RELIS: SSRI i graviditeten - økt risiko for adferdsvansker?

KOMMENTAR FRA RELIS Nord-Norge Sør-Øst Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 07 55 00 (i)RELIS WWW.ff?lls.no Midt-Norge Vest Tlf. 72 82 91 00 Tlf. 55 97 53 60 SSRI i graviditeten Aftenposten hadde i slutten av august et oppslag om en ny norsk studie med overskriften «Antide.pressiver kan gi barn med adferds.problemer». Etter vårt syn er det ikke grunn til å endre behandlings.anbefalingene på bakgrunn av denne eller andre publiserte studier på mentale langtids.effekter av SSRI. Forskningen som ble presentert i Aftenpos.ten 2 7. august (1, 2) kom fra Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. I teksten ble studieresultatene oppsummert av for.skerne på en balansert måte, men over.skriften «Antidepressiver kan gi barn med adferdsproblemer» kunne virke skrem.mende. Hvordan skal leger og pasienter forholde seg til denne og lignende studier? Og hvordan skal leger forholde seg til med.ias tabloide fremstillinger av slike forsk.ningsresultater? Depresjon har i seg selv konsekvenser for barnet Det er fremdeles uvisst hva som er mest uheldig for barnet på sikt -at moren har betydelige depresjonssymptomer under svangerskapet eller at hun bruker antide.pressiva. Det er velkjent at depresjon hos gravide er forbundet med uønskede effek.ter både for mor og barn. Ukontrollert eller ubehandlet depresjon har blitt satt i sam.menheng med økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt og prematur fødsel. Depre.sjon øker også risikoen for dårlig ernæring, bruk av alkohol eller andre rusmidler og selvdestruktiv adferd. Dette kan igjen ha konsekvenser for barnets helse. I tillegg er depresjon sent i svangerskap.et den sterkeste risikofaktoren for alvorlig postpartum depresjon. Ubehandlet alvor.lig depresjon kan dessuten virke negativt inn på tilknytningen mellom mor og barn samt medføre suboptimal omsorg for bar.net. Som kjent er oppvekstmiljøet svært viktig for barnets utvikling (3-5). Motstridende funn i studier Det er fremdeles for tidlig å trekke noen sikre konklusjoner om nevroutvikling hos barn etter eksponering for antidepres.siva i fosterstadiet. Dette skyldes blant an.net at studiene har vist motstridende resul.tater. Mens enkelte studier har tydet på uønskede effekter slik som lett reduksjon - økt risiko i psykomotorisk utvikling og påvirket språkutvikling, har andre studier ikke kunnet påvise forskjeller ( 6). Forskerne som står bak den omtalte stu.dien i Aftenposten, publiserte i fjor en oversiktsartikkel om langtidseffekter hos barn. Oversiktsartikkelen inkluderte aktu.elle studier i tidsrommet 1993 til begynnel.sen av 2013 (7). Forfatterne konkluderte med at det per tid ikke er avklart om prena.tal eksponering for SSRI påvirker kognitiv utvikling hos barn og i hvilken grad dette eventuelt skjer. Mange av studiene har en viktig begrens.ning: det er uvisst om effektene som er ob.servert hos barna skyldes legemidlene eller mors depresjon eller har andre årsaker. Dette gjelder også den nye norske studien. Også her er forskerne svært forsiktige med å konkludere om det er ubehandlet depre.sjon eller antidepressiva i svangerskapet som har størst betydning for barnas utvik.ling. Dessverre er dette viktige poenget ikke tatt med i den trykte utgaven av Aften.posten, med unntak av i bildeteksten. Ikke alltid klinisk relevant At noe er statistisk relevant, betyr ikke nød.vendigvis at det er klinisk relevant. Dette gjelder også i spørsmål om bruk av antidep.ressiva hos gravide og mulig påvirkning av barnet. I oversiktsartikkelen påpeker Her.mansen og Melinder at det er veldig små o b.serverte forskjeller i nevroutvikling mellom barn som er eksponert for SSRI i fosterlivet og de som ikke er eksponert (7). De inkluder.te studiene tyder også på at både barn som er eksponert for SSRI og ubehandlet depresjon har en score som ligger innenfor normalom.rådet. Spørsmålet blir da hvilken reell klinisk betydning den observerte forskjellen har. En oversiktsartikkel fra 2014 er betryg.gende i så måte. Forfatterne fremhever at de fleste studier heldigvis tyder på at ver.ken ubehandlet depresjon eller antidepres.siva har uttalte effekter eller langvarige følger for barns mentale utvikling ( 6). Mil UTPOSTEN 6 • 20151 Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsent. uavhengig legemiddelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og be. svarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddel. bruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere for adferdsvansker? Studiene endrer ikke behandlingsanbefalingene Så hva gjør vi når gravide trenger behand.ling for depresjon? Vår mening er at det ikke er grunnlag for å endre behandlings.anbefalingene som følge av studiene som nå foreligger på nevrautvikling hos barn. De europeiske teratorologi-informasjons.tjenestene som jobber med å gi råd om me.disiner til gravide og ammende er av sam.me oppfatning (8). Dette vil si at anbefalingene som Gyne.kologisk forening gir i «Veileder i fødsels.hjelp 2014» fremdeles er gyldige (3). Veile.deren sier at gravide med alvorlig depresjon (i henhold til diagnostiske kriterier) kan bruke antidepressive legemidler når en grundig vurdering tilsier at dette er nød.vendig. Ikke-medikamentell behandling er førstelinjebehandling ved milde til mode.rate