Primærhelsetjenestemeldingen - til inspirasjon eller frustrasjon?

Primærhelsetjeneste -til inspirasjon eller frustrasjon? . GURI RØRTVEIT Forsknings/eder/professor, Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen, Uni Research Helse Forskningsgruppe for allmennmedisin, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen Spesialist i allmennmedisin og allmennlege ved Fjellsiden legesenter i Bergen . SVEIN Z. BRATLAND Forsker, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse Kst overlege, Bergen kommune I Spesialist i samfunnsmedisin, spesialist i allmennmedisin i 30 år Et sentralt budskap i stortingsmeldingen om fremtidens primær.helsetjeneste er at primærhelsetjenesten i større grad bør organiseres i team. Krass kritikk har kommet fra flere hold. Det er derfor grunn til å se nærmere på noen av forslagene i meldingen. Som allmennleger må vi engasjere oss i denne debatten, ellers risikerer vi at fremtidens primærhelsetjeneste blir mer fragmentert og får dårligere kvalitet enn i dag. Fastlege Gisle Roksund gir meldingen det glatte lag for tenkningen om primærhelse.team (1), Hans bekymring er at slike team vil føre til ytterligere fragmentering og an.svarsfraskrivelse i primærhelsetjenesten. Andre har vært bekymret for om primær.helsetjenestemeldingen er et angrep på selve fastlegeordningen (2), Legemakten i primærhelsetjenesten er sterk gjennom den populære fastlegerollen -kan det ten.kes at det provoserer noen? Statsråd Høie har imidlertid avklart at fastlegeordningen er en hjørnestein i den kommunale helse.og omsorgstjenesten, og at fastlegene skal lede de planlagte primærhelseteamene (3), Andre typer team, som skal koordinere til.bud til pasienter med store og sammensat.te behov, skal kunne ledes av andre fag.grupper. Mange land har organisert sin primær.helsetjeneste i team i sterkere grad enn Norge, herunder Storbritannia, Canada, Nederland og til dels Danmark Alle disse landene har en sterk primærhelsetjeneste som vi har mye å lære av. Det er gjort fors.kning på ulike modeller for organisering av primærhelsetjenesten. Vi mener at pri.mærhelsetjenestemeldingen i for liten grad bygger på slik forskning, men at selve ideen om organisering i team fortjener in.teresse og videre diskusjon, •i•• UTPOSTEN 6 • 20151 Verdens helseorganisasjon (WHO) pub.liserte nylig en oversikt over forskning knyttet til innbyggersentrerte og integrer.te helsetjenester (4). Hovedkonklusjonen er at investeringer i en primærhelsetjenes.te med portåpnerfunksjon, er assosiert med en rekke positive og viktige resultater, slik som • økt tilgjengelighet til tjenestene • forbedret individrettet forebyggende helsearbeid • redusert bruk av sykehus • mer likeverdige og rettferdige helsetje-nester • redusert dødelighet Selv om kvaliteten av norsk primærhelse.tjeneste på mange måter er god, blant an.net fordi den gir et omfattende tilbud, fal.ler den likevel ut som middelmådig i sammenligning med andre europeiske land (5). Noen sider ved organiseringen er utslagsgivende, spesielt ledelse, finansier.ing og tilrettelegging av arbeidet. Det er derfor god grunn til å se seg rundt etter bedre måter å gjøre ting på. Vi vil i denne artikkelen beskrive hva forskningen sier om ulike modeller i andre land. Vi har ikke ambisjoner om å gi et komplett og utfyl.lende bilde, men sette i gang en diskusjon som ikke baserer seg på løse ideer, men på foreliggende kunnskap. Primærhelsetjenestens fortrinn og utfordringer Målet for fremtidens primærhelsetjeneste er at den skal yte bedre koordinerte tjenes.ter, bidra til mer og bedre forebygging av sykdom, være mer brukerorientert og bi.dra til