Dei eldre og portvakta - Helse- og omsorgstjenester til aldersgruppa 80 år og eldre

Dei eldre og portvakta Helse-og omsorgstenester til aldersgruppa BO år og eldre . TORLEIV ROBBERSTAD • Pensjonert distriktslege/he/se-og sosialsjef/assisterende fylkeslege 4,4 prosent av befolkninga er 80 år eller eldre. Dei brukar 19 prosent av liggjedagane i soma.tiske sjukehus, men med svære skilnader mellom kommunane, som denne studien leitar etter forklaringar på. Det trengst, for som del av samhandlingsreforma skal kommunale tenester delvis erstatte statlege spesialist.helsetenester. Overbelegg på sjukehusa forsterkar utskrivings.presset for desse eldste. I dei 5 r største kommunane varierte liggje.dagsforbruket frå 186 til 469 dagar pr. mo personar 80 år og eldre i 2013 (1-3). Tilsva.rande spreiing har det vare i ei årrekkje, men kan ikkje forklarast med ulike medi.sinske behov. Det kan også handle om ka.pasitet, kompetanse og sosiale ønskje hos fastlegane, kapasitet og utforming av om.sorgstenestene, kommuneøkonomi, lokale faglege sedvanar, tilgang til spesialisttenes.ter, og ikkje minst forventningar hos folk flest. Materiale og metode Studien omfattar dei 50 kommunane utan.om Oslo som i 2orr hadde meir enn 20 ooo innbyggjarar (median 30 900). Den brukar offentleg statistikk frå Statistisk sentralby.rå (3), Helsedirektoratet (1) og dei regiona.le helseføretaka (4), sortert med Epi Info 7 (5) for å samanlikne dette utvalet med lands.gjennomsnittet, og særleg for å samanlik.ne dei 13 kommunane med hø gast soma.tisk liggjedagsforbruk i 2013 (gruppe A)1 ,med dei 13 med lågast forbruk (gruppe B)2 . Kvar kommune veg likt, utan omsyn til folketal. Der ikkje anna er sagt, gjeld alle opplysningar rater (pr. mo personar) for aldersgruppa 80 år og eldre i 2013. Funn I 2013 hadde dei 50 kommunane i utvalet 48 prosent av befolkninga og 45 prosent av . aldersgruppa 80 år og eldre. Kommunane i 1 Askøy. Bergen. Haugesund, Karmøy. Kristiansund. Lillehammer, Molde. Nedre Eiker, Porsgrunn. Sandnes, Tromsø, Trondheim og Ålesund 2 Fredrikstad, Halden, Hamar, Kristiansand, Larvik, Moss, Nøtterøy, Rana, Ringsaker, Sarpsborg, Steinkjer, Stjørdal og Ullensaker I UTPOSTEN 7 • 2015 Mfl ELDREOMSORG 50 K0MMUNAR GRUPPE A GRUPPE B Liggjedagar 314 392 242 Liggjetid pr. døgn opp hald 4,9 5,8 4,3 Alle innleggingar 84 96 74 Polikliniske konsultasjonar 188 215 161 TABELL 1. 2013: Forbruk av spesialisthelsetenes.ter, pr. 100 personar 80 år og eldre 50 K0MMUNAR GRUPPE A GRUPPE B Gjennomsnittleg listelengde, karri.gert for kommu.nale timar 1336 1358 1291 % åpne lister 34 30 36 % fastlegar under 40 år 28 27 28 % fastlegar over 54 år 34 32 33 TABELL 2. Fastlegar 2013 50 K0MMUNAR GRUPPE A GRUPPE B Direkte kontaktar til fastlege* 631 587 638 Sjukebesøk frå legevakt 8 7 4 * Direkte kontaktar er konsultasjonar og sjukebesøk TABELL 3. Allmennlegetenester 2013, pr. 100 personar 80 år og eldre 50 K0MMUNAR GRUPPE A GRUPPE B Heimetenester 32,4 31,2 33,3 Døgnplass i institusjon 12,5 14,4 10,8 I heildøgnsbe-manna bolig 3,9 3,0 5,6 Alle med heildøgnsomsorg 16,4 17,4 16,4 Alle med omsorgstenester 44,9 45,6 44,1 TABELL 4. 