Hvordan endrer samhandlingsreformen kommunenes pleie- og omsorgstilbud

Hvordan endrer samhand kommunens pleie-og om . BIRGIT ABELS EN• Forsknings/eder ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDMJ, UiT Norges arktiske universitet . MARGRETE GAS Kl • seniorforsker ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDMJ, UiT Norges arktiske universitet Sykere pasienter skrives ut til kommunene som i større grad enn før, rettet innsatsen mot behandling og pleie av kort varighet og spesialisert karakter. Store og små kommuner har opplevd og taklet utfordringene i kjølvannet av samhandlingsreformen ulikt. Nasjonalt senter for distriktsmedisin og IRIS (International Research Institute of Stavanger) Samfunnsforskning har på opp.drag fra KS gjennomført en undersøkelse om virkninger av kommunal betaling fra dag en for utskrivningsklare pasienter. Ordningen ble innført r. januar 2012 som del av samhandlingsreformen, og innebæ.rer at bostedskommunen må betale helse.foretaket drøyt 4000 kroner pr. døgn der.som de velger fortsatt sykehusopphold for en utskrivningsklar pasient. Betalingsordningen er ment å få utskriv.ningsklare pasienter ut av sykehus. Før re.formen, ble pasienter ofte liggende i syke.hus i påvente av et tilbud i kommunen. Dette hindret sykehusene i å ta inn nye pasienter, og forsinket og forlenget rehabi.litering for mange eldre og kronisk syke. Hva er en utskrivningsklar pasient? «Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrifningsklare pasienter» definerer begrepet utskrivningsklar pasi.ent. Pasienten er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelse.tjenesten (jfr. § 9). Dersom pasienten har behov for et kommunalt helse-og om.sorgstilbud etter utskrivning, skal sykehu.set straks varsle pasientens bostedskom.mune (jfr. § ro). Forhold rundt utskrivnings.klare pasienter reguleres i en egen tjeneste.avtale som helseforetak og kommune plik.ter å inngå som del av samhandlingsrefor.men. Økonomisk insentiv med umiddelbar effekt Betalingsordningen hadde umiddelbar ef.fekt. Hagen og medarbeidere (2013:5) har vist at antall liggedøgn i sykehus pr. rooo innbyggere generert av utskrivningsklare pasienter, ble redusert fra 21,5 i 2011 til 12,2 i 2012. Før betalingsordningen, var det i stor grad sykehusenes vertskommuner som la beslag på liggedøgnene, og det var FIGUR 1. Beboere i institusjon (A) og mottakere av hjemmetjenester (B) blant de som er 80 år eller eldre. Alle, små og store kommuner. 2009-2014. KIL .E ssB, K.sTRA ....,C QJ V, 2 I]_ T T A 2009 2010 2011 2012 2013 2014 --Alle kommuner små kommuner --Store kommuner E:l ru ... 0:: '(:':,I .3. B 2009 2010 11•• UTPOSTEN 7 • 20151 ,. ,36;4, ,J6;6i .} .z:Y .27 .3:?J .1. 2011 2012 2013 2014 kommuner med god sykehjemslegedek.ning som i størst grad reduserte sine ligge.døgn (Hagen et al 2013). Antall utskrivningsklare pasienter har økt betydelig. I 2014 ble 84 269 pasientermeldt utskrivningsklar til kommunene (Helsedirektoratet 2015). Det var 89 prosentflere enn i 2012. Majoriteten av disse (76prosent) ble tatt imot i kommunen samme dag som de ble meldt (Helsedirektoratet 2015). Dette tilsier økt press på den kommu.nale pleie-og omsorgstjenesten. Fra 2010 til 2014 økte samtidig reinnleggelsene blant de som ble tatt imot av kommunen 0-1 dag et.ter at de ble meldt, med 5,2 prosent, til et samlet nivå på 19,8 prosent (Helsedirektora.tet 2015). En mulig årsak til økningen kan være at utskrivningsklare pasientene er sy.kere enn før og at kommunene ikke kan gi et godt nok behandlingstilbud for disse pa.sientene (Statusrapport 2014). Det store utviklingsbildet Sentraltendenser i et utvalg indikatorer om pleie-og omsorgstjenesten gir et overordnet bilde av reformendringene. Vi valgte indika.torer som vi antok kunne vise eventuelle endringer i kommunenes respons og priori.teringer som følge av reformen. Indikatorene (SE FIGUR 1--4) er basert på tall som kommune.ne har rapportert via KOSTRA* til Statistisk sentralbyrå. Vi har studert endringene i seks.