Sykestuefunksjonen i Nordkapp sammenlignet med kommunale akutte døgnplasser

Sykestuefunksjonen i sammenlignet med kommunale . ERIK LANGFELDT• Kommunelege i Nordkapp Sykestuene i Finnmark har tradisjoner tilbake til 1800-tallet. I Nordkapp kommune har vi arbeidet for en modernisering av denne intermediære tjenesten siden midten av 1990-årene. Fra 2006 har vi frontet kommunene i et felles arbeid med Finnmarkssykehuset og Helse Nord RHF, initiert av region.foretaket. Vi har definert mål og faglige krav til tjenesteformen og utviklet administrative verktøy for samhandling og registrering av virksomhetsdata. Da samhandlingsreformen trådte i kraft 1. januar 2012, var sykestuene i Finnmark en foregangsmodell for de lovhjemlede kommunale akutte døgnplassene (KAD). Denne artikkelen drøfter forskjellene mellom sykestuefunksjonen og KAD-funksjonen, samt sykestuenes potensial for å bli en enda viktigere struktur for å realisere reformen. Sykestuene er velegnet som arena for sam.handling mellom kommunene og foretak, og kommunene seg imellom. Sykestuene byr seg frem som en hensiktsmessig instans for å koordinere kommunehelsetjenestens interne, tverrfaglige samarbeid om de sy.keste pasientene -på tvers av institusjon og hjemmebaserte tjenester. Kravene som stil.les til sykestuedrift må rette seg mot kvali.tet og omfang på samhandlingen mellom nivåene, og mot krav til partenes faglige bi.drag innenfor pasientforløp. Dermed kan sykestuene være det organisatoriske ele.mentet som en samlet helsetjeneste i fylket trenger for å utvikle en enhetlig arena for tjenesteutvikling og kompetansebygging. Karakteristika ved Finnmark Finnmarks areal (48 637 km') er like stort som Rogaland, Agderfylkene, Telemark, Vestfold og Østfold til sammen (47 516 km'). Med 75 207 innbyggere utgjør Finn.marks befolkning bare 5 prosent av befolk.ningen i disse fylkene og den fordeler seg på 19 kommuner (1). 16 av kommunene drifter sykestue. Til sammen betjener de 40 sykestueplassene Hil UTPOSTEN 5 • 20151 70 prosent av fylkets innbyggere. De syv minste sykestuekommunene har 919.1341 innbyggere og en sykestueplass, mens Alta -den overlegent største kommunen i Finnmark, med sine 19 822 innbyggere -har ni plasser. De øvrige kommunene har to til seks plasser. Nordkapp kommune har tre sykestueplasser til disposisjon for sine 3213 innbyggere. Vertskommunene for fylkets sykehus, Hammerfest og Sør-Varanger, samt Kval.sund, nabokommune til Hammerfest, har ikke hatt sykestue. Disse tre kommunene har nyetablert to KAD-enheter med til sammen tre plasser. Tre argumenter for sykestuedrift i Finnmark • Avstand til spesialisthelsetjenesten • Avstand til senter i nabokommunen • Klima-og logistikkutfordringer Finnmark har en lang vinter med mye vær. Det byr regelmessig på utfordringer både med hensyn til logistikk og transport. Tid.vis er veiene langsomt farbare, kolonne.kjørte eller stengte, og flytrafikken innstilt. Veiavstanden mellom Klinikk Hammer.fest i vest og Klinikk Kirkenes i øst er 481 km. Gjennomsnittlig avstand fra 12 av sy.kestuekommunene inn til sykehuset er r9r km. Da er kommunene Lebesby og Gamvik med respektive 320 og 340 km til sykehus ikke medregnet, og heller ikke øy.samfunnene Hasvik og Loppa. Pasienttran.sport herfra vil oftest finne sted pr. båt eller fly. Avstanden Honningsvåg-Hammerfest er 181 km. Perspektiver på samhandling Fire tilnærmingsmåter er særlig interes.sante å holde frem: 1. Et perspektiv på hele helsetjenesten i Finnmark som grunnlag for planlegging 2. Sykestuene som arenaer for samhand.ling om de akutt og kronisk alvorlig syke 3. Likeverdige helsetjenester uavhengig av avstand til