Allmennmedisinsk doktoravhandling: Fastlegers beslutning om å henvise pasienter til spesialhelsetjenesten

ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING God allmennmedisinsk forskning produserer verdifull kunnskap for allmennlegene. I denne spalten presenterer vi ferske allmennmedisinske doktoravhandlinger Vi har bedt allmenn. leger som nettopp har disputert for graden PhD om å svare på følgende spørsmål Hva er bakgrunnen for prosjektet ditt?• Hvordan ble du engasjert i dette prosjektet?• Hva fant du ut7 • Hva betyr resultatene for norske allmennleger7 • Hvordan kombinerte du forskning med praksis7 • Hvilke råd vil du gi til andre allmennleger som vil forske7 • Hvor går veien videre7 Fastlegers beslutning om å henvise pasienter til spesiali. . UNNI RING BERG• Fastlege i Tromsø og førsteamanuensis ved /SM, UiT Norges arktiske universitet Fastlegenes henvisningsrate er en viktig determinant for forbru. ket av spesialisthelsetjenester. Beslutninga om å henvise tas ofte under usikkerhet, og må balansere mellom mange forskjellige hensyn. I min doktoravhandling har jeg studert fastlegers beslutning om å henvise til spesialistehelse.tjenesten og til radiologiske undersøkelser. Min interesse for fastlegers henvisnings.praksis utviklet seg gradvis gjennom man.ge år som fastlege. Interessen økte mens jeg ledet praksiskonsulentordningen ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Ei del.tidsstilling som universitetsstipendiat ved Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet, ga meg mulighet til å forske på deltid samtidig som jeg jobbet noe i min fastlegepraksis. Bakgrunn Norske innbyggere skal ha lik tilgang til helsetjenester uansett sosioøkonomisk status, etnisitet, kjønn eller bosted. Helse.tjenesten i Norge er fortsatt organisert et.ter LEON-prinsippet (Laveste Effektive OmsorgsNivå), og primærhelsetjenesten er grunnmuren. Forbruket av spesialisthelse.tjenester har økt betydelig i Norge og inter.nasjonalt, og fastlegenes henvisningsrater er en viktig determinant for dette forbru.ket. Beslutninga om å henvise er kompleks og tas ofte under usikkerhet. Beslutninga må balansere mellom forskjellige hensyn: pasientens behov, antatt medisinsk nytte, fastlegens kompetanse, kostnader og pasi.entens ønsker. Legens toleranse for usik.kerhet, kommunikativ kompetanse, per.sonlighet, kunnskap og interesser og relasjon til pasienten spiller også inn. Mål og metode Vårt mål var å studere fastlegers beslutning om å henvise. Vi skilte mellom henvisning av pasienter til spesialisthelsetjenesten (definert som private og offentlige konsul.tasjoner og innleggelser) og henvisning til radiologiske undersøkelser. Vi ønsket å kartlegge gjennomsnittlig henvisningsan.del per lege (per konsultasjoner) til spesia.listhelsetjeneste og radiologiske undersø.kelser, begrunnelser for å henvise og fast.legenes vurdering av antatt medisinsk nytte av henvisningene. Det fantes ikke brukbare data fra tilgjen.gelige kilder. Vi gjennomførte derfor en egen studie med tverrsnitt-design, der et tilfeldig utvalg av fastleger i Nord-Norge ble invitert til å delta. Hver deltakende lege besvarte fortløpende mo elektroniske spørre.skjema i questback-format. Hvert skjema kom fram på dataskjermen etter hver kon.sultasjon. For hver beslutning om å hen.vise, anga fastlegen hvor de henviste, grad av enighet med angitte begrunnelser for å henvise og legens vurdering av antatte medisinske nytte for pasienten av henvis.ninga. Resultater Vi mottok data fra 43 50 konsultasjoner, med en svarprosent på 42. Tilgjengelige rapporter sannsynliggjorde at forbruket av spesialisthelsetjeneste i Nord-Norge var ganske likt Norge som helhet. Vi hadde gode data for karakteristika av både legene som deltok og som ikke deltok i studien. Vi kunne derfor vurdere om de to gruppene var forskjellig på områder som hadde be.tydning for våre funn. Vi konkluderte med at studien var ganske representativ for fast.legepraksis i Norge. Forskjeller mellom vårt utvalg og de som ikke deltok ville kun.ne bidra til at vi heller underestimerte kon.traster i materialet (fare for type II feil). I gjennomsnitt resulterte 13,7 prosent av de 4350 konsultasjonene i henvisning til spesialisthelsetjenesten, både privat og of.fentlig, med spredning mellom legene fra fire til 28 prosent. Fra 4,2 prosent av kon.sultasjonene ble det besluttet å henvise til radiologiske undersøkelser, med spred.ning fra o til r 2 prosent. Spesialister i allmennmedisin henviste signifikant sjeldnere enn ikke-spesialister til konsultasjoner og innleggelser i spesia.listhelsetjenesten, men signifikant hyppi.gere til radiologiske undersøkelser. Kvinne.lige