Allmennmedisinske utfordringer: Mycoplasma genitalium i allmennpraksis - bare en pille hvis det er ille

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Mycoplasma genitalium -bare en pille hvis det er . MARIA ROM 0 REN • Allmennlege pa Nøtterøy, forsker knyttet til Sykehuset i Vestfold/Allmennmedisinsk Forskningsenhet, Oslo . KAR I HI LD E JUV KAM • Spesialist i allmennmedisin, allmennlege i Grimstad, veileder i allmennmedisin . HARALD MO I • Professor emeritus ved universitetet i Oslo, tidligere leder av Olofiaklinikken, Oslo universitetssykehus Retningslinjer skal være oversikt. lige og tydelige, men ofte er virkeligheten betydelig mer kom. plisert -som for infeksjoner forårsaket av den seksuelt over.førte bakterien Mycoplasma genitalium. Mange allmennleger har, med god grunn, spørsmål til hvordan man skal håndtere genital mycoplasmainfeksjon i praksis. Mycoplasma genitalium ble påvist i 1980 og har fått økende fokus de siste årene etter hvert som laboratorietester er blitt tilgjen.gelige. «Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenes.ten» er nylig revidert*. I denne artikkelen tar vi opp noen av problemstillingene som har vært diskutert i arbeidet med retnings.linjene. Målet for diagnostikk og behandling av M. genitalium er r) å forebygge komplika.sjoner, 2) å hindre videre smittespredning og 3) å forebygge ytterligere resistensut.vikling. Men det er, som for mange områ.der innen faget, betydelig lettere sagt enn gjort! Det er mye vi ikke vet om genital my.coplasmainfeksjon, blant annet er det dis.kusjon rundt komplikasjoner og hvor «far.lig» det er. Prevalensen er usikker, antake-. lig noe lavere enn for klamydia. Infeksjo.nen kan være asymptomatisk eller gi ure.tritt og cervicitt. Mycoplasmainfeksjon er klart assosiert med bekkeninfeksjon -som igjen er assosiert med infertilitet og kro.niske under livssmerter, og den kan antake.lig også gi reaktiv artritt. Men vi vet ikke sikkert hvor stor risiko det er for å få disse komplikasjonene; de fleste tilfeller vil tro.lig gå i spontan regress uten sekveler. Og videre, vi vet heller ikke om det å teste asymptomatiske eller symptomatiske pa.sienter kan redusere forekomsten av kom.plikasjoner. Her gjøres det en del forskning, men det er et vanskelig felt med en rekke metodologiske utfordringer. : I-.li ,,,. ..... _ ·----·-...•. -·. El - - Hvem skal testes? Retningslinjene for antibiotikabruk i pri.mærhelsetjenesten anbefaler ikke test for M. genitalium på asymptomatiske pasien.ter (1). Når det kommer en pasient på kon.toret som ønsker «å bli testet på alt», skal ikke mycoplasmainfeksjon inngå. Norske og europeiske retningslinjer er unisone i å ikke anbefale testing av asymptomatiske pasienter (1, 2). Men hva hvis laboratoriet gir deg prø.vesvar på mycoplasma når du har rekvirert en test på klamydia? Det kan argumenteres både for og imot å behandle en påvist my. --·--..,i..,..,.---. A,Tullrli:t11kalllllWl4lllla: ,_Mlpk __ N•.M•1.1 _,,_. .•,..I - . ffl,.,... \'«I___ -A,a:,l,o!IIMl:cl!!Od . l..i.-......... .-""'.--·•,(li,,!,<-. .. A:4 1:,1r:, .... l!O;itr,I ........ _.,,___!,A __.,,.__ ...._. _.....,..,.,,...,_. .---;,-...--.... • http://antibiotikaiallmennpraksis.no Skjermpdump fra nettstedet antibiotikaiallmennpraksis.no li UTPOSTEN 6 • 20151 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER i allmennpraksis • I e? Skal en pasient uten symptomer behandles? rnm cMRASM .RG/c.L.URB.x coplasmainfeksjon hos en asymptomatisk pasient, men pasienten bør få vite prø.vesvaret. Det viktige er at både legen og la.boratoriet unngår å teste uten indikasjon. Situasjonen i dag er imidlertid at laborato.riene tjener på å teste for flere mikroorganis.mer på klamydiaprøvene som kommer inn, og det gir et press om utvidet testing. Dette er betenkelig. Kommende kommersielle tester vil omfatte både klamydia, mycoplasma og gonokokker. Det tilbys også multipleks PCR som i tillegg tester for ureaplasma og triko.monas. Flere påviste mycoplasmainfeksjo.ner vil føre til økt antibiotikabruk. Multi.pleks PCR på gonore og trikomonas, som har svært lav prevalens, gir et problem med man.ge falsk positive og skal oftest ikke brukes i allmennpraksis. Ureaplasma