reduserte kostnader ved utvikling av pasientnære tjenester ( 6). Forskning har entydig vist at land med velutviklet pri.mærhelsetjeneste har lavere totale utgifter til helsetjenester enn land der førstelinje.tjenesten ikke er prioritert, i tillegg til bed.re helse (4--5, 7-8), Satsing på primærhelse.tjeneste gir altså både i pose og i sekk Fastlegeordningen har gjennom mange år vært blant de mest populære offentlige tilbud vi har i Norge, men primærhelsetje.nesten i sin helhet er fragmentert og dårlig koordinert. I kjølvannet av Giardia-utbrud.det i Bergen i 2004, viste forskning at en bedre integrering av fastlegene i kommu.nehelsetjenesten kunne ha redusert konse.kvensene av utbruddet (9). Et eksempel på at ulike deler av primærhelsetjenesten har et potensial til å utfylle hverandre på en god måte når presset øker, er den varierte benyttelsen av fastleger og legevakt under influensa-pandemien (10), Fremtidens helseutfordringer vil være preget av kroniske sykdommer, psykiske lidelser, multimorbiditet, mange eldre og flere innvandrere -det vil si høyere kom.pleksitet og store krav til kompetanse. Samtidig er det mange som har enkle pro.blemer som skal løses av den samme helse.tjenesten, I tillegg er vårt land med mange små og noen store kommuner preget av organisatorisk og geografisk diversitet. Meldingen peker på tre hovedstrategier for å løse problemene: Organisering av team, kompetanseheving og bedre ledelse, De to siste punktene er nødvendige og udiskuta. Metd.St.26 (2014-2015) Melding til Stortinget meldingen Fre,,,t1 ·dens p ,,, nrnærh · ble. Det er selvsagt bekymringsverdig at om.talen av kompetanseheving nesten uteluk.kende er rettet mot annet helsepersonell enn leger, men vi er jo vant til at leger ivare.tar fagutvikling og videre-og etterutdan.ning selv. Bedre og mer helhetlig ledelse av kommunehelsetjenesten er det et skrikende behov for, og i hovedsak er vi enige i den ana.lysen som meldingen gir på dette punktet. At primærhelsetjenestemeldingen nesten ikke berører behovet for en forskningsstra.tegi for primærhelsetjenesten, er en sak i seg selv, men den skal vi la ligge her (11 ). Den største utfordringen i meldingen for oss som allmennleger ligger i opprettelsen av primærhelseteam, og vi vil konsentrere oss om dette i det videre. Hva kan og vil vi oppnå med en reorganisering? Flere spørsmål er viktig å stille seg før vi går i gang med reorganisering av noe slag: Hvem skal vi organisere oss for? De friske pasientene som vil ha rask og enkel tilgang for en sykmelding ved influensa, eller de kompliserte tilfellene som trenger konti.nuitet og koordinering? Vil de samme mo.dellene som fungerer i storbyene være gode for små distriktssamfunn? Modell for organisering må baseres på de mål vi vil prioritere. Disse målene må være gjenstand for åpen diskusjon i samfunnet, samtidig som det er klart at fagkunnskap må være avgjørende. Derfor er det nødven.dig å se nøye på hva som er dokumentert virksomt gjennom forskning. Samhandling gir åpenbare fordeler som det ikke kreves forskning for å avdekke. Hvordan samhandling best stimuleres, trenger vi derimot forskning for å si noe om. Arbeid i team krever ledelse og inne.bærer valg av deltakende profesjoner. Selv om flere land har gode erfaringer med høy.ere grad av team-organisering, er det ikke slik at enhver organisering er god så lenge flere yrkesgrupper deltar. Primærhelseteam God kvalitet er flerdimensjonalt (12). Alle modeller for organisering av primærhelse.tjenesten har sine fordeler og ulemper, og den perfekte modell eksisterer ikke. Der.som man vektlegger ett kvalitetsaspekt, vil det ofte gå på bekostning