2013: Prosentdelar av aldersgruppa 80 år og eldre med omsorgstenester gruppe A hadde i snitt 70 prosent fleire innbyggjarar enn gruppe B, aldersgruppa80 år og eldre var 15 prosent mindre. Det var store skilnader i både liggjedags.forbruket (spenn 186-469) og innleggings.raten (spenn 61-124) i utvalet, som i snitt var som landsgjennomsnittet. Gruppe A hadde 62 prosent høgare liggjedagsforbruk enn gruppe B (SJÅ TABELL 1), 30 prosent fleire innleggingar men 46 prosent fleire plan.lagde innleggingar, 35 prosent lengre gjen.nomsnittleg liggjetid, og 3 s prosent fleire polikliniske konsultasjonar. Allmennlegetenesta er både fastlegar og legevakt, men her er personar 80 år og eldre med institusjonsplass ikkje med utrekningsgrunnlaget for fastlegane. ''' UTPOSTEN 7 • 2015 1 Gruppe A hadde same aldersfordeling av fastlegane, men fem prosent lengre lister og 17 prosent færre åpne lister enn grup.pe B (SJÅ TABELL 2), og åtte prosent færre di.rekte fastlegekontaktar men fleire sjukebe.søk frå legevakt (SJÅ TABELL 3). Gruppe A hadde 35 prosent fleire polikliniske kon.sultasjonar enn gruppe B, og 14 prosent høgare førekomst av somatiske avtalespe.sialistar. Aldersgruppa 50-66 år viste eit liknande forbruksmønster, både for all.mennlege-og spesialisthelsetenester. Aldersgruppa er 43 prosent av dei som får kommunale omsorgstenester (heimete.nester og institusjonsplassar). Heildøgn.somsorg omfattar også heildøgnsbemanna boligar, som 0-14 prosent av aldersgruppabur i og som blir dekte av heimetenestene. Gruppe A hadde 33 prosent fleire med in.stitusjonsplass enn gruppe B men bare seks prosent fleire med heildøgnsomsorg,og seks prosent færre med heimetenester (SJÅ TABELL 4). Gruppe B hadde 23 prosent fleire fysioterapitimar pr. plass, 31 prosent større andel plassar for tidsavgrensa opp.hald, og 16 prosent fleire opphald pr. slik plass. Den viktigaste indikatoren på sunn kommuneøkonomi er netto driftsresultat i prosent av brutto driftsutgifter. Det viser kor mykje kommunen har att til drifts.auke og investeringar når dei faste utgift.ene er betalte. Utvalet hadde 14 prosent lågare netto driftsresultat og ro prosent høgare lånegjeld enn landsgjennomsnittet. Gruppe A hadde 65 prosent lågare driftsre.sultat og 6 prosent høgare lånegjeld enn gruppe B. 27 av dei 50 kommunane er vertskom.munar for somatiske sjukehus, med over.vekt i gruppe A. Vertskommunane hadde 12 prosent høgare legedekking enn dei 23 andre kommunane, men 33 prosent fleire lister med under rooo pasientar, færre åpne lister, 16 prosent fleire fastlegar over 54 år og 3,5 gonger så stor dekking med so.matiske avtalespesialistar. Der var færre direkte kontaktar til fastlege, men fleire polikliniske konsultasjonar og innleggin.gar. 14 prosent fleire av aldersgruppa 80 år og eldre hadde kommunal institusjons.plass, men tilsvarande færre var i heil.døgnsbemanna bolig. Vertskommunane hadde 20 prosent mindre fysioterapi påsjukeheimane, men elles var omsorgste.nesteprofilane nokså like. Drøfting Alle kommunane i denne studien er så sen.trale at både omsorgstenestene og vegen til fastlegar og legevakt blir lite påverka av lokalgeografi, og såpass store at dei bør ha gode føresetnader for å utvikle robuste fag.lege og organisatoriske miljø (2). Ut.valskommunane hadde i snitt same liggje.dagsforbruk som landsgjennomsnittet,men det var store skilnader mellom grup.pe A og gruppe B. Statistikk gir sjeldan en.delege svar, men er ofte eit godt grunnlagfor å stille dei rette spørsmåla. Det er omsorgstenestene som har korne i fokus for opphoping av eldre pasientar påsjukehus. Men omsorgstenestene er så res.surskrevande at dei er heilt avhengige av kommuneøkonomien. Særleg i større kommunar er det ikkje nok omsorgsres.sursar, derfor byggjer desse ned ein sprengtlangtidsplasskapasitet for å skaffe fleire korttidsplassar som er mykje dyrare i drift,men dette lyfter terskelen for både institu.sjonsplass og heimetenester ( 6). Kommunane får 36 prosent av inntekte.ne sine frå kommuneskatt og 31 prosent som rammeoverføring, men med etterslepi vekstkommunar. 