Smitteverntiltak kan halvere forekomst av infeksjoner i barnehager og skoler

Smitteverntiltak kan av infeksjoner i barni . INGEBORG LIDAL, ASTRID AUSTVOLL-. AHLGREN, RIGMOR BERG OG GUNN VIST Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje.nesten har på oppdrag fra Folkehelseinsti.tuttet systematisk oppsummert effektstu.dier for å besvare spørsmålet Hva er den dokumenterte effekten av smitteverntiltak i barnehager og skoler? Det er bred enighet om at smitteverntil.tak er bra og nødvendig, og forskning kan bidra til å finne de tiltakene som er mest effektive i barnehager og skoler. Før slike studerte tiltak kan implementeres i prak.sis, må man selvfølgelig gjøre en helhets.vurdering med tanke på tidligere erfarin.ger, kunnskap om populasjonen, og ikke minst en vurdering av om tiltaket potensi.elt egner seg i den kontekst den skal settes inn i. Kommunale oppgaver -å følge lov.pålagt ansvar og anbefalinger om smittevern i barnehager og skoler I Norge har kommunene oppgaver som å tilby veiledning og bidra til at barnehager og skoler styres i samsvar med gjeldende regelverk. Barnehager, skoler, dagsenter og andre sosiale omsorgstjenester uten botil.bud, skal ha en planløsning, utforming og dimensjonering som gjør det mulig å hol.de god hygiene og hindre forurensning. Lokalene skal blant annet ha tilstrekkelig antall håndvasker, med hensiktsmessig plassering for vask av hender. Håndvasken FAKTABOKS 1 skal fungere som en smittebarriere. Venti.lasjonen skal blant annet fjerne damp, overskuddsvarme og forurenset luft og gi tilstrekkelig tilførsel av frisk luft. Alle virk.somheter skal ha et internkontrollsystem for å sikre at de følger Helse-, Miljø-, og Sik.kerhetslovgivningen. Barnehager og sko.ler skal drives slik at risikoen for spredning av smittsomme sykdommer blir så liten som praktisk mulig (1). Folkehelseinstituttet gir faglige råd om smittevern i barnehager (2). De understre.ker at smittsomme sykdommer forebygges best ved å ha gode hygienerutiner. De fag.lige rådene inkluderer konkrete råd om generell hygiene, rengjøringsrutiner og rutiner for mat i barnehagen. I tillegg gis anbefalinger slik som når syke barn bør holdes hjemme og konkrete anbefalinger både ved symptomer og ved etiologisk di.agnose. Er norske barnehager og skoler gode nok på smittevern? Bakgrunnsforholdene for smitte varierer gjennom året og med hvor man oppholder seg. Det er velkjent at barnehagebarn er mer utsatt for infeksjoner enn andre barn (3, 4). I 2007 og 2008 ble det foretatt syste.matiske hygienetiltak i en barnehage for sykehusansattes på Nesodden (5). Hoved.sakelig dreide det seg om tiltak rettet mot HVA ER SYSTEMATISK KUNNSKAPSOPPSUMMERING? En oversikt over et klart definert forskningsspørsmål. Oversikten bruker systema.tiske og eksplisitte metoder for å identifisere, utvelge og kritisk vurdere relevant forskning, samt for å innsamle og analyse data fra studiene som er inkludert i oversikten. Forskningsspørsmål kan rettes mot: • Forekomst • Årsak • Diagnostikk • Effekt av tiltak • Prognose Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten besvarer spørsmål om effekt av tiltak Resultater fra forskning på effekt av tiltak må inngå i en helhetsvurdering før tiltak kan videreføres til praksis. Målet er at forskningen vi formidler skal bidra til informerte beslutninger i helsetjenesten håndhygiene, rutiner for vask av omgivel.ser og leker, håndtering av mat, rutiner for bleieskift og håndheving av hvor lenge