av et annet. For eksempel vil modeller med høy grad av kontinuitet (fastlegen har alle konsultasjo.ner med pasienten selv) gi lavere grad av tilgjengelighet (fastlegen er ikke til stede hele uken) (13). Store, tverrfaglige praksi.ser er dokumentert å kunne gi bedre diabe.tesbehandling, mens små praksiser kan gi bedre tilgjengelighet (12). Når det gjelder forebyggende tiltak som screeningprose.dyrer, vaksiner etc, er pasientenes egne strategier og ikke minst sosioøkonomiske forhold viktigere enn praksisenes innret.ning (12). Dette er bare noen få eksempler på de ulike sidene ved kvalitet som man må vurdere før man går inn for en ny orga.nisering av primærhelsetjenesten. Den omtalte rapporten fra WHO under.søker resultater av organisering i primær.helseteam ( 4 ). Studier viser tilleggseffekter av slike team: • reduserte utgifter til helsetjenester per capita • bedre ressursutnyttelse • forbedret arbeidsmiljø med hensyn til arbeidsbelastning og derved mindre ut.brenthet • bedre kommunikasjon og beslutnings.evne • større brukertilfredshet • færre uønskete hendelser Det er verdt å legge merke til Karelen-pro.sjektet i landdistrikt i Finland (14). I 2010 ble primærhelse-og sykehustjenester sammen med sosialtjenester samlet i en organisasjon. Team ble sammensatt av all.mennleger, sykepleiere og personell i hjemmetjenestene. Disse teamene jobber med koordinering og opplæring for å sette pasientene i stand til å ivareta egen helse og derved øke uavhengighet, forebygge helseproblemer og hospitalisering. Evalu.eringer har vist økt mestring, redusert iso.lasjon, redusert bruk av legemidler og re.dusert reisetid til helsehjelp. Utgiftene til helsetjenester ble redusert med 50 prosent fra 2010 til 2015. Kostnadsreduksjon ble også vist i en tysk studie fra Schwarzwald, der IT-løsnin-gen ble vurdert som sentral (15). Her ble alle helsetjenestene samlet i en koopera.sjon av allmennlegenettverk, samfunnsvi.tere, helseøkonomer og helseforsikrings.selskap. Planmessig forebygging og opp-. følging av pasienter støttes av tilgangsstyrt I UTPOSTEN 6 • 2015 ill elektronisk journalsystem med gjennom.gående tilgjengelighet. Denne investerin.gen i forebyggende helsearbeid har siden 2006 ført til en reduksjon i sykelighet og dødelighet sammenliknet med andre regi.oner. Dessuten er totalkostnadene hos in.volverte forsikringsselskaper redusert. Godt integrerte team kan ivareta flere funksjoner, sørge for god koordinering av tjenester, gi flere valgmuligheter for bru.kerne og redusere kostnader ved at enklere oppgaver kan ivaretas av lavere utdannet personell (13). Noen forutsetninger må være til stede (16): Informasjon må deles hensiktsmessig både verbalt og gjennom IKT-systemer, og finansieringsmodellene må være slik at hele teamet har insentiver til å nå felles mål. Når det gjelder IKT har vi et godt stykke igjen å gå i Norge. For ek.sempel er det fortsatt slik at det er usikker.het ved overføring av opplysninger om le.gemidler i bruk mellom ulike ledd av primærhelsetjenesten. Fastlegenes arbeid med legemiddelgjennomganger kan derfor av og til være illusorisk, og det foreligger ingen nasjonal godkjenningsordning for de forskjellige IKT-systemene. Dette er en overmoden problemstilling. Forskning på tverrfaglige team tar ut.gangspunkt i at teamene er samlokalisert. Reelle team kan ikke bygges basert kun på IKT-løsninger, uansett hvor gode de blir. Iføl.ge en av forskerne som har gjort mest på det.te feltet, vil en strategi med flere uavhengige helsearbeidere uten tilhold i et helsesenter føre til ansvarsfraskrivelse og et uholdbart stort behov for kommunikasjon (16). Primærhelsetjenestemeldingen