sykehus, når en kan få til det.te med god kvalitet og til en akseptabel økonomi 4. Reisetid for pasienten må inngå i helse.tjenesteregnskapet sammen med vurde.ring av ressursbehov og kostnads-og inntektssider Sykestueavtalensforpliktende hovedelementer Gjeldende definisjon av en sykestuepa.sient (2): Pasient innlagt på institusjons.plass i kommunen for diagnostisering, ob.servasjon eller behandling, som alternativ til sykehusinnleggelse. • Pasienten skal ha behov for daglig lege.tilsyn • Det skal foregå en aktiv behandling • Sykepleier skal være til stede 24/7 • Dagopphold skal vare minst tre timer • Gjennomsnittlig liggetid skal vanligvis ikke overstige fire til syv døgn • Opphold ut over 14 dager må vurderes særskilt og meldes skriftlig til foretaket • Cellegiftbehandling teller som dagopp.hold Nordkapp akutte døgnplasser Sykestuen i Nordkapp har tre sykestueplasser til disposisjon for de litt over 3000 innbyggerne i kommunen. rnm NIKOLAI sALAM.NSEN Institusjonsplasser,gråsoner og legearbeid stueplassene, fem til seks kommunale plasser og akuttstue. Legetjenesten er loka. stand som avgjør hva slags seng som tilde-les. Det kan være en til fem sykestue. KAD-oppgavene har i praksis vært inte. lisert i samme bygg. Avlastning (tre plas. pasienter i enheten, bestemt av medisin. grert i sykestuefunksjonen før samhand. ser) finner sted på et omsorgssenter lokali. ske kriterier som fremgår av avtalen mel. lingsreformen, men er i de senere årene sert annet sted, der hjemmebaserte lom foretaket og kommunene (2). Hensyn blitt samlokalisert på helsesenteret innen. tjenester har sin base. må tas til kjønn, smittestatus, uro (rus og for en egen kommunal korttidsenhet i sy.kehjemmet. Enheten omfatter de tre syke- Plassene i korttidsenheten brukes fleksi.belt om hverandre. Det er pasientens til. psykiatri) og terminalt sykeleie. På kom.munal korttidsplass kan en pasient opp. . I UTPOSTEN 5 • 2015 ifi SYKESTUE NORDKAPP holde seg på grunn av enklere medisinske forhold som ikke krever daglig legetilsyn, og i påvente av ledig plass i sykehjemsav.deling. Det synes ikke å være noen entydig forståelse av hva en KAD-plass skal brukes til, like lite som en kan bestemme en gang for alle hvilke pasienter som skal innleg.ges sykehus. Ved bruk av sykestueplass og KAD-plass er det «gråsoner», der det kan være uenighet om grenseoppganger. Hos oss skiller vi i praksis ikke mellom de to funksjonene. Det kan også være gråsoner mellom disse og kommunale korttidsplas.ser og opp mot pasienter som hjemmeba.serte tjenester tar ansvar for. I tillegg kan en tenke seg uklarheter om diagnostikk og forskjeller i medisinske håndteringsmåter betinget i ulik kompetanse/kapasitet ved ulike sykestuer. Det er ønskelig å utvikle en mer enhetlig forståelse av hvor pasien.ter hører hjemme, men vi kan ikke rydde bort gråsonene. I Nordkapp deltar alle legene unntatt en i legevaktordningen, og også i legearbeidet ved institusjonen. Det er satt av fast tid for lege ved institusjonen alle virkedager kl. 0930-1200. Mest legearbeid brukes på korttidsenheten. Legene bytter på ansvaret hver fjerde uke. Etter arbeidstid og i helge.ne betjener vakthavende lege institusjo.nen. Funksjonsforskjeller mellom sykestueplasser og KAD-plasser Sykestuene håndterer de pasientene som KAD-plassene skal håndtere, men i større omfang enn disse. Pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp fra hjemmet ferdig.behandles i betydelig grad på sykestua. Disse pasientene domineres av indremedi.sinske problemstillinger: KOLS, hjerte.svikt med behov for parenteral karrige- Behandlingsrom på Nordkapp sykestue. ring, infeksjonstilstander med