urealyticum ogMycoplasma hominis skal normalt ikke testes på fordi de er vanlig forekommende hos asymptomatiske uten å være patogene. Det skal testes på M genitalium ved • Symptomer: Påvist uretritt og cervicitt, særlig hos pasienter med residiverende infeksjoner, og hos pasienter som fort.satt har symptomer etter doksycyklinbe.handling og negative prøver for klamy.dia og gonore. Symptomer på uretritt er utflod fra uretra, svie ved vannlatning og stikking eller kløe i uretra. Symptomer på cervicitt er farget utflod fra skjeden, mellomblødninger og bekkensmerter. • Komplikasjoner: Påvist eller mistenkt bekkeninfeksjon, ved epididymitt og ved reaktiv artritt. • Menn som har sex med menn: En test sammen med PCR for gonokokker og klamydia fra urin og anus anbefales fordi anal infeksjon øker risiko for hiv-smitte. Viktig med riktig prøvetaking M. genitalium kan bare påvises med PCR. Kommersielle tester kommer i 2016, men mange laboratorier har satt opp egne tester i påvente av disse. Antall bakterier ved ak.tiv infeksjon kan være opptil rooo ganger færre enn ved klamydia, og prøvetaking og god DNA-ekstraksjon på laboratoriet er derfor avgjørende for høy sensitivitet. Tes.ten kan rekvireres sammen med klamydia, men det er viktig å være oppmerksom på at for kvinner er genital prøve best. • Kvinner: Genital prøve tatt av lege har en sensitivitet for M. genitalium på 80-95 prosent. Pinnen strykes mot cervix, por.tio, vaginalvegg og vestibulum. Selvtatt vaginal pinne har like høy sensitivitet og tas hvis det ikke gjøres gynekologisk un.dersøkelse. Urinprøve fra kvinner har lavere sensitivitet (3). • Menn: Urinprøve fra menn har en sensi.tivitet for M. genitalium på 90-95 pro.sent. Det er svært viktig at bare de første ro-r5 ml av urinen blir samlet, ellers re.duseres sensitiviteten på grun av fortyn.ning. Vi vet ikke om tid fra forrige mik.sjon påvirker sensitiviteten, derfor anbefales det en til to timer etter forrigemiksjon. Hvis analsex kan prøve fra anus tas av pasienten selv. Høy grad av resistens Resistens hos M. genitalium er et problem. Doksycyklin er bare 20-40 prosent effektivt mot M. genitalium og skal ikke brukes ved påvist infeksjon. Azitromycin er bare 50-80 prosent effektivt. Ved azitromycinresistens, som allerede gjelder en bekymringsfullt stor andel av infeksjonene, er Moxifloksacin enes.te alternativ. Preparatet er ikke registrert, det koster i Norge opp til 7-800 kroner for en ukes behandling, og pasienten må betale selv. Moxifloksacin har potensielle leverbi.virkninger, kan forårsake tendinitter og skal ikke gis til gravide eller ammende. Det er også vist økende resistens mot moxifloksacin, sær.lig hos pasienter som er smittet i Øst-Asia. Azitromycin har ingen effekt hvis resis.tensgenet påvises, mens for stammer uten makrolidresistensgen er behandlingseffek-ten 95-roo prosent. Bakterien kan ikke dyrkes eller resistenstestes, men makrolid.resistensgener kan påvises ved PCR. Enkelte . laboratorier kan teste på resistensgener al- I UTPOSTEN 6 • 2015 M ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I Eventuell fast partner skal undersøkes og behandles uavhengig av symptom er -for å redusere risikoen for reinjeksjon. 1LLusrnAsmNsrnm c.L.URB.x lerede, og det vil nok bli standard i lø.pet av kort tid at laboratoriet gir ut svaret på azitromycinresistens der mikroben er påvist. Dette vil være til åpenbar hjelp for å unngå feil og unødvendig antibiotikabruk (4). Det er svært viktig å få slutt på bruk av engangsdose azitromycin (5). Utbredt bruk av azitromycin mot klamydia og uretritt har bi.dratt til at opptil halvparten av mykoplasmastam. mene i Norge kan ha resistensgen for makrolider. Antibiotikavalg og kontrollprøve Pasienter som testes på mycoplasma på grunn av uretritt, cer.vicitt, bekkeninfeksjon og epididymitt skal uansett behandles med doksycyklin uten å vente på prøvesvar. Dosering, behand.lingslengde og eventuell kombinasjonsbehandling er avhengig av diagnose (1). Dette induserer ikke ytterligere doksycyklinresistens. Når etiologien er uavklart, kan doksycyklin forskrives gratis etter §4 i Blåreseptforskriften og konsultasjonen dekkes av HELFO. Når