Akutt funksjonssvikt - et vanlig klinisk problem hos eldre pasienter

Akutt funksjonssvikt -et vanlig klinisk problem hos . ANETTE HYL EN RAN HO FF• Or.med. og spesialist i indremedisin og geriatri, Oiakonh1emmet sykehus i Oslo og Universitetet i Bergen Akutt funksjonssvikt er en vanlig presentasjonsform av akutt, og ofte alvorlig, sykdom hos eldre personer, som bør føre til grundig klinisk undersøkelse for å finne årsaken. Som regel er bred og til dels avansert diagnostikk ledet av erfarne leger med spesialistkompetanse nødvendig. Akutt funksjons.svikt er også en viktig prognostisk faktor som predikerer økende funksjonstap og død. Det gir best resultat hvis slike pasienter behandles i en akuttgeriatrisk enhet med systematisk forebygging av komplikasjoner, tverrfaglig utredning og tidlig rehabilitering. Hva er akutt funksjonssvikt? To pasienthistorier illustrerer problemstil.lingen: PASIENT 1: En 85 år gammel mann som var selvhjulpen og mentalt velfungerende, ble i løpet av et par uker forandret. Han hadde kjent prostatakreft og atrieflimmer, og til van.lig noe nedsatt gangfunksjon og brukte stokk. Han brukte warfarin, metoprolol og fikk hor.moninjeksjoner mot prostatakreften. Så ble han økende ustø til bens, og falt flere ganger. De siste dagene før innleggelse ble han også desorientert og forvirret. Pasientens fastlege la ham inn på grunn av akutt funk.sjonssvikt. I sykehusets akuttmottak fikk han hjertestans. Han hadde alvorlig nyresvikt med hyperkalemi, forårsaket av urinreten.sjon som følge av prostatakreften. Det ble gjort vellykket hjerte-lunge-redning og han fikk blærekateter og intensivbehandling. Et.ter ett døgn hadde kalium normalisert seg og nyrefunksjonen var i bedring. Han kunne tas av respirator. Etter ti dager kunne han utskri.ves til eget hjem, og var fortsatt selvhjulpen. PASIENT 2: En kvinne på 82 år bodde alene hjemme med hjemmesykepleie daglig til hjelp med medisiner og bading. Hun hadde hypertensjon, koronar hjertesykdom, kro.nisk obstruktiv lungesykdom og osteopor.ose med kompresjonsbrudd i ryggsøylen. Hun var glemsk, men hadde ikke demens.diagnose. I løpet av noen dager ble hun desorientert og slapp. Hjemmesykepleien kontaktet le.gevakt og hun ble innlagt. I akuttmottaket var hun desorientert, hadde temperatur 37.5, puls 78 regelmessig, normalt blod.trykk og det var ikke spesielle auskulta.sjonsfunn over hjertet og lungene. EKG var uendret fra tidligere. Rutineblodprøver ble tatt og viste CRP 470, røntgen thorax viste Hun hadde manglende feber, trolig på grunn av bruk av paracetamol r g x 3 mot ryggsmerter. Kompresjonsbruddene i ryg.gen gjorde henne kyfotisk og sammensun.ket, hun pustet overflatisk og auskultasjo.nen var vanskelig. Til tross for en alvorlig pneumoni var hun ikke takykard fordi hun brukte betablokker på grunn av sin koro.narsykdom. Svikt i dagliglivets funksjoner er en vanlig sykdomspresentasjon hos eldre, og særlig sårbare pasienter. Symptomene er ofte diffu.se og generelle. Smerter kan være lite frem.tredende, og feber kan mangle ved infeksjo.ner. Aldersforandringer, andre sykdommer og medisiner kan kamuflere symptomer. Akutt funksjonssvikt defineres som svikt i evnen til å utføre dagliglivets funk.sjoner som utvikler seg over kort tid -inn.til to uker. Dette blir som regel presentert som at den eldre personen blir mer hjelpe.trengende. Svikt i gangfunksjon er det • Akutt funksjonssvikt er alltid sykdom • Kronisk funksjons.svikt er -kroniske sykdommer -senfølge av skader