komor.biditet, enkelte smertetilstander og noen kirurgiske tilstander til observasjon, psy.kiatriske tilstander og rus. Registreringene dokumenterer at det er svært få av sykestu.epasientene som ikke til slutt utskrives til hjemmet, mange i løpet av ett til tre døgn. Når akuttpasienten er dårlig og avstan.den til sykehus liten, vil hun bli transpor.tert direkte dit raskest mulig. Dess dårlige.re pasienten er ute i en sykestuekommune, dess viktigere er det å utøve prehospitale tjenester på institusjonsnivå før transpor.ten starter til sykehus: Diagnostisere, even.tuelt primærbehandle og stabilisere pasi.enten. Institusjonsplass må også brukes i påvente av at ambulanse/ambulansefly blir ledig, samt ved ventetid på at været til.later at transport til sykehus kan finne sted. Vinterstid kan det være umulig å transportere pasienter videre pga. stengte veier og dårlig flyvær. Rammevilkårene til.sier at vi må være forberedt på å beholde en dårlig pasient lenger enn det som er medi.sinskfaglig tilrådelig, om spesialisthelse.tjenesten hadde vært nærmere. Blir en slik pasient liggende lenger enn tre timer, er hun etter avtale definert som sykestuepa.sient. Når pasienter med et potensielt mer al.vorlig sykdomsbilde må innom sykestua før eventuell videre transport til sykehus, finner det ikke sjelden sted en medisinsk avklaring. Det betyr at en viss andel av dis.se pasientene kan beholdes og skrives ut til hjemmet i løpet av ett til to døgn. En del av de sykeste utskrivningsklare pasientene fra sykehus overføres direkte til sykestua for mer intensiv medisinsk oppfølging før de skrives ut til hjemmet eller til kommu.nal institusjonsplass. Noen elektive pasienter får sykestue.plass: Pasienter innlagt for utredningsopp-hold og for optimalisering av behandling, samt pasienter innlagt for palliasjon og terminal pleie. Når pasienten er stabil og daglig legetilsyn ikke er nødvendig, over.føres hun til kommunal korttidsplass eller skrives ut til hjemmet. Noen ganger vil ut.redningen konkludere med overføring til sykehus. Terminale pasienter etterspør i økende grad å få dø hjemme. Det strekker vi oss langt for å etterkomme. Når dårligere pasienter i økende utstrek.ning får sin omsorg og behandling i hjem.met, oppleves det som en trygghet for både pasient, pårørende og helsepersonell at det vil bli ryddet en plass i sykestueenheten når behovet skulle oppstå. Det betyr at vi oftere enn før har dårlige hjemmeboende pasienter. Det er rimelig å anta at skrøpelige gamle i kommuner med lang avstand til sykehus, oftere vil trenge innleggelse i forbindelse med undersøkelsene enn de som bor nær sykehuset og kan betjenes poliklinisk. Kan man gjøre mer av utredninger og behand.linger lokalt, sparer det transport, innleg.gelser og oppholdstid ved sykehus. På grunn av lang reisevei til sykehus har Nordkapp kommune utviklet desentrali.serte helsetjenester: EKSEMPEL 1. Sykestuen i Nordkapp startet i 1994 et samarbeid med kardiologer ved Klinikk Hammerfest og Universitetssyke.huset Nord-Norge om å tilby prehospital trombolyse ved akutt hjerteinfarkt (3). Tidsgevinsten i det enkelte tilfellet er to til tre timer med tilsvarende spart hjertefunk.sjon. EKSEMPEL z. Kreftpasienter har siden 2005 hatt tilbud om cytostatika ved dagopphold på sykestuen etter at første dose er gitt i spesialisthelsetjenesten ( 4). Ordningen er etablert i samarbeid med kreftavdelingen ved UNN og andre avdelinger. Dermed slipper kreftpasientene ukentlig skyttel.trafikk til sykehuset. Kreft er den diagnose.gruppen som har lagt beslag på flest ligge.døgn ved sykestuene. EKSEMPEL 3. Planlagte blodtransfusjoner og, en sjelden gang, transfusjon