7 s prosent av utgiftene går til barnehagar, grunnskule og helse-og omsorgstenester. Gruppe A har større be.folkning og folkevekst enn gruppe B, og dårlegare kommuneøkonomi, så då kan omsorgssektoren lett bli nedprioritert i budsjettet. Storbyar har høgare institusjonsdekkingenn landsgjennomsnittet, men lågare rater for heimesjukepleie (7). Gruppe A har my.kje høgare liggjedagsforbruk på sjukehus enn gruppe B trass i mykje sterkare satsingpå institusjonsomsorg, men gruppe A har lågare lege-og fysioterapibemanning der,mindre kapasitet av tidsavgrensa institu.sjonsplassar, mange færre heildøgnsbe.manna boligar og færre som får heimete.nester. Effektiv pasientgjennomstrøymingi korttidsplassane er ein nøkkelfaktor for å ha kapasitet til å ta mot utskrivingsklare pasientar (6). Gruppe B har betre kommu.neøkonomi, og dei eldste aldersgruppene der er større og aukar fortare. Kan dette ha gitt omsorgstenestene der høgare prioritet og større omstillings-og meistringsevne? Gruppe A har færre fastlegekonsultasjo.nar og tilsvarande fleire polikliniske kon.sultasjonar og planlagde innleggingar enn gruppe B. Låg are terskel for spesialisttenes.ter kan vere ein måte å saldere fastlegars arbeidsdag på. Akuttinnleggingar er frå både fastlegar og legevakt, men der er ingen pålitelegekommunedelte tal for fastlegars deltakingi legevakt (8) eller innleggingspraksis der (1). I 2008 deltok bare halvparten av fastle.gane i legevakt, og vaktdeltakinga avtok med aukande alder, aukande listelengde og aukande sentralitet (9). Fastlegeordninga har kapasitetspro.blem. I 2008 var det 3980 fastlegar, og Hel.sedirektoratet tilrådde ein nettoauke på 2000 innan 2015 (10), men bare femtepar.ten av denne kom i 2009-2013. I 2014 var tredjeparten av fastlegane over 54 år -ei dobling sidan 2001. Stadig fleire legar for.ventar meir fritid og familietid og kvir seg med store investeringar for å bli fastlege (11), og bare tredjeparten av fastlegane er fornøgde med dagens praksisavtalar (12). Med fleire åpne fastlegelister kan legane gjere meir av jobben sjølv og tilvise færre, men konkurranse om pasientars velvilje kan tenkjast å virke andre vegen. Høgt og sprikande forbruk av spesialist.helsetenester ser ut å henge saman med svært ulik praktisering av fastlegane sin portvaktfunksjon (13). Prioriteringsutva.let peikar på at uheldig variasjon i tilvi.singspraksis betyr my kje for samla ressurs.bruk (14), og Helsedirektoratet ser det som aktuelt å sjå meir på samanhengen mellom spesifikk aktivitet i kommunane og bru.ken av sjukehus (7). Gode faglege retnings.liner må vere særleg viktige støttetiltak for kommunale tenester med tunge portvakt.funksjonar. Liggjetid på sjukehus består av tid for di.agnostikk og terapi og utskrivingsklar ven.tetid, og er mykje lengre for gruppe A enn gruppe B. Det kan vere fordi sjukehuset har høgare døgnplassdekking (15), fordi pasientar i gruppe A treng lengre liggjetid dersom dei er dårlegare utgreidde før inn.legging, og/eller fordi omsorgstenestene har mottaksproblem. Data om utskrivings.klar ventetid har usikker kvalitet (1). Vertskommunane har fleire fastlegar. Desse er eldre, og dei har kortare lister, flei.re lukka lister og færre konsultasjonar, som blir spegla i eit meirforbruk av spesia.listtenester. Gruppe A har overvekt av vertskommunar. I 2009 kosta eitt liggjedøgn på sjukehus 12 109 kr (16), -like mykje som 26 konsul.tasjonar hos fastlege eller ro hos avtalespe.sialist (17), og i 2013 var liggjedøgnprisen 31 prosent høgare (18). Både gruppe A og vertskommunane har færre fastlegekon.sultasjonar og stort meirforbruk av spesia.listtenester. Dette høver dårleg med