og sykdommer -aldring • Ofte akutt på toppen av kronisk sykdom (den typiske akutt.geriatriske pasient) mest vanlige, og er ofte ledsaget av økt fall.tendens. Det typiske er at en funksjon som er lett svekket fra før, rammes mest. Dette kan for eksempel være at en som er glemsk fra før, får akutt forvirring (delirium); en som er ustø, faller; en som spiser og drikker lite, får dehydrering og ernæringssvikt; og at inkontinens oppstår hos en som er litt «lekk» fra før. Ofte blir akutt funksjonssvikt presentert som at det er en eldre person som ikke grei.er seg hjemme lenger og dermed må inn.legges for å få pleie og omsorg. Dette kan lett føre til at symptombildet ikke tas al.vorlig nok, og at det ikke bevisst letes etter årsaker til den akutte funksjonssvikten. Akutt funksjonssvikt er ikke bare en innleggelsesdiagnose, det er et vanlig kli.nisk problem hos eldre som innlegges akutt på sykehus, uavhengig av diagnose. En undersøkelse fra akuttmottaket ved Ul- lo bær pneumoni på høyre side. GRAF. Når gamle blir hjelpetrengende -sykdom eller aldring? li:• UTPOSTEN 6 • 20151 eldre pasienter levål sykehus i 1998 viste at nær halvpar.ten av alle pasienter som var 7 5 år og eldre, og som ble henvist for akutt innleggelse i medisinske avdelinger, hadde hatt et funk.sjonstap de siste to ukene før innleggelsen (1). Erfaringer fra akuttmottaket på Dia.konhjemmet sykehus har vist at funk.sjonssvikt var den vanligste innleggelses.årsak hos eldre mellom 80 og 90 år (2). Viktig presentasjonsform når eldre blir akutt syke De to pasienthistoriene beskriver akutt funksjonssvikt som presentasjonsform ved alvorlige og potensielt livstruende til.stander hos eldre. Akutt funksjonssvikt er alltid en indika.tor på akutt sykdom, skade eller legemiddel.bivirkning. Basert på egen, og andres kli.niske erfaringer, og upubliserte registre.ringer av årsak til akutt funksjonssvikt ved flere sykehus, vet vi at de fleste vanlige akut.te indremedisinske sykdommer kan presen.tere seg som akutt funksjonssvikt. Den van.ligste årsak er trolig infeksjoner, og da særlig pneumonier og urinveisinfeksjoner. Men sepsis hos eldre har svært ofte akutt funk.sjonssvikt som det dominerende symptom.bilde. Som regel finnes andre symptomer og tegn også, men disse må letes etter. De vanligste årsaker til akutt funksjons.svikt er: • Infeksjoner (urinveier, luftveier, sepsis) • Cerebrovaskulære årsaker (atypiske hjerneslag, særlig i bakre skallegrop som ikke gir hemiparese, men balanseproble.mer) • Kardiovaskulære årsaker (hjerteinfarkt uten brystsmerter, arytmier, hjertesvikt) • Lungeemboli («uforklarlig» hypoksi el.ler pusteproblemer) • Nyresvikt • Anemier og metabolske forstyrrelser (dehydrering, blodsukker, elektrolytter, syre-base) • Skader (innkilt lårhalsbrudd, subduralt hematom) • Alkoholrelaterte problemer (alkoholef.fekt og alkoholabstinens) Akutt funksjonssvikt som prognostisk faktor Akutt funksjonssvikt manifesterer seg der det oppstår en svikt av organfunksjon eller sammensatte fysiologiske systemer. Redu.serte organreserver og homeostase vil der.for disponere for akutt funksjonssvikt. Et eksempel på dette, er at eldre med aldersre.latert muskelsvinn (sarkopeni), vil være disponert for sviktende gangfunksjon og fall når de blir syke (3). Eldre med reduser.te kognitive reserver, og særlig ved de.mens, er spesielt disponert for delirium (akutt forvirring) ved akutt sykdom og skade (4). Akutt funksjonssvikt vil av denne grunn være et tegn på reduserte