordan eventuelle seponeringssymptomer hos mor vil påvirke barnet i magen. Bruk av sovemedisiner før erkjent graviditet En stor andel av graviditetene er ikke plan.lagte. Mange kvinner kan derfor ha brukt ulike sovemedisiner før de vet at de er gra.vide, og dette kan medføre stor bekymring. Bruk av sovemedisiner før erkjent gravidi.tet er helt klart ingen medisinsk indika.sjon for å vurdere abort. I slike situasjoner er det viktig å bidra med betryggende in.formasjon. Ulike sovemedisiner under graviditet Samlet sett tyder ikke studiene med hyp.notika på økt risiko for fosterskadelige ef.fekter ( 6). Tabell r gir en kort oversikt over vanlige . TABELL 1. Sovemedisiner under graviditet. LEGEMIDDELGRUPPE LEGEMIDDEL 1 TRIMESTER 2 TRIMESTER 3 TRIMESTER Antihistamin Prometazin Antihistaminer har god sikkerhetsprofil for foster, men effekten på søvn er dårlig dokumentert Hangover kan være et problem. Il generasjon) RELIS anbefaler at alimemazin unngås pga. svært begrenset dokumentasjon Z-hypnotika Zopiklon Relativt begrenset erfaring. Trolig økt risiko for sympt-Informasjonen som foreligger tilsier ikke økt risiko for misdannelser omer hos nyfødte ved bruk Zolpidem tett opp mot fødsel, men begrenset dokumentasjon Benzodiazepiner Diazepam Det finnes lite bevis for at BZD medfører fosterskader, men en liten økt risiko for blant annet Risiko for symptomer hos IBZDI leppe-og ganespalte og langtidseffekter kan ikke helt utelukkes. nyfødte ved bruk tett opp Dksazepam Oksazepam bør være førstevalg blant BZD. mot fødsel. øvrige BZD Melatonin-Melatonin Manglende erfaring hos mennesker. Ulike standardverk er generelt tilbakeholdne med å anbefale kontinuerlig bruk av melatonin reseptoragonister til gravide I UTPOSTEN 5 • 2015 Mfl RELIS brukte sovemedisiner i Norge. I teksten gir vi mer utfyllende informasjon om de en.kelte legemidlene under graviditet. Vi har valgt ikke å inkludere informasjon om antidepressiva og antipsykotika selv om disse også benyttes mot søvnproblemer. Vi vil fremheve at RELIS gjerne kan kontaktes for diskusjon rundt valg av legemidler og sikkerhet for foster. Antihistaminer Førstegenerasjons antihistaminer er gjerne de sovemedisinene som forsøkes først hos gravide som har behov for farmakologisk behandling. Dette skyldes både at det fin.nes relativt mye dokumentasjon for bruk under graviditet, da først og fremst ved svangerskapskvalme, og at de har lavt mis.brukspotensial. Som legemiddelgruppe er det generelt ingen mistanke om at antihis.taminer medfører fosterskader ( 6). Det er imidlertid viktig å være klar over at antihistaminers effekt som sovemedisin er lite dokumentert. Disse legemidlene gir også betydelige problemer med hang-over og kan også gi antikolinerge bivirkninger (7). Kunnskapsgrunnlaget om sikkerheten for foster ved de ulike antihistaminene va.rierer. Det foreligger lang erfaring med antihistaminet prometazin (Phenergan) da dette legemidlet også har blitt brukt til å behandle svangerskapskvalme og allergihos gravide. Ingen teratogene effekter er påvist (8). Det er derimot lite dokumenta.sjon på bruk av alimemazin (Vallergan)hos gravide, og vi mener derfor at andre antihistaminer bør foretrekkes. l-hypnotika Det er relativt begrenset med dokumenta.sjon for bruk av zopiklon og zolpidem un- REFERANSER 1. Nodine PM, Matthews EE. Cornrnon sleep disor.ders: management strategies and pregnancy out.comes. J Midwifery Womens Health. 2013; 58: 368-77. 2. Oyiengo D, Louis Met al. Sleep disorders in preg.nancy. Clin Chest Med. 2014; 3 5: 5 71-8 7. 3. Abbott SM, Attarian Het al. Sleep disorders in pe.rinatal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynae.col. 2014; 28: 159-68. 4. Bjorvatn B, Sivertsen B et al. Tidsskr Nor Legefo.ren 2009; 129: 1766-8. 5. Bjorvatn B. Medikamentell behandling av søvn.problemer. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). http://www.helse-ber.gen.no (Sist endret: 4. august 2015). 6. Okun ML, Ebert R, Saini B. A review of sleep-pro.moting rnedications used in pregnancy. Am J Ob.stet Gynecol. 