barnet bør holdes borte fra barnehagen i forbindelse med smittsom sykdom. I løpet av ett år sank antall infeksjoner blant bar.na med hele 48 prosent og antall sykedager ble nesten halvert. Undersøkelsen indike.rer at det kan det være potensiale for å re.dusere infeksjoner og smitteoverføring i barnehager. Slike lovende tiltak bør prøves ut med effektstudier, slik at man kan «eli.minere» bort at andre forhold (som om.stendigheter i miljøet, drikkevannskvali.tet, sykdomsrisiko eller smittebildet i området generelt) har påvirket resultate.ne. Et ønske om å styrke smittevernet Fra myndighetens side er det uttrykt ønske om å styrke smittevernet og smittevernar.beid rettet mot barn: I Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenes.ten og antibiotikaresistens (2008-2012), er det beskrevet et ønske om å styrke smitte.vernet i barnehager. Nylig foreslo en ek.spertgruppe å innføre en utdanningspakke (e-Bug) i 4.-7. og ro. trinn i norsk skole. Den omhandler informasjon om hygiene, bakterier, virus, smittemåter, infeksjons.sykdommer, vaksiner, antibiotika og resis.tensutvikling. Stortinget har bedt regjerin.gen snarest, under temaet «kropp og helse» i læreplanen for faget naturfag, tilføye kompetansemål om bruk av antibiotika og antibiotikaresistens ( 6). Hva virker? Folkehelseinstituttet ba Nasjonalt kunn.skapssenter for helsetjenesten om å syste.matisk oppsummere forskning om effekt av smitteverntiltak i barnehager og skoler. Vi besvarte spørsmålet i to rapporter: Ef fekt av smitteverntiltak i barnehager og skoler og Smittevern i barnehager: effekt av håndhy- fil UTPOSTEN 5 • 20151 halvere forekomst ehager og skoler giene, opplæring og fysiske tiltak(?, 8). Denne artikkelen presenterer hovedresultatene fra de to rapportene. For flere detaljer, in.kludert beskrivelser av de studerte tiltake.ne, vises det til de to rapportene. Metode Vi gjennomførte systematiske litteratur.søk og inkluderte systematiske oversikter som ble vurdert å ha høy metodisk kvalitet (ved bruk av standardiserte sjekklister (9))og som rapporterte effekt av smitteverntil.tak i barnehager og skoler. Vi inkluderte dessuten primærstudier som undersøkte effekt av håndhygienetiltak, systematisk opplæring, eller smitteverntiltak rettet mot omgivelsene i barnehager. Fra doku.mentasjonen vi fant, hentet vi ut resultater for smitteverntiltak i barnehager og skoler målt som sykdomsforekomst og sykefra.vær. Andre utfall som utvikling av sekun.dærsykdom, antibiotikabruk, bruk av hel.setjenester, uheldige hendelser eller kostnader ville blitt tatt med i tilfelle dette var rapportert. Alle trinn i prosessen ble utført av to medarbeidere uavhengig av hverandre. Vi brukte metodeverktøyet «GRADE» (Grading of Recommendations, Assesment, Development, and Evaluation, www.gra.deworkinggroup.org) for å vurdere hvil.ken tillit vi har til resultatene for hvert utfall. Metoden hjelper oss å bedømme styrker og svakheter ved dokumentasjo.nen. Resultater fra en svært godt gjennom.ført randomisert effektstudie, vil vi vanlig.vis ha høy tillit til. Dersom det er svakheter i måten studiene ble utformet og gjennom.ført på, vil vi nedjustere ett trinn (til «mid.dels tillit»), eller ved svært alvorlige svak.heter justerer vi ned to trinn (til «lav tillit»). Hvis forsøkene i tillegg har relativt få hendelser (lite data og brede konfiden.sintervaller), vurderer vi å nedgradere yt.terligere (til «svært lav tillit») (9, 10). Vi rangerer altså vår tillit til resultatene i