Effekt av time-samme-dag i primærhelsetjenesten

Effekt av time-samme-da . GYRI SYNNØVE HVAL STRAUMANN Nas1ono/t kunnskapssenter for helsetjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten arbeider med å identifisere, vurdere og oppsum.mere forskning på ulike tiltak som er relevante for helsetjenesten. Vi fikk i oppdrag av Norsk forening for all.mennmedisin å oppsummere forskning på hvilken effekt time-samme-dag har på ventetid, antall listepasienter, antall avtal.te legetimer, pasientens tilfredshet, bruk av legevakt, manglende oppmøte og konti.nuitet i behandlingen. Time-samme-dag Time-samme-dag går ut på at en stor del av fastlegens kalender holdes åpen for dagens henvendelser. Få timer blir satt opp i for.kant, og man deler ikke henvendelsene inn etter akutte og ikke-akutte. Time-samme.dag sorterer henvendelser etter hvilken fastlege man har, og ikke etter hvor mye det haster (1). Hensikten med time-samme.dag er å prøve å unngå at kalenderen er fullbooket, slik at pasientene ikke må ven.te på time i flere dager. Behov for bedre tilgjengelighet og kortere ventetid Evalueringen av fastlegereformen i 2006 slo fast at telefontilgjengeligheten hos fast.legen var for dårlig og ventetiden for lang ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX •fl UTPOSTEN 7 • 20151 1g i primærhelsetjenesten (2). Siden den gang har en rekke fast.leger innført konseptet time-samme-dag. Norsk forening for allmennmedisin er be.kymret for at dette skal gå utover kontinui.teten i behandlingen av personer med kro.nisk sykdom, og at pasientene vil få en konsultasjon pr. problem, noe som kan svekke helhetsvurderingen. Samtidig reg.ner man med at ventetiden og bruken av privat og offentlig legevakt går ned ved inn.føring av time-samme-dag. Man kan også se for seg effekt på legers og pasienters til.fredshet, konsultasjonens varighet, henvis.ningsrate og bruk av laboratorietjenester. Hensikten med denne oversikten er å do.kumentere effekten time-samme-dag kan ha på utfall som er viktige for norske fastle.ger og pasienter. Metode Søk etter oppsummert forskning identifi.serte en systematisk oversikt av Rose med flere fra 201 r(3) som ser på noen av utfalls.målene som Norsk forening for allmenn.medisin er interessert i. Søket var fra 2010. Vi har oppdatert søket, og beholdt de sam.me inklusjonskriteriene for populasjon og TABELL 1. Inkluderte studier intervensjon. Fordi oppdraget vårt er å eva.luere effekt av tiltak, har vi kun inkludert kontrollerte studier samt avbrutte tidsse.rier med minst tre målepunkter før og tre målepunkter etter innføring av tiltaket. Vi har inkludert utfallsmålene tilgjengelig.het, ventetid, konsultasjonenes innhold og varighet, antall kontoransatte, pasienters og legers tilfredshet og bruk av offentlig og privat legevakt, samt antall forskrivinger av antibiotika. Vi har vurdert kvaliteten på studiene med standardisert sjekkliste (4), og tilliten til dokumentasjonen for hvert utfall ved hjelp av GRADE (5, 6). Se Kunn.skapssenterets rapport for flere detaljer (7). Resultater Søket etter effektstudier resulterte i 37 r unike referanser fra elektroniske databa.ser, og ni referanser fra inklusjonslister fra andre publikasjoner. Totalt seks referanser tilfredsstilte våre inklusjonskriterier. Studiene har undersøkt følgende to sam.menligninger: • Time-samme-dag hvor størsteparten av legetimene holdes av til dagens henven.delser sammenlignet med tradisjonell forhåndsbestilling der ikke mer enn et par legetimer holdes ledig til dagens henvendelser. Fem studier. • Time-samme-dag hvor 75 prosent av le.getimene holdes av til dagens henven.delser sammenlignet med et system som holder av 40-50 prosent av timene til da.gens henvendelser. En studie. Av utfallene som Norsk forening for all.mennmedisin var interessert i, har de inklu.derte studiene undersøkt ventetid, antall listepasienter, antall avtalte