årsperioden 2009-2014. For noen av indika.torene mangler data for 2014. I sentraltendensanalysen skilte vi mel.lom alle kommuner, store kommuner (20 ooo innbyggere eller flere) og små kom.muner (under 5000 innbyggere). Vi uteluk.ket mellomkategorien (dvs. kommuner med mellom 5000 og 20 ooo innbyggere) for å få et klarere bilde av likheter og ulik.heter mellom små og store kommuner. Færre i institusjon og stabilt i hjemmetjenesten Figur 1 viser at 15,1 prosent av personer som var 80 år og eldre bodde på institusjon *Kommunenerapporterer KOSTRA-tall i februar for for.utgående år. lingsreformen sorgstilbud? (syke-eller aldershjem) i 2014. Små kom.muner hadde en høyere dekningsgrad enn de store. Både i store og små kommuner har dekningsgraden i den eldste alders.gruppen avtatt i perioden 2009-2014. Det framgår også av figur 1 at antallet mottakere av hjemmetjenester regnet pr. roo personer 80 år og eldre, har holdt seg relativt stabilt på landsbasis i perioden 2009-2014. Dekningsgraden på hjemme.tjenester var høyere i små kommuner enn i de store. Utviklingen i antall mottakere har vært relativt stabil i små kommuner, mens de store har redusert tilbudet. Langtidsplasser endres I 2014 var det til sammen 41 310 institu.sjonsplasser for heldøgns pleie og omsorg i landets kommuner. Dette var 239 flere plas.ser enn i 2009. Økningen i perioden tilsva.rer om lag o,6 plasser netto pr. kommune. Figur 2 viser at andelen korttidsplasser og plasser til re-/habilitering har økt i peri.oden 2009-2014 både i små og store kom.muner. De store kommunene hadde gjen.nom perioden den høyeste andelen kort.tidsplasser, mens de små kommunene had.de den høyeste andelen plasser til re-/habi- ...,C Q.JV) E' 0.. A 2009 2010 2011 litering. Det er generelt er en lav andel in.stitusjonsplasser som spesifikt er avsatt til re-/habilitering. Så lenge det ikke var noen vesentlig økning i antallet sykehjemsplas.ser totalt, tyder utviklingen på at langtids.plasser er gjort om til korttidsplasser og re-/ha bli teringsplasser. Økte lege-og sykepleier.ressurser i institusjon I perioden 2009-2013 økte antall årsverk pr. bruker i pleie-og omsorgsektoren svakt på landsbasis, for så å falle noe i 2014 (FIGUR 3). Nivået og utviklingen har vært omtrent lik i store og små kommuner. Det vil si at samhandlingsreformen er gjennomførtuten særlig tilførsel av «ekstra hender». Men kompetansen har økt noe. Det har over det siste tiåret vært en grad.vis økning i antall legetimer per uke per beboer i sykehjem. Figur 3 viser at de små kommunene har tildelt et lavere antall le.getimer enn de store. Forskjellen mellom store og små kommuner er blitt mer mar.kant gjennom perioden. Dette kan ha sam.menheng med at de store kommunene i større grad tilsetter egne sykehjemsleger, mens de små bruker fastleger som syke.hjemsleger innenfor rammen av offentlig legearbeid. I 2013 ble det utført 56 710 årsverk i bru.k:errettet tjeneste i kommunale institusjo.ner. Av disse var 14 879 sykepleierårsverk. Dette var 2002 flere sykepleierårsverk enn i 2009. Figur 3 på s. 42 viser at sykepleierande.len av årsverkene i institusjon økte