fire kategorier. Vi sorterte kunnskapsgrunnlaget etter type tiltak i to hovedkategorier: enkle til.tak og sammensatte tiltak. Med enkle til-. tak mener vi tiltak som har hatt ett av føl.gende hovedfokus: 1. undervisning om smitte/smittevern I UTPOSTEN 5 • 2015 .fl SMITTEVERNTILTAK 2. håndhygiene-praksis; eller 3. fysiske tiltak som endringer i omgivel. sene (for eksempel persontetthet). Dersom effekten av en til takspakke var tes.tet ut, dvs. at flere elementer inngikk i tilta.ket, kalte vi dette for sammensatt tiltak. Disse kunne for eksempel bestå i å teste ef.fekten av en kombinasjon av både opplæ.ring i smitte/smittevern og samtidig gjen.nomføre praktisk håndhygienetiltak. Resultater Funnene er hentet ut fra fire systematiske oversikter og fra 18 primærstudier. I alt fant vi resultater fra 31 studier (for resulta.ter fra 13 av disse, har vi basert oss på infor.masjonen formidlet i fire systematiske oversikter, mens for 18 studier har vi lest originalartikkel og hentet data derfra) som besvarte spørsmål om effekt av smitte.verntiltak i barnehager og skoler. Disse var gjennomført i 12 land fra forskjellige deler av verden -med en overvekt av studier fra USA, mens fem studier var fra Nord-Euro.pa. I all hovedsak var tiltakene prøvd ut i flere barnehager/skoler og sammenliknet med barnehager/skoler der tiltak ikke var innført (klynge-randomiserte kontrollerte forsøk). 1 2 studier var fra barneskoler, de fleste i r.-3. klasse, mens 19 studier var gjort i barnehager. Deltakerantallet varier.te fra 38 til 44 451 barn, der den største stu.dien inkluderte 60 skoler. Alle studiene var unike når det gjaldt FAKTABOKS 2 Kunnskapshull: • Spørsmål som forskningen ikke besvarer tilstrekkelig • Det betyr ikke at slike tiltak ikke virker, men at forskningsgrunnlaget ikke er tilstrekkelig for å konkludere om virkningen Kunnskapshull om effekt av smittevern.tiltak i barnehager og skoler: • Hvilke smitteverntiltak som er mesteffektive (rangering). Det mangler studier som har sammenlignet forskjellige smitteverntiltak med hverandre • Virkningen av fysiske tiltak som persontetthet, karantene for smittebæ.rere, endring i bruk av utendørstid, ventilasjon eller tiltak som går på utstyr og interiør • Effekt av tiltak på antibiotikabruk, antibiotikaresistens, kostnader, bruk av helsetjenester • Effekt målt på ansatte og foresatte • Uheldige hendelser/virkninger knyttet til tiltaket 111 UTPOSTEN 5 • 20151 Overordnet viser dokumentasjonen at det er: • Fordeler med enkle smitteverntiltak, som for eksempel tiltak rettet mot håndhygiene alene • Fordeler av sammensatte tiltak, slik som tiltak som både favner håndhygiene og systema. tisk opplæring i smittevern Dokumentasjonen som er samlet viser også: • oversikt over hvilke typer tiltak som er studert i kontrollerte studier • Innholdet i tiltakene spenner vidt • Tiltak kan rettes både mot barna, personalet, foresatte og mot omgivelsene • Kunnskapshull på feltet, blant annet at det er usikkert hvilke smitteverntiltak som er mest effektive i barnehager og skoler FAKTABOKS 3 hvilke tiltak som var undersøkt, utfallene som var rapportert i studiene, og hvilken populasjon som tiltak ble gitt til (barn, an.satte eller begge, i noen studier også fore.satte). Effekt av enkle smitteverntiltak var un.dersøkt i 14 studier, mens mer sammen.satte tiltak var undersøkt i 19 studier. Det er en noe glidende overgang mellom hva man kan definere som et enkelt tiltak og hva som hører inne under sammensatte