av trombocyt.ter. EKSEMPEL 4. Noen sykestuer gir dialyse, men hittil ikke Nordkapp (annet enn hjem.medialyse). Fagutvikling ved sykestuene Nordkapp deltar aktivt i den faglige syke.stuesatsingen og gir praktiske forslag og innspill til systemnivået i tjenesten. Vi har hatt besøk av enkeltpersoner og tverrfaglig sammensatte helsepersonellgrupper fra en rekke andre kommuner. Vi har presentert Hil UTPOSTEN 5 • 20151 SYKESTUE NORDKAPP Pasient får cytostatika-behandling. organisering og faglig praksis, gitt veiled.ning pr. telematikk, drevet fagliggjørings.prosjekter og evaluert og publisert disse. Nordkapp initierte og drev i årene 2009-r r et prosjekt om kreft og lindring sammen med kreftsykepleier i Vadsø (5). Avstand er ingen hindring for samhandling. Lindring i Nord, Universitetssykehuset i Nord-Nor.ge, var en sentral samhandlingspartner. Prosjektet ble langt på vei finansiert av Helse Nord RHF. Det viste seg at kommu.nene ikke var modne for å nyttiggjøre seg tilbudet, men metoder er utviklet og erfa.ringer tatt vare på. Samhandling for desentraliserte tjenester Nordkapp har begynt å gi biologiske medi.kamenter til aktuelle kronisk syke etter avtale med spesialisthelsetjenesten. Den tid pasienten selv må bruke for å komme seg til spesialisthelsetjenesten, er en faktor som må tillegges større betydning. Det samme gjelder tilhørende fravær i arbeids.forhold. Det er behov for å reetablere røntgen.tilbudet i Nordkapp, nå med digital over.føring til Klinikk Hammerfest for tolk.ning. Det dreier seg om enkle ekstremitets.undersøkelser og røntgen toraks. De vik.tigste oppgavene vil være å utelukke brudd, påvise brudd vi kan behandle selv, ta kontrollbilder (også for spesialisthelse.tjenesten) og gjøre toraksundersøkelser. Finnmarkssykehuset viser til nasjonale fø.ringer om et pasientgrunnlag på 20 ooo for å etablere røntgenfunksjon, men i et fylke som Finnmark faller dette argumentet på sin egen urimelighet. Personell og kompetanse i Nordkapp Alle stillinger for leger, sykepleiere, fysio.terapeuter og ergoterapeut er stabilt besatt med fast personell. Fem leger er spesialis.ter i allmennmedisin, en i samfunnsmedi.sin og en i hudsykdommer. Tre sykepleiere har videreutdanning i akuttmedisin, en innen palliasjon og en er kreftsykepleier. Flere av personellet har videreutdanning innen geriatri/ demensomsorg. Det er god tilgang på helsefagarbeidere. Kommunen arbeider systematisk for å ha nødvendig kompetanse på plass. Sykestuedriften har ført til at personellet over tid opparbeider seg observasjons-, vurderings-og hand.lingskompetanse i team, som videreføres ved nyansettelser. Det er enighet blant per.sonellet om at sykestuefunksjonen har bi.dratt til rekruttering og stabilisering. Et godt faglig skjønn forutsetter erfaring, kompetanse og trygghet for at man vet hva man gjør. Vurderingene må bygge på sik.kerhet for diagnose, mulighet for monito.rering av funksjoner og laboratorieverdier og behov for legetilsyn. En må ta med i be.traktning hvor komplisert behandlingen er, risikoen for feilhåndtering og hensyn til egen kompetanse. Ukentlig tverrfaglig samhandlingsmøte Hver onsdag kl. 0800-0845 er det felles.møte mellom ledere for korttidsenheten, hjemmebaserte tjenester og rehabilite.ringstjenesten, for kreftsykepleier og helse og omsorgssjef samt for legene. Dette er det viktigste møtet i kommunens helsetjenes.te. Her drøftes pasienters behov opp mot ressurser: Hvem kan skrives ut av institu.sjonen eller bør tas inn? Hvem venter vi tilbake fra sykehuset? Hva slags tilbud kan vi etablere i hjemmet? Hvordan kan vi pri.oritere ressursene for å gi brukerne tjenes.ter etter