2015; 212: 428-41. der graviditet, men tilgjengelige data har ikke vist en økt risiko for misdannelser (6, 9). Data fra dyrestudier med høye doser har heller ikke vist teratogene effekter (10, 11).Enkelte studier har funnet en sammen.heng mellom bruk av benzodiazepinlig.nende sovemedisiner hos mor og prematur fødsel, lav fødselsvekt og/eller at fosteret er lite i forhold til svangerskapets lengde (6).Datagrunnlaget er imidlertid begrenset, og det kan ikke utelukkes at effektene skyldes konfunderende faktorer. Som alle andre sentralvirkende legemid.ler er det forventet at bruk av zopiklon og zolpidem gjennom graviditeten eller i tredje trimester kan utløse neona tale adap.tasjonssymptomer hos det nyfødte barnet (9, 12, 13). Det er imidlertid begrenset med dokumentasjon på slike symptomer i etter bruk av z-hypnotika. Benzodiazepiner Risikoen ved bruk av benzodiazepiner un.der graviditet er inngående diskutert i lit.teraturen, men dessverre fremdeles ikke endelig avklart. Det finnes imidlertid lite bevis for at benzodiazepiner medfører fos.terskader ( 6, 9). Bakgrunnen for usikkerheten rundt bruk av benzodiazepiner i svangerskapet skyldes at enkelte eldre studier og dyrestu.dier har påpekt en mulig økt risiko for enkelte misdannelser, deriblant hjertemis.dannelser og åpen leppe-/ganespalte. Tro.lig er disse studiene påvirket av konfunde.rende faktorer i studiedesignen. Nyere,bedre designede studier og en metastudie fra 2011 (med mer enn 4000 kvinner) fant ikke slike sammenhenger (9). Mest infor.masjon finnes det om diazepam og benzo.diazepiner som legemiddelgruppe. 7. Norsk elektronisk legehåndbok. Søvnløshet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 31. juli 2015). 8. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 82-3. 9. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 325-7. 10. Micromedex® 2.0 (online). Zopiklone in TERIS (Reprorisk System). http://www.helsebibliote.ket.no/ (25. august 2015). 11. Micromedex" 2.0 (online). Zolpidern in TERIS (Reprorisk System). http://www.helsebibliote.ket.no/ (25. august 2015). 12. UK teratology information service. Use of zopi.klone in pregnancy. www.uktis.org (Sist oppda.tert: november 2013). 13. UK teratology information service. Use of zolpi.dem in pregnancy. www.uktis.org (Sist oppda.tert: november 2013). Generelt er det slik at de farmakologiske likhetene mellom ulike benzodiazepiner er større enn forskjellene. Det betyr at et benzodiazepin ofte kan byttes ut med et annet. Det som skiller stoffene mest er de.res potens og halveringstid. Oksazepam anses gjerne som et første.valg blant benzodiazepiner til gravide (14).Dette skyldes hovedsakelig at oksazepamhar middels lang halveringstid og er en ak.tiv metabolitt av diazepam. Ved bruk av benzodiazepiner i tredje tri.mester i graviditeten, kan det nyfødte bar.net utvikle neonatale adaptasjonssympto.mer og hypotoni («floppy infant syn.drome») (15). Det er ikke kjent hvor hyp.pig slike reaksjoner oppstår. Farmakokine.tiske egenskaper, dosestørrelse, tid siden siste tablettinntak og hvor lenge benzodia.zepinet er brukt, er blant faktorer som kan påvirke risiko for dette. Mefatonin Ulike kilder er generelt tilbakeholdne med å anbefale kontinuerlig bruk av melatonin til gravide (16-18). Dette skyldes først og fremst at det ikke finnes studier hvor sik.kerheten ved bruk av eksogent tilført me.latonin under graviditet hos mennesker er undersøkt. GRO C. HAVNEN Cand.pharm, RELIS Sør-øst HELLE T. LINDLAND Cand.pharm RELIS Sør-Øst JAN ANKER JAHNSEN Cand. pharm., PhD, rådgiver. RELIS Vest ERLEND AA Cand.pharm., RELIS Midt-Norge ELISABET NOROMO Cand. pharm., RELIS Nord-Norge 14. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder Vane.dannende legemidler -rekvirering og forsvar.lighet. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/ na sj o nal-faglig-veile der-vanedann en de.legemidler-rekvirering-og-forsvarlighet/Sider/ default.aspx (Publisert: 9. april 2014). 15. Kieviet N, Dolman KM et al. The use of psycho.tropic medication during pregnancy: how about the newborn? Neuropsychiatr Dis Tre at. 2013; 9: 125 7-66. 16. Ibrahirn S, Foldvary-Schaefer N. Sleep disorders in pregnancy: implications, evaluation, and tre.atrnent. Neurol Clin. 2012; 30(3): 925-36. 17. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to feta! and neonatal risk 2011; 9th ed.: 982-4. 18. Kallen K, Winbladh B. Lakemede! och foster.påverkan. Melatonin. http:/ /www.janusinfo.se/ Be slu tsst od/Lakeme de 1-och-fosterpaver kan/ (Sist endret: 4. oktober 2011). ''' UTPOSTEN 5 • 20151