tiltak. Hovedfunnene for enkle smitteverntiltak Oppsummert har vi for enkle smittevern.tiltak konkludert med at det er god doku.mentasjon for at de studerte håndhygiene.tiltakene kan være effektive i barnehager og skoler -både for forekomst av infeksjo.ner og for sykefravær. Bakgrunnsforholde.ne for smitte varierer gjennom året -ogstudiene er gjennomført forskjellig og i ulike land, men likevel kan vi se at resulta.tene samsvarer, og det styrker konklusjo.nene våre om effekt. Resultatene indikerer at håndhygienetiltak potensielt kan med.føre en reduksjon av sykdomstilfeller på 17-69 prosent. For opplæringstiltak alene er det mer usikker effekt, men en studie antyder at mer avansert opplæring om smittevern til skolebarn sammenliknet med mindre av.ansert opplæring kan gi færre luftveisin.feksjoner og mindre sykefravær. For enkle fysiske tiltak konkluderer vi at det man.gler solid dokumentasjon om effekt. Hovedfunnene for sammensatte smitteverntiltak Oppsummert kan vi si det er god doku.mentasjon om virkningen av sammensatte smitteverntiltak der håndhygiene (hånd.vask alene eller bruk av både håndvask og hånddesinfeksjon) og opplæring om smit.teverntiltak i skoler og barnehager kombi.neres. Studiene var også her gjennomført forskjellig og i ulike land, men likevel ser vi at resultatene samsvarer, og det styrker tilliten til konklusjonene våre. Resultatene indikerer at man kan forvente en reduk.sjon på ro-50 prosent færre infeksjoner blant barna. Kunnskapshull Et viktig resultat fra de to rapportene er det vi kaller for kunnskapshull. Det er områ.der der forskningen ikke er tilstrekkelig for å kunne besvare et spørsmål. Fra vårt arbeide har vi spesielt sett at det mangler dokumentasjon om effekt av fysiske tiltak som persontetthet, karantene for smitte.bærere, endring i bruk av utendørstid, ven.tilasjon eller tiltak som går på utstyr og in.teriør i barnehager og skoler. Det betyr ikke at slike tiltak ikke virker, men at fors.kningsgrunnlaget ikke er tilstrekkelig for å konkludere om virkningen. Videre har vi sett at studiene vi har opp.summert i liten grad har undersøkt om til.tak har effekt på antibiotikabruk, antibio.tikaresistens, kostnader og bruk av helse.tjenester. Det manglet også dokumenta.sjon om uheldige hendelser/virkninger knyttet til tiltaket (for eksempel effekt på hud, sprut i øyet eller inntak av desinfek.sjonsmidler osv.). Det var også i liten grad rapportert om tiltakene påvirket utfall målt på ansatte og foreldre. En forutsetning for et vellykket forsøk er at tiltak blir gjennomført og etterlevd. Flere av studiene indikerte tilfredsstillen.de etterlevelse av tiltakene de studerte, men ikke alle studiene omtalte i hvilken grad tiltakene ble etterlevd. Diskusjon Det å se på hele kunnskapsgrunnlaget, og ikke bare lene seg på enkeltstudier gir bed.re svar. Styrken ved systematisk kunn.skapsoppsummering ligger i en systema.tisk tilnærming gjennom søk etter studier, og å sikre kvalitet i alle ledd av en slik kunnskapsoppsummering. Med dette materialet var det ikke meto.disk forsvarlig å gjøre meta-analyser. Vi har isteden valgt å oppsummere «retningen» på effektene av tiltakene på en overordnet og samlet måte, og ser dermed at vi kan trek.ke konklusjonen om at de fleste tiltakene ser ut til å ha positiv effekt. Det er en styrke at effekt av smitteverntiltak er vist i studier fra hele verden, og at det er godt samsvar. En utfordring i arbeidet med oppsum.meringen av dette kunnskapsgrunnlaget, er