beskri.ver også samlokalisering som et funda.ment for gode team -før den i neste om.gang skisserer tiltak som ikke forutsetter samlokalisering og som representerer økt fragmentering (6). Et eksempel på dette er direkte tilgang til fysioterapeut. Dette er •fl UTPOSTEN 6 • 2015 1 fremstilt som en avbyråkratisering, og i mange tilfeller kan det være nettopp det. Hvor ofte føler vi oss ikke som sekretærer som skriver rekvisisjoner på fysioterapi uten at vår faglige vurdering er tungt inne i bildet? Samtidig bidrar et slikt tiltak utvilsomt til økt fragmentering. Man kun.ne jo tenkt motsatt: at fysioterapeutene bør inn i primærhelseteamene. Rehabilite.ring i primærhelsetjenesten er et satsings.område, og da vil et tettere -ikke mindre -samarbeid mellom leger og fysioterapeu.ter være nødvendig. Slik er det i mange land, men hos oss vil sannsynligvis en kjer.ne av lege, sykepleier og helsesekretær være det mest aktuelle. I det hele tatt er det et åpent spørsmål hvor store og omfattende teamene kan og bør være. Hvordan skal den nye kommu.nale psykologtjenesten integreres i en team-struktur? Her er det definitivt behov for tett samarbeid med fastlegene. De vanntette skottene mellom helsestasjone.ne, herunder jordmortjenesten, og fastle.gene er en del av dagens problembilde og bør utfordres. Stortingsmeldingen sier dessuten lite om hvordan sosialfaglig kom.petanse (Nav/sosionom) skal finne sin plass i teammodellen. Med kunnskap om sosiale forhold som vesentlige faktorer knyttet til innbyggernes helse, vil det her ligge en klar gevinst ved team-organise.ring. Det er stor sannsynlighet for at en ny.organisering i team har mest for seg i bye.ne, hvor fragmenteringen i primærhelse.tjenesten er mest synlig. Finansieringsmodeller for team.organisering og koordinerte tjenester I meldingen er det økonomiske løftet som ligger i samlokalisering av team ikke drøftet i særlig grad, og det er en stor svakhet. Deri.mot er det skissert fem ulike finansierings.modeller som kan understøtte målet om helhetlige pasientforløp via primærhelseteam. Det første forslaget er å gi fastlegen ins.entiv til å ansette annet personell via end.ringer i per capita-tilskuddet eller Normal.tariffen. Legeforeningen har foreslått at dette kan avtales på praksisnivå i tillegg til de individuelle fastlegeavtalene, altså en avtalestyrt løsning med fastlegene om hvilke oppgaver legesenterets personell skal utføre i samarbeid. Det andre forslaget går ut på at annet helsepersonell ansettes av kommunen, men har sin arbeidsplass i legekontorene. Dette kan gi problemer med ansvarsforde.ling for tjenester. Det tredje forslaget er å ansette fastleger på fast lønn. Fast lønn gir styringsmulighet og rom for teamet til å gjøre pasientrettede oppgaver uten pasienten til stede, men gir ingen insentiver. Tvert imot vil det være økonomisk gunstigere for kommunen at fastlegen (som utløser takster) gjør mest mulig av arbeidet, og det er jo ikke menin.gen. Det fjerde forslaget er etablering av pri.mærhelseteam på siden av fastlegeordnin.gen. Her kan leger ansettes på fast lønn for å arbeide i team uten listeansvar. Dette kre.ver samlokalisering hvor kommunen inn.går avtale med teamet om levering av hel.setjenester. I Canada har man en ordning med noen slike team, og disse er spesielt innrettet mot å gi et tilbud til grupper som har store behov, men i liten grad selv tar kontakt med helsetjenesten (fattige, nar.komane, immigranter med liten språk-og systemforståelse osv). I en norsk sammen.heng bør vi kunne ivareta slike grupper uten å uthule fastlegeordningen, og det er bra at man allerede i meldingen slår