legetimer, pasi.enters tilfredshet, bruk av legevakt, man.glende oppmøte og kontinuitet i behandlin.gen. Vi har ikke funnet studier som har undersøkt konsultasjonenes innhold, kon.sultasjonenes varighet, antall kontoransat.te og antall forskrivinger av antibiotika. Studiene presenteres kort under, se Kunn.skapssenterets rapport for flere detaljer (7). Time-samme-dag sammenlignet med tradisjonell forhåndsbestilling De fem inkluderte studiene som sammen.ligner time-samme-dag med tradisjonell . timebestilling er presentert i tabell r. INKLUDERTE REFERANSER ILAND, TIDi Randomisert kontrollert studie STUDIE DESIGN ANTALL DELTAKERE INTERVENSJON SAMMENLIGNING O'Connor med flere 120061181 Klynge-RCT av 10 barneleger 1 helsesenter, 10 barneleger Time-samme-dag, 50 til 75 % Tradisjonell timebestilling. (Denver, USA, oktober 2003 til som ble delt i grupper av to og 878 småbarn som skulle av timene holdes ledig til Pasientene bestiller ny time januar 20041 eller fire ha 2-, 4-, 6-månederssjekk * time-samme-dag før de forlater helsesenteret og vaksiner Avbrutte tidsserier Cameron med flere (20101191 Avbrutt tidsserie (flere før. 2 klinikker med tilsammen 5 Time-samme-dag, minst 60% Tradisjonell timebestilling. (Halifax, Canada, oktober 2008 til og ettermålinger som tillot team og 30 ooo årlige besøk av timene holdes ledig til Dagens siste time holdes ledig september 20091 tidsserieanalyser) time-samme-dag for akutte henvendelser Mallard med flere (2004) (101 Avbrutt tidsserie (flere før- En klinikk 12 barneleger i full- Time-samme-dag, 70% av Tradisjonell timebestilling (Alabama, USA,januar 2001 til og ettermålinger som tillot tid. Gjennomsnittlig 382 besøk timene holdes ledig til august 2002) tidsserieana lyser) i måneden for klinikken) time-samme-dag om ønskelig Kontrollerte før-og etterstudier Salisbury med flere (2007) 1111 Kontrollert før-og etterstudie Time-samme-dag: Time-samme-dag Tradisjonell timebestilling (UK, april 2005 til februar 20061 24 praksiser Tradisjonell timebestilling: 24 praksiser Subramanian med flere 1200911121 Kontrollert før-og etterstudie Time-samme-dag: Time-samme-dag Tradisjonell (Indiana, USA, juni 2005 til juni 2006) 3147 pasienter/seks klinikker timebestilling Tradisjonell timebestilling: 913 pasienter/seks klinikker I UTPOSTEN 7 • 2015 ''' TIME-SAMME-DAG Resultatene viser at innføring av time.samme-dag trolig fører til redusert vente.tid, muligens øker antall pasienter som møter til legetimen og muligens gir bedre kontinuitet i behandlingen. Det er usik.kert om time-samme-dag sammenliknet med tradisjonell timebestilling har effekt på de øvrige utfallsmålene. Vi har moderat og lav tillit til resultatene. 75 prosent av timene ledig til dagens henvendelser sammenlignet med 40-50 prosent av timene ledig til dagens henvendelser Den inkluderte studien som sammenlig.ner 75 prosent av timene ledig til dagens henvendelser sammenlignet med 40-50 prosent av timene ledig er presentert i ta.bell 2. Resultatene viser at det er usikkert om omfanget av ledige timer påvirker utfalle.ne forskjellig. Vi har svært lav tillit til re.sultatene. Diskusjon Vår oppsummering av primærstudier kon.kluderer med at time-samme-dag trolig gir en betydelig reduksjon i ventetid sammen.liknet med om man praktiserer tradisjo.nell timebestilling. Dokumentasjonen vi.ser også at det muligens blir reduksjon i manglende oppmøte til timeavtaler og for.bedret kontinuitet i behandlingen. Denne systematiske oversikten har fem studier felles med den eldre systematiske oversikten. I tillegg har vi inkludert en ny.ere studie. Norsk forening for allmennmedisin har vært interessert i noen utfallsmål som ikke var rapportert hos Rose med flere (20rr), disse er inkludert i vår rapport. Vi har også gradert vår tillit til resultatene for de ulike utfallsmålene, noe Rose med flere (20rr) ikke har gjort. Fem av de seks inkluderte studiene ble vurdert å