symptomer. Legemiddelbehandlingen bør alltid kombineres med ikke-farmako.logisk behandling uavhengig av alvorlig.hetsgraden av depresjon. Etter vår vurdering er det også helt vesen t.lig at gravide som skal bruke antidepressiva, behandles optimalt. Dosen må være høy nok til å gi god effekt. Hvis ikke utsetter vi den gravide og barnet i magen for dobbel ri.siko, nemlig både risikoen ved underbe.handlet depresjon og risikoen forbundet med selve legemidlet. Behandlingen bør også revurderes og eventuelt seponeres ved manglende effekt. I Norge bruker færre gra.vide SSRI sammenlignet med mange andre land i Europa (9, 10). Det kan derfor stilles spørsmål ved om deprimerte gravide under.behandles i Norge. Trenger mer forskning Langtidseffekter av prenatal SSRI-ekspone.ring er et svært viktig forskningsfelt hvor det er et stort behov for mer kunnskap. Det.te er et krevende forskningsfelt, med flere metodologiske utfordringer. Blant annet på grunn av behovet for å følge opp barna over lang tid og korrigere for mors sykdom. Ved å kombinere data fra de norske helseregistre.ne og fra «Den norske mor og barn-undersø.kelsen» (MoBa) kan norske forskere bidra til flere svar i fremtiden. Den tverrfaglige forskningsgruppen PharmaTox ved Univer.sitetet i Oslo arbeider spesielt med denne viktige problemstillingen. Farlige overskrifter Vi vet fra flere studier at gravide overdriver risikoen ved medisinbruk ( 11-13 ). I denne settingen kan uheldige medieoppslag, slik som overskriften i Aftenposten, få alvorlige konsekvenser. Mange gravide seponerer antidepressiva som følge av misledende informasjon. Dermed risikerer de å få sepo.neringssymptomer og tilbakefall av depre.sjon, noe som igjen kan være uheldig for fosteret. I en studie ble det funnet at depri.merte gravide som seponerte antidepressi.va hadde mer enn tre ganger så høy risiko for tilbakefall i depresjon sammenlignet med gravide kvinner som fortsetter med legemidler (14). Som ytterste konsekvens kan misoppfatting av risiko føre til at kvin.nen velger å ta abort, selv om barnet i ut.gangspunktet er ønsket. Viktig med tilpasset informasjon Med dette som grunnlag mener vi at det er viktig å gi gravide tilpasset informasjon i en trygg ramme, basert på dialog. Hva kvinnen selv tenker om risikoen knyttet til legemid.let bør stå sentralt. Kanskje har hun nettopp lest at «antidepressiver kan gi barn med adferdsproblemer». Ved slike spørsmål skal det ikke underslås at det finnes studier som viser mulige uønskede langtidseffekter. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig kun å infor.mere om risikoen ved legemiddelbruk. Den gravide bør også få vite at sykdommen i seg selv kan utgjøre en risiko for barnet hvis den ikke blir behandlet på en god måte. Ved å gi kvinnen helhetlig informasjon, tror vi at kvinnen blir bedre rustet i møte med tabloide overskrifter. KOMMENTAR FRA RELIS En tidligere utgave av denne teksten har vært publisert på nettsiden til RELIS (www.relis.no ). REFERANSER: 1. Skogstrøm L. Antidepressiver kan gi barn med ad.ferdsproblemer. Aftenposten torsdag 27. august 2015. 2. Skogstrøm L. Når gravide tar medisiner mot depre.sjon, kan barnet få adferdsproblemer. www.aften.posten.no/nyheter (26. august 2015). 3. Nordeng H, Jettestad M. Depresjoner i svangerska.pet og ammeperioden i Veileder i fødselshjelp 2014. Gynekologisk forening, www.legeforeningen.no 4. Gadot Y, Koren G. The use of antidepressants in pregnancy: focus on maternal risks. J Obstet Gyna.ecol Can. 2015; 37: 56-63. 5. Koren G, Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit-risk ratio. Am) Obstet Gyne.col. 2012; 207: 157-63. 6. Suri R, Lin AS et al. Acute and long-term behavioral outcome of infants and children exposed in utero to either maternal depression or antidepressants: a review of the literature.) Clin Psychiatry. 2014; 75: ell42-52. 7. Hermansen TK, Melinder A. Prenatal SSRI exposu.re: Effects on later child development. Child Neu.ropsychol. 2015; 21: 543-69. 8. Neurodevelopmental problems in risk perception and communication. The 25th ENTIS meeting, Pra.gue, Czech Republic, September 18-20, 2015. 9. Nordeng H, Ystrom E, Eberhard-Gran M. Medication safety in pregnancy -Results from the MoBa study. Norsk Epidemiologi 2014; 24: 161-168. 10. Charlton RA, Jordan S et al. Selective serotonin re.uptake inhibitor prescribing before, during and af.ter pregnancy: a population-based study in six Euro.pean regions. B)OG. 2015; 122: 1010-20. 11. Nordeng H, Ystrøm E, Einarson A. Perception of risk regarding the use of medications and other exposu.res during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66: 207-14. 12. Karen G, Bologa Met al. Perception of teratogenic risk by pregnant women exposed to drugs and che.micals during the first trimester. Am) Obstet Gyne.col. 1989; 160: 1190-4. 13. Bonari L, Koren G et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determi.nants of decision making. Arch Womens Ment Health. 2005; 8: 214-20. 14. Cohen LS, Altshuler LL et al. Relapse of major de.pression during pregnancy in women who main.tain or discontinue antidepressant treatment. )AMA. 2006; 295: 499-507. GRO C. HAVNEN • Cond.phorm.. REl/S Sør-øst HELLE TJØNN LINDLAND • cond.phorm.. REUS sør-øst ANNE KATRINE EEK • cond.phorm., REUSSør-øst KAREN BOLOINGH OEBERNARO • cond.phorm., REUS sør-øst I UTPOSTEN 6 • 2015 Mfl