prøvesvar foreligger, er behandling for N:I UTPOSTEN 6 • 20151 påvist klamydia og gonore gratis. M. genita.lium regnes ikke som en allmennfarligsmittsom sykdom, og utgifter til konsulta.sjoner og behandling må dekkes av pasient og partner. Pasienter som har testet positivt på M. genitalium og fortsatt har symptomer etter en ukes behandling med doksycyklin, skal ha en femdagers kur med azitromycin. Pa.sienter som har testet positivt på M. genita.lium og er blitt symptomfrie etter doksy.cyklin, må allikevel kontrolltestes (senedenfor). Hvis pasienten fortsatt er positiv for M. genitalium, er det fordelaktig hvis det også er testet på makrolidresistens. Hvis re.sistenstesten er negativ, eller slik test ikke tilbys, gis: Tabl. Azitromycin 500 mg x r dag r, 250 mg x r dag 2-5. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Foreløpig vil resistensgentest ikke være ut.ført for de fleste pasienter. Her vil opp mot halvparten fremdeles ha en infeksjon med en makrolidresistent M genitalium etter azi.tromycinbehandling. Så lenge resistens er ukjent, er det viktig med en kontrollprøve etter både doksycyklin-og azitromycinbe.handling (tidligst tre til fire uker etter på.begynt behandling). Dette gjelder alle pasi.enter, også dem som ikke lenger har symptomer. Det er både fordi det er stor sannsynlighet for at stammen er resistent mot azitromycin i utgangspunktet, og fordi resistens kan utvikles også ved behandling med femdagers-kur (5). Hvis vi ikke kon.trolltester, vil de resistente stammene selek.teres. Gravide og ammende skal behandles med azitromycin. Pasienten må avstå fra samleie i syv dager etter at egen og fast partners behandling ble startet. Partnerbehandling Selv om det ikke er anbefalt å teste asymp.tomatiske pasienter, skal eventuell fast partner undersøkes og behandles uavhen.gig av symptomer -for å redusere risikoen for reinfeksjon. Hvis pasienten ikke er tes.tet på resistens, skal partner behandles med azitromycin i fem dager. Partner bør tilbys test samtidig som behandling star-tes. Hvis testen er negativ, trengs ikke kon.trollprøve av partner. Partnere som ikke er testet før behandling skal kontrolltestes. Moxifloksacinbehandling -når er det nødvendig? Alternativ behandling med moxifloksacin skal gis r) hvis makrolid-resistensgen er på.vist hos pasient eller partner, 2) ved positiv prøve etter azitromycinbehandling, og 3)som førstevalg ved epididymitt og bekken.infeksjon med påvist M. genitalium. Moxi.floksacin skal ikke forskrives til gravide el.ler ammende. Det anbefales ny test og eventuell behandling etter fødsel og am.ming. Tabl. Moxifloksacin 400 mg x r i 7 dager (Avelox®, Bayer) Fyll ut blankett for godkjenningsfritak og send med resepten til apoteket. (http:// www.felleskatalogen.no/medisin/doku.mentigodkjenningsfri tak-skj erna. pdf). Man trenger ikke søke Legemiddelverket fordi moxifloksacin er godkjent i EU. Pasienten bør gjøres oppmerksom på at behandlingen koster 7-800 kroner. Via pa.rallellimport kan imidlertid apotekene skaffe medikamentet for rundt 300 kroner. Oppsummering Diagnostikk og behandling av genital my.coplasmainfeksjon er komplisert på grunn av usikkerhet knyttet til hvor viktig det er å behandle og på grunn av bekymringsfull høy resistens. For å unngå feil eller unød.vendig bruk av antibiotika og ytterligere resistensutvikling, er det viktig å følge råd om hvem som skal og ikke skal testes, og å følge retningslinjene for behandling. REFERANSER 1. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotika bruk i primærhelsetjenesten, 2015. 2. http://www.iusti.org/regions/Europe/ euroguide.lines.htm 3. Moi H, Maltau )M. Seksuelt overførbare infeksjo.ner og genitale hudsykdommer. 3. utgave 2013. Gyldendal akademiske: 83-85. 4. Couldwell DL, Lewis DA. Mycoplasma genitali.um infection: current treatment options, thera.peutic failure, and resistance-associated muta.tions. Infect Drug Resist. 2015; 8: 147-61. 5. Jensen and Bradshaw. Management ofMycoplas.ma genitalium infections -can we hit a maving !arget? BMC Infectious Diseases (2015) 15: 343. DO! 10.1186/sl2879-015-1041-6. . MARIA.ROMOREN@)MEDISIN.UIO.NO . KHJUVKAM@)ONLINE.NO . HARALO.MOl@)MEDISIN.UIO.NO