i perio.den 2009-2013. Det er grunn til å anta at veksten har sammenheng med samhand.lingsreformen. Både små og store kommu.ner har økt sykepleierandelen i institusjon i perioden, og den lille forskjellen som var mellom små og store kommuner i 2009, var blitt enda mindre i 2013. I 2013 ble det utført 65 541 årsverk i hjemmetjenesten. Av disse var 12 193 syke.pleierårsverk. Dette var 2 061 flere syke.pleierårsverk enn i 2009. Figur 3 viser at andelen sykepleierårsverk i hjemmetje.nesten ikke har økt vesentlig i perioden 2009-2013. Det er imidlertid noe økning fra 2011 til 2012, som kan knyttes til sam.handlingsreformen. Figur 3 viser at sykepleierandelen i insti.tusjon er lavere enn i hjemmetjenesten. Det antas at dette skyldes at de som bor på sykehjem, har større behov for medisinsk behandling enn de som bor hjemme. Økte medisinske kostnader Økte kostnader knyttet til den medisinske behandlingen er en indikasjon på syk.ere pasienter. Kommunene rapporterer kostnader til medisinsk forbruksmateriell, medikamenter og medisinsk utstyr. I vår analyse har vi slått disse kostnadene sammen og omtaler dem med samlebeteg.nelsen medisinske kostnader. Økningen totalt sett i medisinske kost.nader i institusjon var på 8,6 prosent fra 2011 til 2013, mens den i hjemmetjenesten var på 36,3 prosent. Prisstigningen var i samme periode på 2,9 prosent. Hovedtyng.den av utskrivningsklare pasienter kom.mer rett hjem, og de økte medisinske kost.nadene i hjemmetjenesten er det rimelig å knytte til samhandlingsreformen. Figur 4 på s. 43 viser at de medisinske kostnadene i institusjon fordelt per beboer . I UTPOSTEN 7 • 2015 ill 2012 2013 2014 --Alle kommuner små kommuner --Store kommuner ..., Q.J V) E' 0.. .. .v B 2009 2010 2011 2012 2013 2014 SAMHANDLINGSREFORMEN Alle, små og store kommuner. 2009-2013/2014. KILDE SSB, KOSTRA 2009 2010 2011 2012 2013 2014 A QJL/1 ,,_ W .6,l" .QJ E .; .it= .]: ·i= T B 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ,29 ;3, ;a • ' ' ,'.. ' ...,C 24,S·. I casekommunene gjennomførte vi in.tervju enkeltvis og gruppevis med til sammen 130 informanter. Vi la vekt på å få med informanter som kjente pleie-og om.sorgssektoren fra ulike ståsteder -fra topp.ledernivå til brukersiden. Vi la særlig lagt vekt på å inkludere informanter fra det tje.nesteproduserende nivået både i institu.sjon og hjemmetjenesten (sykehjemsleger, sykepleiere og andre fagarbeidere). Inter.vjuene ble gjennomført i første halvdel av 2014. 2 0... 24,1 24,0, I ----.I241. •:_) 24,7 ac,1, c,;, 'f Sykere pasienter Det var en utbredt oppfatning blant infor.mantene i de store kommunene at pasien.2009 2010 2011 2012 2013 ter som sykehusene meldte utskrivnings.klare, ofte var sykere, i den forstand at de hadde mer alvorlige, mer behandlingskre.vende og/eller komplekse sykdomstilstan. ,Z0,3, Z.O,l. ZOJ, ,20,9, 19,8 i9,9, 19,9-, , ...,C ,i8,8 19,1 19,2 QJ L/1 ·1_7,!i' '18,0' '18,!J' der, enn før samhandlingsreformen. Pasi. J,8L 7 · · enter som tidligere lå på sykehus til den medisinske behandlingen var avsluttet,ble nå meldt utskrivningsklar så snart be.handlingen virket og pasienten var i be.dring. I de små kommunene fortalte informan.tene at de stort sett alltid har tatt imot ut.skrivningsklare pasienter med en gang. De delte i mindre grad oppfatningen om at utskrivningsklare pasienter var sykere enn før. Samhandlingsreformen syntes dermed for de små kommunene å være en formali.sering av en måte de har jobbet på i mange år. Spesielt i små kommuner i nord, som har sykestuer fordi det er lang reisevei til sykehus, rapporterte