behov? Kreftsykepleier og flere av sykepleierne ved institusjon og i hjemme.baserte tjenester arbeider på tvers i kom.munehelsetjenesten, og prioriteres til inn.sats for best mulig tilbud der pasienten er. Vi kan alltid ta i mot utskrivningsklare pa.sienter. Ivaretaking av dokumentasjonskrav Siden 2009 har pasientdata vært registrert ved alle sykestuene i Finnmark. Liggedøgn, diagnoser og prosedyrekoder innrapporte.res hvert kvartal elektronisk til Nasjonalt Pasientregister. Personalet følger doku.mentasjonsplikt i henhold til lovverket. Det skrives innleggelsesnotat, tilsynsnota.ter og utskrivningsnotat. Legene bruker . Infodoc Plenario EPJ for all journalføring. I UTPOSTEN 5 • 2015 ''' SYKESTUE NORDKAPP Sykepleierne, ergoterapeut og fysiotera.peuter bruker Profil EPJ. Elektronisk mel.dingsutveksling benyttes både internt og eksternt, mellom omsorgstjenesten og sy.kehusene. Elementer som må håndteres ved en ROS-analyse av sykestuen Ansvarlig for sykestuen forholder seg til følgende risiko-og sårbarhetsmomenter: • Det må foreligge politisk, administrativ og organisatorisk forankring • Det må etableres motivasjon og vilje for arbeidet blant fagpersonellet • Det kreves tverrfaglig organisering • Samhandlingen mellom nivåene må være god • En må unngå overmot eller ansvarsve.grende forsiktighet • Det må dokumenteres standarder for faglig drift • Det må sikres kontinuerlig kvalitetsut.vikling • Avvik må behandles • En utfordring kan være ledighet i stillin.ger/ gjennomtrekk i nøkkelstillinger • Gråsonepasienter må håndteres på en skikkelig måte • En må unngå spill utløst av finansie.ringssystemet Mer offensiv primærhelsetjeneste Primærhelsetjenestemeldingen konklude.rer: «Kommunene må gjøres i stand til å oppfyl. le samhandlingsreformens intensjoner om koordinerte og helhetlige pasientforløp, mer forebygging og tidligere innsats, flere tjenester nær der brukerne bor, og at en stør. re andel av tjenestene leveres i kommune. ne». Sykestuene må tillegges en sentral oppga.ve i samhandlingen mellom kommune og foretak om de alvorlig syke pasientene. Kravene som stilles til sykestuedrift må ikke minst rette seg mot kvalitet og om.fang på samhandlingen mellom nivåene. I Finnmark er den administrative sam.handlingen etablert, mens den faglige sam.handlingen bare så vidt er startet. I tilslut.ning til sykestuene er det et potensial for å utvikle samhandlingen mellom grupper av kommuner og Finnmarkssykehuset. Det vil gjøre det mer overkommelig for Finnmarkssykehuset å samarbeide med førstelinjen, samtidig som kommunene kan lære av hverandre og bidra til å stan.dardisere driften av sykestuene. Vi tror det er vanskelig å gjøre gode evalu.eringer av kvalitet og effektivitet i sykestu.edrift ved praksistellinger, siden de fleste kommunene er små og det er ulikheter i demografisk sammensetning og helsesitua.sjon. Slike tall kan heller ikke si om pasien.tene får de rette tjenestene. Det interessante må være å vurdere hvordan kommunene ivaretar ulike pasientkategorier og sikre kvaliteten i pasientarbeidet. Samhandlingsutvalget for sykestuene i Finnmark har i sin Sykestuerapport skis.sert forslag til prioriterte samhandlingsak.tiviteter og til utvikling av faglige nettverk (7), herunder: • Behandling av kreftsyke/ omsorg ved li.vets slutt • Utvikling og samordning av krevende rehabiliteringstjenester • Etablering av et geriatrifaglig forum/ nettverk • Akuttmedisinsk kompetanseutvikling i team Evalueringen av kreftprosjektet (5) har -på samme måte som Sykestuerapporten -pekt på telematikk som et sentralt verktøy for samhandling. I en undersøkelse blant sykestuedriverne fant en at de som regel.messig