fastleger henviste signifikant hyppigere enn mannlige leger til spesialisthelsetjenes.ten, men de henviste like hyppig til radiolo.giske undersøkelser. I resultatene under er henvisning til ra.diologiske undersøkelser ikke tatt med. Sammenliknet med henvisninger fra mannlige fastleger begrunnet kvinnelige leger henvisningene oftere med å ville bero.lige pasientene og at de hadde mangelfulle medisinske kunnskaper, men signifikant sjeldnere fordi de antok av spesialisthelse.tjenesten var lett tilgjengelig. Med stigende henvisningsrater begrun.net fastlegene sine henvisninger i signifi.kant økende grad med å unngå å overse noe. Fastleger med henvisningsandel øverste kvartil ( over r 6 prosent) begrunnet it. UTPOSTEN 6 • 20151 ALLMENNMEDISINSK DOKTORAVHANDLING ;thelsetjenesten hver tredje henvisning med å ikke ville overse noe. Fastleger med henvisningsan.del i laveste kvartil (under ro prosent) ga samme begrunnelse i r 1,9 prosent av hen.visningene. Fastlegene antok at en firedel av henvis.ningene til spesialisthelsetjenesten ville resultere i liten eller ingen medisinsk nyt.te for pasientene, med en interkvartil spredning fra r r,r prosent til 37,5 prosent. Liten medisinsk nytte ble signifikant hyppigere forventet i henvisinger fra fast.leger med høye henvisningsrater, i henvis.ninger til privat spesialisthelsetjeneste og når pasienten var den første som tok opp spørsmålet om henvisning. Tolkning Sammenliknet med studier for 20 år sia vi.ser våre funn at gjennomsnittlig henvis.ningsandel til spesialisthelsetjenesten (ra.diologi unntatt) har økt med ca. 50 prosent. Dette er viktig basiskunnskap og bidrar til delvis å forklare økt forbruk av spesialist.helsetjenester. Den betydelige spredninga i henvisningsandel mellom legene indike.rer at norske innbyggere ikke har lik til.gang til spesialisthelsetjeneste. At fastleger som henviste hyppigst, i langt større grad begrunnet dette med ikke å ville overse noe og i mindre grad forventer medisinsk nytte av henvisningene, gir mistanke om overforbruk av spesialisthelsetjeneste. Le.gens kjønn har betydning for vurdering av relasjonelle forhold til pasienten og opp.levd manglende medisinsk kunnskap som begrunnelse for henvisning. Konsekvenser for fastleger -henvisningspraksis i smågrupper? Ifølge vår studie blir henvisninger til spe.sialisthelsetjenesten besluttet i ca. hver sy.vende konsultasjon. Det er såpass sjelden at refleksjon rundt egen henvisningsprak.sis sannsynligvis ikke er høyt prioritert hos fastlegene. Leger får i sin grunnutdannelse mest opplæring i ta beslutninger i en biomedi.sinsk sammenheng. Psykososiale forhold, for både pasient og lege, som har betyd.ning for medisinske beslutninger, blir fo.kusert i mindre grad. Dette kan endres. Også ferdigutdanna leger kan kartlegge, reflektere over og endre sine beslutninger, f.eks. om å henvise. I egen praksis kan leger kartlegge sine henvisningsbeslutninger, be.tydning av begrunnelse som har med pasi.entens ønske, relasjonelle forhold til pasien.ten og egen usikkerhet å gjøre og gi vurdering av antatt medisinsk nytte av hen.visningen. Refleksjon i smågrupper på basis av kartlegginga kan gi økt kunnskap og være grunnlag for endringer. Det kan også bidra til bedre selverkjennelse, f.eks. både for under-eller overestimering av egen kunn.skap eller for evnen til å si nei til henvisning. Erfaring og veien videre Det har vært spennende å forske på et tema jeg lenge har interessert meg for. Utfordrin.ga har vært å kombinere to deltidsstillin.ger der summen i perioder har vært klart mer enn roo prosent. Dette hadde jeg ikke klart uten flott vikar i praksis og fleksible kolleger. Mitt råd til andre koller er: har du lyst å forske, så gjør det! Det er spennende og utfordrende. Forskning øker kompetan.sen på flere felt, og det blir blant annet mer givende å lese forskningsartikler. Fastlegers beslutninger tas ofte på usik.kert grunnlag. Fastlegers toleranse for usikkerhet er derfor viktig. Grad av tole.ranse for usikkerhet påvirker også helseat.ferden til folk flest. I videre forskning øn.sker jeg å fokusere på hvordan folk flest vurderer sin helse og handler på bakgrunn av sin helsebekymring. I;;. /:. ANNEN INFORMASJON AVHANDLINGENS TITTEL: General Practitio.ners' Oecisions to Refer Patients to Secondary care -Referral Rates, Reasons for Referral and Expected Medical Benefit of the Referrals DISPUTASDATO: 9. april 2015 VEILEDERE: professor Olav Helge Førde, førsteamanuensis Nils Fleten, professor Toralf Hasvold, alle ved Institutt for samfunnsmedisin (ISM), UiT Norges arktiske universitet FINANSERING: Institutt for samfunns.medisin, UiT Norges arktiske universitet