informantene om lite endring som følge av reformen. Vi fant samme tendens i små kommuner på Vest.landet med lang vei til sykehus. Både i små og store kommuner opplevde man at tempoet i utskrivningsprosessene var skrudd opp som følge av reformen. Større utfordringer for store kommuner Mottaket av et økt antall utskrivningsklare pasienter ble taklet ulikt i store og små kommuner. Både små og store kommuner var opptatt av at de ikke skal pådra seg kostnader ved at utskrivningsklare pasien.ter ble liggende i sykehus. De store kom. 2 0... D 2009 2010 2011 2012 2013 --Alle kommuner --små kommuner --Store kommuner har økt i perioden 2009-2013. Små kommu.ner hadde gjennom perioden et høyere gjennomsnittlig kostnadsnivå enn de store. Små kommuner med høye kostnader, kan være kommuner med lang vei til sykehus som i større grad behandler syke eldre lo.kalt. Figur 4 viser at de medisinske kostnade.ne i hjemmetjenesten fordelt per mottaker også økte i perioden 2009-2013. Her var økningen mest markant fra 2012 til 2013. De medisinske kostnadene per mottaker 80 år og eldre var imidlertid bare en brøk.del av de medisinske kostnadene per insti.tusjonsbeboer 80 år og eldre. Ulikheten har trolig sammenheng med at mange som mottar hjelp hjemme, mottar andre tjenes.ter enn hjemmesykepleie. Det var markant forskjell mellom små og store kommuner på medisinske kostnader i hjemmetjenes.ten. Dette har trolig sammenheng med at it. UTPOSTEN 7 • 20151 de store kommunene har sykere pasienter hjemme enn de små, og at de små i større grad har de sykeste i institusjon. Kvalitative data utdyper og nyanserer Det er utfordrende å lage beskrivelser med basis i registerdata som skal dekke kom.pleksiteten i kommunesektoren. Vi har der.for supplert med en omfattende kvalitativ studie. Dette er undersøkelsens hoveddel som er gjennomført ved semi-strukturerte intervju med et bredt spekter av informan.ter i 12 casekommuner -seks store (i under.kant av 20 ooo innbyggere eller flere) og seks små (mellom rooo og 5000 innbygge.re). Vi valgte to store kommuner i helsere.gion Sørøst, fem kommuner i helseregion Nord og fem kommuner i helseregion Vest. I de to sistnevnte helseregionene valgte vi to store og tre små kommuner. murrene har hatt betydelig større omstil.lingsutfordringer enn de små. De store har i større grad vektlagt strukturelle endrin.ger i kapasitet og organisering gjennom oppbygging av egne korttidsavdelinger, hvor korttidsplasser som tidligere var spredt på ulike sykehjem, er samlet på ett sted og tilført økte lege-og sykepleierres.surser. De små kommunene har gjerne foretatt mindre endringer i bruken av per.sonell og sykehjemsplasser. Informantene fortalte om løft i det fagli.ge nivået i flere kommuner. Dette hadde gjort arbeidet mer interessant, men det er usikkert om det faglige nivået er løftet nok til å håndtere variasjonen i behov blant ut.skrivningsklare pasienter. Høyere terskel, mer målretting og spesialisering Vi fant en klar tendens både i små og store kommuner til at terskelen for å få syke.hjemsplass eller hjemmetjenester var blitt høyere. En sykehjemslege fortalte om strengere vurderinger: «Det er sykere pasienter over alt. De som fikk langtidsplass for 3-4 år siden, var min.dre syke enn i dag. Hoved endringen er at det er strengere vurdering, høyere terskler, man tør å ha folk hjemme mye lenger enn før. Jeg tenker ikke at det er riktig. Men det er slik det er -at man klarer å skvise ut den siste resten av funksjon så man klarer å bo hjemme.» (SYKEHJEMSLEGE, STOR KOMMUNE) Med oppbygging av egne