brukte telematikk var klart mer for.nøyd med samhandlingen med spesialist.helsetjenesten (8). Tjenesteavtale seks innenfor samhand.lingsavtalen heter «Retningslinjer for gjen.sidig kunnskapsoverføring og informa.sjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering». Finnmarkssykehuset må sammen med kommunene ha en sentral oppgave ved utvikling av sykestuefunksjo.nen. Sykestuerapporten setter også frem tanken om overlappende fagpersonell som arbeider på tvers av kommunegrenser og nivåer i helsetjenesten. Sykestueavtale og finansiering Kostnaden for sykestueplass og KAD-plass er beregnet å være omtrent det samme -og var i utgangspunktet beregnet til r,5 millioner kroner pr. seng (2012). Med videreutviklede funksjoner tilknyttet syke.stuedriften som i Nordkapp, er det klart at disse plassene ikke koster mindre. Imidler.tid oppnår vi mer lik tilgang til en del hel.setjenester tross avstand til sykehus, samt en bedre faglig fundamentering av disse i den retning nasjonale føringer legger opp til. Finansiering av sykestuene har vært ba.sert på et spleiselag mellom kommunene, Finnmarkssykehuset, Helse Nord og sta.ten. r. juli ble syv av de 40 sykestueplasse.nene omgjort til KAD-plasser fordelt med andeler på samtlige sykestuekommuner svarende til folketall og demografi. Nord.kapp har fått omgjort 0.44 sykestueplass til samme størrelse KAD-plass. Finnmarkssy.kehusets tilskudd til sykestuene ble redu.sert med et beløp svarende til KAD-tilskud.det, dvs. om lag kr ro,5 millioner pr. år (7 x kr. r,5 millioner). Kommunenes egenfi.nansiering er den samme som tidligere: Om lag kr. 800 ooo pr. seng. KAD-sengene har dermed knapt 50 prosent finansiering av det som gjelder i landet for øvrig. Fra et samfunnsmedisinsk synspunkt er det mest betenkelige den svekkede økonomiske in.tegreringen av Finnmarkssykehuset og kommunene innenfor drift av sykestue.funksjonen og hvilke følger det kan få for det felles ansvaret for videre utvikling av fag og tjenester. Avslutning Sykestuene bør være et organisatorisk nøk.kelelement for å samordne kommunenes tverrfaglige arbeid med de sykeste blant innbyggerne i Finnmark. Sykestuefunksjo.nen gir en interessant struktur for sam.handling mellom kommunene og Finn.markssykehuset om disse pasientene. Sykestuene omfatter KAD-funksjonen, men gir atskillig mer omfattende tjenester tilpasset rammebetingelsene for utøving av helsetjenester i fylket og egner seg for fagliggjøring og utvikling av tjenester. Kra.vene som stilles til sykestuedrift må rette seg mot kvalitet og omfang på samhand.lingen mellom nivåene. Her er et potensial for at partene kan spille hverandre gode innenfor felles pasientsatsinger. REFERANSER 1. Folkemengde pr. 1. januar 2015. Finnmark. Statis.tisk sentralbyrå. 2. Sykestueavtalen. Finnmarkssykehuset. 3. Bjørn H, Langfeldt E, Løvland A, Nordang B, Høy.bjør S. Streptokinasebehandling i Nordkapp. Tids.skr Nor Lægeforen 1998; 118: 2632-3. 4. Bjørn H. Cytostatikabehandling i primærhelsetje.nesten. Utposten 2013; 1: 5-6. 5. Langfeldt E, Nørstad T, Eidesen A, Andreassen S, Norum). Desentralisert kreftomsorg i Finnmark. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1732-4. 6. Fremtidens primærhelsetjeneste -nærhet og hel.het. Helse-og omsorgsdepartementet. Meld. St. 26 (2014-2015). 7. Sykestueutvalgets rapport. Et KS-utvalg opp.nevnt av overordnet samarbeidsutvalg for helse.tjenesten i Finnmark. Helse Finnmark. Hammer.fest februar 2013. 8. Olsen T, Gjertsen H. Mellom barken og veden? Evaluering av sykestueprosjektet i Finnmark. Nord.landsforskning, Bodø. NF-rapport nr. 13/2011. Bodø, 2011. . ERIKLANGF@GMAIL.COM li:• UTPOSTEN 5 • 20151