fast at dette ikke er en hensiktsmessig finansie.ringsmodell. Det femte forslaget beskrives i meldingen Team bestående av psykolog,fysio.terapeut, sykepleier, ogfastlege. FOTO COLOURBOX som «mest fremtidsrettet», og består i at kommunene gjør avtaler med team i stedet for med fastleger. Da er teamet ansvarlig for de oppgaver som skal utføres, og teamets medlemmer får sammen ansvar for en po.pulasjon. Befolkningen kan da velge fastle.ge i praksisen, eller de kan velge praksisen selv som sin faste enhet. Hvem som skal ha ansvar for å lede slike team kan ikke leses klart fra meldingen. I Norge består finansiering av legetjenes.ter av tariffstyrt stykkprissystem, kombi.nert med betaling per capita, eller fast lønn. Forskning gir ikke noe klart svar på hvilke finansieringsordninger som gir de beste helsetjenestene (17). I Canada har ut.prøving av forskjellige ordninger vært et ledd i en omorganisering av primærhelse.tjenesten som startet i 2000. Bruk av stykk.prissystemet (fee for service) har i noen grad veket plass for en blanding av vektet godtgjøring per capita (for eksempel med hensyn til alder, diagnose) og insentivstyrt finansiering knyttet til prestasjon/kvalitet (18). Det kan kreve et høygradig byråkrati, men det kan også sies om utvikling og bruk av den norske normaltariffen. Hut.chison angir at suksessfaktorene er tilret.telegging gjennom samlokalisering, IT.løsninger og løpende samarbeid med tjenesteyternes organisasjoner med lovnad om økt inntekt (18). Helhetlige helsetjenester, gode pasient.forløp og aktiv forebygging er sentrale ele.menter i Samhandlingsreformen. For å oppnå god koordinering og en sammen.hengende tiltakskjede, er det avgjørende å sikre honorering av helsetjenestearbeid som utføres uten pasienten til stede. Nor.maltariffen er ikke egnet for dette i dag. For eksempel finnes det i liten grad takster for PRIMÆRHELSETJENESTEMELOINGEN forebyggende arbeid og koordineringsar.beid. Både vektet godtgjøring per capita og insentivstyrt honorering vil derimot være egnet som insitamenter for slikt arbeid. Det er ikke kjent hvordan blandingsgodt.gjøring er håndtert mellom profesjonene i den kanadiske modellen, men fast lønn er omtalt (18). Stortingsmeldingen skisserer tre muligheter for endringer: For det første kan man fjerne folketrygdfinansieringen og samle finansieringsansvaret på kom.munalt nivå. Denne løsningen forkastes fordi man mener den krever mer robuste kommuner enn vi har i dag. Neste forslag er å gi flere profesjonsgrupper rett til å ut.løse takster, og åpne for flere formål med bruk av takstene (forebygging). Dette vil øke statens utgifter til tjenester som kom.munene har ansvar for, noe som tydelig er en bekymring for departementet. Vi er mer bekymret for at dette åpner for en ytterli.gere fragmentering, fordi det ikke i seg selv vil føre til teamarbeid og samlokalisering -kanskje snarere tvert imot. En tredje mu.lighet er å åpne for sykepleiere som arbei.der ved fastlegekontor rett til å utløse defi.nerte takster. Imidlertid baserer ingen av disse forslagene seg på insentiver for økt arbeid med forebygging og koordinering på team-nivå. Har primærhelseteam noe med profesjonskamp å gjøre? Vi mener at disse spørsmålene bør diskute.res åpent uten profesjonshensyn som un.derliggende fundament. Spørsmålet om organisering bør betraktes med et for.domsfritt blikk og målet om en god og ef.fektiv helsetjeneste må holdes høyt. Da kan det være behov for nye måter å tenke på. Men vi må ikke hive ut barnet med ba.devannet. Fastlegeordningen er et av de mest velfungerende elementene i primær.helsetjenesten, og utvikling må skje med det som