ha høy risiko for systematiske skjevheter. At et tiltak er vanskelig å imple.mentere betyr ikke nødvendigvis at studi.en er av dårlig kvalitet. Likevel har det blitt notert i kvalitetsvurderingen når proble.mer med implementeringen går utover til- TABELL 2. Inkludert studie INKLUDERT REFERANSE STUDIE DESIGN ANTALL DELTAKERE (LAND, OPPFØLGINGSTID) taket. For eksempel var det i en studie nød.vendig å forsterke bemanningen for å kunne gjennomføre time-samme-dag. Da blir det vanskelig å avgjøre hva som har hatt effekt, den ekstra bemanningen eller den nye organiseringen av kalenderen. De inkluderte studiene er publisert mel.lom 2004 og 2010. Fire av studiene er utført i USA, en i Storbritannia og en i Canada. Det er store variasjoner i hvor mange delta.kere studiene har hatt. I vurderingen om resultatene er relevante for norske forhold, bør forskjellene i organisering av helsetje.nesten i disse landene, sammenlignet med helsetjenesten i Norge, tas i betraktning. Balasubramanian med flere (2014) påpe.ker at idealet om å fylle de ledige timene kan gå utover kontinuiteten, fordi konto.ret først og fremst vil fylle alle tomrom.mene i kalenderen. Samtidig mener de det er hensiktsmessig å vurdere kontinuiteten som viktigst for timer som angår årlige helsesjekker, oppfølgingstimer og kronisk syke framfor timer for engangshendelser som krever oppfølging samme dag, som for eksempel halsbetennelse eller forstuet an.kel (14). Bestillingen fra Norsk forening for all.mennmedisin, som ligger til grunn for denne systematiske oversikten, hadde ven.tetid som et av de mest sentrale utfallsmå.lene. De har lurt på om fokuset på ventetid går utover andre utfallsmål, som for ek.sempel kontinuitet i behandlingen. Det kan også tenkes at det finnes andre utfalls.mål som ikke er undersøkt i denne syste.matiske oversikten som også kan komme i konflikt med målet om redusert ventetid. Styrker og svakheter En systematisk oversikt tar sikte på å opp.summere all relevant forskning om effek.ten av en gitt intervensjon. Det blir gjen.nomført et systematisk og grundig litteratursøk som skal ha høy grad av full.stendighet i gjenfinningen av litteratur i ulike kanaler. Prosessen er systematisk og transparent, og gir utenforstående anled.ning til å etterprøve og kritisk vurdere hver del av arbeidet som er gjort. For at den systematiske oversikten skal kunne besvare et spørsmål, er den avhen-gig av at det er utført studier av god kvali.tet, og at disse kan identifiseres. I litteratur.søket har vi tatt utgangspunkt i søket til Rose med flere (20rr) (3). Vi mente søket dekket de termene som var nødvendige for å finne flest mulig av publiserte studier om time-samme-dag. Siden Rose ikke har eks.kludert studier på bakgrunn av utfallsmål, konkluderte vi med at det var tilstrekkelig å kun søke fra deres dato for litteratursøk og framover selv om vi ville inkludere flere utfallsmål. Vi kan ikke utelukke at vi har gått glipp av relevante studier, men vi vur.derer det som lite sannsynlig. Time-samme-dag kan være aktuelt for alle fastlegekontorer, og berøre hele be.folkningen. At en systematisk oversikt av.dekker lav tillit til dokumentasjonen på viktige utfallsmål bør være en motivasjon for å utføre kontrollerte studier ved innfø.ring av konseptet. Det er mulig time-samme-dag blir innført uansett hvis dette er noe pasientene ønsker, men kunnskap om effekt på relevante ut.fallsmål kan være nyttig når man senere vurderer å legge om til en annen organise.ring av timebestillinger. Når time-samme.dag blir innført, kan det være relevant å un.dersøke ulike måter å organisere dette på. Kunnskapssenteret oppsummerer fors.kning på effekt av tiltak. Det ligger ikke i vårt mandat å komme med anbefalinger for bruk av forskningsresultatene i praksis. Konklusjon Time-samme-dag der størsteparten av ka.lenderen holdes åpen til dagens henven.delser vil trolig føre til redusert