at de studerte tiltakene er ulike, og at studiene i liten grad har vurdert tiltak opp mot hverandre. Da kan vi ikke rangere de studerte smitteverntiltakene i barnehagerog skoler i forhold til hvilke som er mest effektive. Det at resultatene viser at smit.teverntiltak kan halvere forekomst av in.feksjoner, er derfor et overordnet funn, og kan tolkes dithen at det å gjøre slike tiltak som er satt i system, under forutsetning av etterlevelse -virker. Forskningsdokumentasjonen som er presentert kan ikke diktere praksis, men må ses i sammenheng med erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap og i lys av kontekst. Kun en helhetsvurdering av dis.se forholdene kan gi grunnlag for anbefa.linger for praksis. Vår gjennomgang av litteraturen har av-dekket kunnskapshull. Dette er viktigefunn, fordi deler av spørsmålet dermed ikke er besvart og potensielt virkningsfulle tiltak ikke er gjort kjent. Det vil dessuten være interessant å få bedre kunnskap om flere og hvilke tiltak som er mest effektive. En oppfordring er derfor at alle tiltak som igangsettes i praksis burde evalueres med effektstudie(r). RED. ANM.: Kunnskapssenterets oppsummering av effekten av smitteverntiltak i barnehager og skoler er tidligere omtalt i Utposten. Denne artikkelen, skrevet av originalrapportens forfattere, går nærmere inn på metodikken og hovedfunnene i oppsummeringen. REFERANSER 1. Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. Helse-og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig fra: http:/ /www.lovdata.no/for/sf/ho/ ho-19951201-0928.html. 2. Faglige råd om smittevern i barnehager. Nasjo.nalt folkehelseinstitutt (2009) [Oppdatert 11. mars 2015; Lest 28. april 2015]. Tilgjengelig fra: http://www.fhi.no/dokumenter/93d098077c.pdf h ttp://www.fhi.no/ artikler/?id. 7 34 34. 3. Nordlie A-L, Andersen B. Barn i barnehager -in.feksjoner og bruk av antibiotika. Tidsskr Nor Læ.geforen 2002; 122: 2707-2710. SMITTEVERNTILTAK 4. Wefring K, Lie K, Loeb M, Nordhagen R. Tett i nesen og vondt i øret -øvre luftveisinfeksjoner hos fireåringer. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1329-1332. 5. Grundig håndvask ga halvt fravær. Aftenposten. [Oppdatert 16. okt. 2011; Lest 28. april 2015]. Til.gjengelig fra: http://www.aftenposten.no/helse/ article32 l 79 l l.ece#.U9DeLP6KC70. 6. Innst. 156 S (2014-2015), Innstilling fra helse.og omsorgskomiteen om representantforslag fra stortingsrepresentantene Kjersti Toppe og Trygve Slagsvold Vedum om en handlingsplan i helsevesenet mot utbredelse av antibiotikaresis.tente bakterier. 7. Lidal IB, Austvoll-Dahlgren A, Berg RC, Mathisen M, Vist GE. Effekt av smitteverntiltak i barneha.ger og skoler. Kunnskapssenteret.no: Rapport fra Kunnskapssenteret -Systematisk oversikt nr. 17/2014. 8. Lidal IB, Berg RC, Austvoll-Dahlgren A, Strau.mann GH, Vist GE. Smittevern i barnehager: Ef.fekt av håndhygiene, opplæring og fysiske tiltak. Kunnskapssenteret.no: Rapport fra Kunnskaps.senteret -Systematisk oversikt nr. 6-2015. 9. Slik oppsummerer vi forskning. Nasjonalt kunn.skapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig fra: http://kilden.kunnskapssenteret.no/h %C3 %AS ndb%C3%B8ker/h%C3%A5ndbok-slik-opp.summerer-vi-forskning http:/ /kilden.kunnskaps.senteret.no/h%C3%A5ndb%C3 %B8ker/h%C3 %A5ndbok-slik-oppsummerer-vi-forskning/ attachment/17999? ts. l 3d8cd408fc. 10. http://www.cochrane-handbook.org/ . INGEBORG.BEATE.LIDAL@)KUNNSKAPSSENTERET.NO I UTPOSTEN 5 • 2015 fil