utgangspunkt. Tilgang til legekompetanse for å få stilt en diagnose er nødvendig for enhver inn.bygger med symptomer eller funksjons.svikt. Enklere diagnostiske og behand.lingsmessige tiltak kan delegeres etter opplæring, men utgjør ikke hovedtyngden av arbeidet i allmennmedisin. Det videre koordineringsarbeidet baserer seg på det diagnostiske utredningsarbeidet og vurde.ringer av behandlingstiltak. Slike sider av arbeidet kan i større grad deles med et team. Skillet mellom helse-og omsorgstje.nester må bygges ned og ledelse bør som hovedregel ligge der den faglige kompe.tansen er størst. REFERANSER 1. Roksund G. Underlig lesning. Varden 30.05.2015. h ttp://www.varden.no/meninger/under lig-les.ning-1.1413 556. 2. Hanger MR. Skarp kritikk mot primærhelsemel.dingen. Dagens Medisin 2 7 .05.2015. http:/ /www. dagensmedisin.no/artikler/2015/05/2 7 /kritikk.mot-primarhelsemeldingen/. 3. Høie B. Om pakker og primærhelse. Dagens Me.disin 29.05.2015. http://www.dagensmedisin. no/artikler/2015/06/2 9/om-pakker-og-pri.marhelse/. 4. World Health Organization. People-centred and integrated health services: an overview of the evidence. Interim Report (02.09.2015). http:// apps.who.in t/iris/bi tstream/1066 5/ l 5 5004/1/ WHO_ HIS _SDS _2015.7 _eng.pdf?ua.l&ua.l. 5. Kring os D, Boerma W, Bourqueil Y, Cartier T, De.deu T, Havold T et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. Br J Gen Pract 2013; 63: E742-50. 6. St. meld. Nr. 26 (2014 -2015). Fremtidens pri.mærhelsetjeneste -nærhet og helhet. Helse-og omsorgsdepartementet. 7. Starfield B, Shi L, Macinko ). Contribution of pri.mary care to health systems and health. Mil.bank Q 2005; 83: 45 7-502. 8. World Health Organization. The World Health Report 2008 -primary health care -now more than ever. http://who.int/whr/2008/en/ (24.06. 2015). 9. Wensaas K-A, Langeland N, Rørtveit G. Avdek.king av giardiasisutbruddet i Bergen 2004. Tids.skr Nor Lægeforen 2007; 127: 2222-5. 10. Simonsen KA, Hunskaar S, Sandvik H, Rortveit G.Capacity and adaptations of general practice during an influenza pandemic. PLoS One 2013; 8(7): E69408. 11. Rørtveit G. Fremtidens primærhelsetjeneste -uten forskning? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 13 5: 1219. 12. Camp bel! SM, Hann M, Hacker), Bums C, Oliver D, Thapar A et al. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observa.tional study. EM) 2001; 323: 1-6. 13. O'Malley AS, Rich EC, Maccarone A, DesRoches CM, Reid RJ. Disentangling the linkage of pri.mary care fea tures to pa ti ent outcomes: a review of current literature, data sources, and measure.ment needs. J Gen Intern Med 2015; 3: 576-85. 14. Renewing health. In: South Karelia Social and Health Care District [website]. http://www.rene.winghealth.eu/south-karelia-social-and-heal th.care-district (02.09.2015). 15. Hildebrandt H, Hermann C, Knittel R, Richter.Reichhelm M, Siegel A, Witzenrath W. Gesun.des Kinzigtal integrated care: improving popu.lation health by a shared health gain approach and a shared savings contract. Int J Integr Care 2010; 10: 1568--4156. 16. Bodenheimer T. Coordinating care -a perilous journey through the health care system. N Eng! J Med 2008; 358: 1064-71. 17. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A et al. Capitation, salary, fee.for-service and mixed systems of payment: ef.fects on the behaviour of primary care physici.ans. Cochrane Database Syst rev 2000; (3): CD002215 18. Hutchison B, Levesque J-F, Strumpf E, Coyle N. Primary health care in Canada: Systems in moti.on. Milbank Q 2011; 89: 256-88. . GURI.RORTVEIT@)UIB.NO . SVEIN.BRATLANO@)UIB.NO I UTPOSTEN 6 • 2015 '''