organreserver. Dette har prognostisk betydning, og er vist å gi redusert seks-måneders overlevelse et.ter sykehusinnleggelse (5). Måling av redu.serte organreserver hos eldre er ikke alltid enkelt, men påvisning av sårbarhet («frail.ty») er blitt stadig viktigere innen klinisk forskning. Dette kan måles ved hjelp av sammensatte mål som omfatter vekttap, evne til å reise seg fra en stol uten å bruke armene og redusert følelse av energi (6), eller ved å summere negative faktorer i en såkalt «Frailty Index» (7). En enklere måte er å bruke en sårbarhetsindikator, for ek.sempel ganghastighet, som angir risiko for videre funksjonstap og død (8). Håndtering av akutt funksjonssvikt hos eldre Eldre med akutt funksjonssvikt skal som hovedregel innlegges i sykehus. Kommu.nale akutte døgnenheter har som regel ikke det diagnostiske apparat og den kom.petanse som er nødvendig for å gi optimal diagnostikk og behandling til disse pasien.tene. Vanlig triagering kan brukes til å bedøm.me alvorlighetsgrad og dermed brukes ved prioritering av pasientene i akuttmottaket, men dette bør gjentas ofte da tilstanden kan endre seg raskt i negativ retning (2). Bred medisinsk diagnostikk, systematisk forebygging av komplikasjoner, tidlig mo- ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX bilisering og planlagt utskrivning er det viktigste for å sikre best funksjon og over.levelse. Dette gjøres best i en akuttgeria.trisk enhet (9). Vi har gode erfaringer med en definert behandlingslinje for eldre med akutt funksjonssvikt ved Diakonhjemmet sykehus. RED. ANM.: Artikkelen er tidligere publisert i tidsskriftet Indremedisineren og trykkes etter tillatelse. REFERANSER 1. Ranhoff AH. Akutt syke gamle i indremedisinske avdelinger. I: Kri.iger RME: Evige Utfordringer. Forlaget Aldring og helse 2006, s 213-5. 2 RASHIDI F, MOWINCKEL P, RANHOFF AH. Severity of disease in patients admitted for acute care to a general hospital: Age and gender differences. Aging Clin Exp Res. 2009 Nov 25. [Epub ahead of print] 3. Cruz-jentoft Aj, Baeyens jP, Bauer jM et al. Sarco.penia: European consensus on definition and di.agnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39: 412-23. 4. Neerland BE, Watne LO, Wyller TB. (2013). Deli.rium hos eldre pasienter. Tidsskr. Nor Legeforen 2013; 133: 1596-600. 5. Rozzini R, Sabatini T, Cassinadri A, Boffelli S, Ferri M, Barbisoni P, Frisoni GB, Trabucchi M. Rela.tionshi p between functional loss before hospital admission and mortality in elderly persons with medical illness. j Gerontol A Biol Sei Med Sei. 2005 Sep; 60(9): 1180-3. 6. Ensrud, K.E., et al., Frailty and Risk of Falls, Frac.ture, and Mortality in Older Women: The Study of Osteoporotic Fractures. The journals of Geron.tology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 2007. 62 (7): p. 744-751. 7. Song X, Mitnitski A, Rockwood K. Prevalence and ro-year outcomes of frailty in older adults in rela.tion to deficit accumulation. j Am Geriatr Soc. 2010: 58 (4): 681-7. 8. Dumurgier j, Elbaz A, Ducimetiere P, Tavernier B, Alperovitch A, Tzourio C. Slow walking speed and cardiovascular death in well functioning ol.der adults: prospective cohort study. BMj. 2009; 339: b4460. 9. Fox MT, Persaud M, Maimets I, O'Brien K, Brooks D, Tregunno D, Schraa E. Effectiveness of acute geriatric unit care using acute care for elders com.ponents: a systematic review and meta-analysis. j Am Geriatr Soc. 2012 Dec; 60 (12): 2237-45. . ANETTE.RANHOFF@UIB.NO I UTPOSTEN 6 • 2015 Mfl