krava i helsepersonellova om at helsehjelp ikkje skal medføre unødvendig utgift (19), og etiske re glar for legar (20) seier at medisin.ske ressursar bør bli fordelt i samsvar med allmenne etiske normer. Konklusjonar Kommunar med lågt liggjedagsforbruk på sjukehus ser ut til å ha omsorgstenester med større fleksibilitet, trass i at dei har færre døgnplassar. Dette kan vere ei delfor.klaring på både færre innleggingar og kor.tare liggjetid. Kommunane treng meir kunnskap om kva omsorgstiltak som gir best nytte for pengane, særleg fordi alders.gruppa 80 år og eldre vil vere 50 prosent større om 1 5 år. Omsorgstenestene treng mykje pengar, og stor folkevekst gir større inntektsetter.slep i kommunane. Dei kan gjere noko med omsorgskapasiteten sin, men ikkje med fastlegars innleggingspraksis. Dette talar for betalingsplikt for utskrivingskla.re pasientar men mot kommunal medfi.nansiering som styringstiltak. Innleggingspraksis sprikjer urimeleg mykje, og har endra seg lite med samhand.lingsreforma. Dette pressar sjukehusa, og må nå bli tatt på alvor. Kapasitetsauke i fastlegetenesta vil gi betre rammevilkår, og faglege retningsliner kan vere nyttige der.som fastlegane opplever dei som relevante. Større innslag av fastlegar kan venteleg gi meir målretta legevaktpraksis. Storbrukarkommunar -og særleg verts.kommunar for somatiske sjukehus -ser ut til å ha ein institusjonskultur med stor vekt på sjukehusbruk og sjukeheimar, endå dette er samfunnsøkonomisk dyrare. ELDREOMSORG Gir dette betre folkehelse, trur folk flest det er betre, er det helsepersonellet som helst vil ha det slik, eller er det gamle vanar? Slikt gir ikkje denne studien noko svar på. REFERANSER 1. www.helsedirektoratet.no/finansiering/okono.miske-vir kemidler-i-samhandlingsrefo rmen/ styringsdata-for-kommuner (15.05.2015) 2. St meld nr 47 (2008-2009) Samhandlingsrefor. men 3. www.ssb.no/statistikkbanken (10.04.2015) 4. www.helse-nord.no; www.helse-midt.no; www. helsevest.no og www.helse-sorost.no (12.12.2014) 5. wwwn.cdc.gov/epiinfo 6. Abelsen B. et al.: Samhandlingsreformens konse.kvenser for det kommunale pleie-og omsorgs.tilbudet. Nasjonalt senter for distriktsmedisin/ IRIS; 2014. Rapport IRIS -2014/382. 7. Rapport IS-2245 Samhandlingsstatistikk 2013.14. Helsedirektoratet, 2015. 8. Nasjonalt senter for legevaktmedisin, Uni helse; e-post 28.04.2015 9. Sandvik H, Hunskår S. og Diaz E.: Hvilke fastle.ger deltar i legevakt? Tidsskr Nor Legeforen nr 20, 2012; 132. 10. Rapport IS-1652 Utviklingsstrategi for legetje.nestene i kommunene. Helsedirektoratet, 2008. 11. Bergsel T.: Unge leger skremmes av fastlegeord.ningen. Tidsskr Nor Legeforen nr 16, 2013: 133. 12. Misnøye med fastlegekontraktene. Dagens me.disin 9/2015 13. Førde O.H, Breidablik H.). og Øgar P.: Truar skil.nadene i tilvisingsratar målet om likeverdige heiseterrester? Tidsskr Nor Legeforen nr 19, 2011: 1878-81. 14. Åpent og rettferdig -prioriteringer i helsetje.nesten. Oslo: Departementenes sikkerhets-og serviceorganisasjon; 2014. NOU 2014:12. 15. Borge L-E og Nyhus O.H.: Kommunal medfinan.siering av sykehustjenester. SØF-rapport nr 01/13. Trondheim: Senter for økonomisk fors.kning as, mai 2013. 16. Rapport IS-0293 Samdata spesialisthelsetjenes.ten 2009. Oslo: Helsedirektoratet, 2010. 17. Aktivitetsstatistikk 2009 for fastleger, legevakt og avtalespesialister. HELFO-rapport, 2011. 18. Rapport IS-2194 Samdata spesialisthelsetjenes. ten 2013. Oslo: Helsedirektoratet, 2014. 19. LOV-1999-07-02-64 Helsepersonelloven, §6. 20. Den norske legeforenings etiske reglar for le gar, I,§ 12. . TROBBE@)LYSE.NET I UTPOSTEN 7 • 2015 Mfl