ventetid hos fastlegen. Den kan muligens øke antall pasienter som møter til legetimen og bedre kontinuiteten i behandlingen. Det er usik.kert om den har noe effekt på antall liste.pasienter, antall avtalte legetimer, pasien.ters tilfredshet, bruk av legevakt, kon.sultasjonens innhold og varighet eller an.tall kontoransatte. Det er usikkert om time-samme-dag der 75 prosent av legetimene holdes av til da.gens henvendelser sammenlignet med et system som holder av 40-50 prosent til da.gens henvendelser har noen effekt på ut.fallene som er rapportert. INTERVENSJON SAMMENLIGNING Kontrollert før-og etterstudie Belardi 20041131 (USA, 15 måneder) Kontrollert før-og etterstudie 75 % av timene holdes ledig til dagens henvendelser: ett team 11,3 årsverk) 40% av timene holdes ledig til dagens henvendelser: ett team 11,3 årsverk). Begge teamene er fra samme senter 75 % av timene holdes ledig til time-samme.dag (75 % ledig) 40-50% av timene holdes ledig til akutte henvendelser (40-50 % ledig) Hil UTPOSTEN 7 • 20151 REFERANSER 1. Murray M, Bodenheirner T, Rittenhouse D, Grurnbach K. Irnproving tirnely access to pri.rnary cre -Case studies of the advanced access mode!. )arna-journal of the Arnerican Medical Association 2003; 289 (8): 1042-1046. 2. Sandvik H. Evaluering av fastlegereformen 2001-2005: sammenfatning og analyse av evalu.eringens delprosjekter. Oslo: Norges forsk.ningsråd; 2006. 3. Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced Access Scheduling Outcornes A Systernatic Review. Arch Intern Med 2011; 171 (13): 1150-1159. 4. Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). Suggested risk of bias criteria for EPOC reviews. EPOC Resources for review authors. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services. [Oppdatert 2015; Lest 21. august 2015]. Tilgjengelig fra: http://epoc.cochrane.org/ epoc-specific-resources-review-authors. 5. Balshem H, Helfand M, Schunemann Hj, Oxrnan AD, Kunz R, Brozek j, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. j Clin Epidemiol 2011; 64 (4): 401-406. 6. GRADE working group. GRADE.[Oppdatert [2014]; Lest 15. mai 2015]. Tilgjengelig fra: http:// www.gradeworkinggroup.org/. 7. Straurnann GH, Vist GE. Effekt av tirne-samme.dag i primærhelsetjenesten. Notat, oktober.2015. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helse.tjenesten: 2015. 8. O'Connor ME, Matthews BS, Gao D. Effect of open ac.cess scheduling on rnissed appointrnents, irnrnunizations, and continuity of care for infant well-child care visits. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160 (9): 889-893. 9. Cameron S, Sadler L, Lawson B. Adoption of open-access scheduling in an academic farnily practice. Can Farn Physician 2010; 56 (9): 906-911. 10. Mallard SD, Leakeas T, Duncan Wj, Fleenor ME, Sinsky Rj. Sarne-day scheduling in a public health cli.nic: a pilot study. journal of public health management and practice : )PHMP 2004; 10 (2): 148-155. 11. Salisbury C, Montgomery AA, Simons L, Sarnpson F, Edwards S, Baxter H, et al. Impact of advanced access on access, workload, and continuity: controlled before-and-after and sirnulated-patient study. Br j Gen Pract 2007; 57 (541): 608-614. 12. Subramanian U, Ackermann RT, Brizendine Ej, Saha C, Rosenrnan MB, Willis DR, et al. Effect of Advanced Access Scheduling on Processes and Intermedia te Outcomes of Diabetes Care and Utilization. j Gen Intern Med 2009; 24 (3): 327-333. 13. Belardi FG, Weir S, Craig FW. A controlled trial of an advanced access appointrnent system in a resi.dency farnily rnedicine center. Farn Med 2004; 36 (5): 341-345. 14. Balasubrarnanian H, Biehl S, Dai Lj, Muriel A. Dynamic allocation of sarne-day requests in multi-physi.cian prirnary care practices in the presence of prescheduled appointrnents. Health Care Management Science 2014; 17 (1): 31--48. . GYRI.HVAL.STRAUMANN@KUNNSKAPSSENTERET.NO I UTPOSTEN 7 • 2015 ifi