korttidsavdelin.ger utvikles en kommunal helsetjeneste.funksjon som er ny for de fleste kommu.ner. Korttidsopphold blir kortere og mer målrettede. Dette kan ses på som tegn på en mer spesialisert tjeneste, hvor kommu.nene i likhet med sykehusene blir mer di.agnoseorienterte. Tidligere har man tenkt mer helhet i behandlingen. Nå er korttids.oppholdet mer et definert oppdrag fra de som tildeler tjenester knyttet til en spesi.fikk diagnose. Behandling/mobilisering knyttet til andre diagnoser eller plager pa.sienten måtte ha, overlates til hjemmetje.nesten å ta tak i etter korttidsoppholdet. Følgende uttalelse illustrerer dette: «Har man en forverring av KOLS og en vond fot, har man gjerne fokus på KOLS'en. Vi prøver jo å jobbe på andre områder også. Men når målsettingen er nådd, har man ikke kapasitet til å ta hele resten av mennesket. Man prøver, men ... Sykepleiere er jo vant til å se helheten. Men nå får vi mer oppdrag; dette skal dere utføre. Så skal brukeren hjem Samme tendens til dreining fra helhetlig omsorg og pleie, til mer medisinsk behand.ling og pleie, fant vi imidlertid også i hjem.metjenesten. Den generelle oppfatningen blant informantene var at man prioriterer det viktigste -som nå er det sykepleiefagli.ge. Nedprioriteringer I de fleste kommuner fortalte informante.ne om nedprioriteringer som følge av en økt prioritering av utskrivningsklare pasi.enter. Dette var imidlertid et tema som fle.re informanter ikke hadde særlig lyst til å snakke om. Følgende uttalelse er generell men samtidig dekkende for det vi ble for.talt: «Det går ut over brukere uten tydelige stem. mer og uten sterke pårørende, uten «kule» diagnoser, de uten diagnoser men som er dårlige, eller de som har en adferd som gjør at hjelpeapparatet synes det er vanskeligere å hjelpe dem.» (OVERORDKET LEDER, STOR KOMMUNE) I den grad spesifikke pasientgrupper ble trukket fram gjaldt dette gjerne hjemme.boende demente, eller personer med psy.kisk sykdom og/eller rusproblematikk. Avlastningsopphold for hjemmeboende demente har gjort det mulig for dem å bo hjemme lenger enn uten slike opphold. Presset på korttidsplasser fra utskrivnings.klare pasienter, har i enkelte kommuner gjort det vanskelig å opprettholde slike av.lastningsopphold. Kronisk syke, gjerne med sammensatte lidelser, gis kort liggetid på sykehus og til dels også på korttidsavdelinger hvor man ofte konsentrerer innsatsen om kun en di.agnose. Konsekvensen blir et mer frag.mentert pasientforløp hvor helheten for.svinner. Samtidig fremheves kronisk syke som reformens vinnere når det gjelder det SAMHANOLINGSREFORMEN å kunne bo lengre hjemme, på grunn av oppbygging av bedre og mer avanserte hjemmetjenester. Bedre samhandling? Informantene ga ikke noe entydig svar på om samhandlingen mellom kommuner og sykehus om den enkelte pasient var blitt bedre. Det ble pekt på at økt tempo i ut.skrivningen og sykehusenes forskriftsfes.tede rett til å avgjøre når en pasient er ut.skrivningsklar, i noen tilfeller fører til dårligere samhandling. Det er ofte lav kvalitet på den informa.sjonen som følger med pasienten ut av sykehuset. Mangelfull overføring av ve.sentlig pasientinformasjon i utskrivnings.prosessen er ikke et nytt problem, men det at pasienter nå ofte skrives ut tidligere i sykdomsforløpet, gjør pasientsikkerhets.problemet potensielt mer alvorlig enn før. Det er ulikheter mellom kommunene med hensyn til hvordan de håndterer av.vik fra tjenesteavtalen om utskrivnings.klare pasienter som helseforetak og kom.muner plikter å inngå, og hvorvidt slike avvik meldes. Avvik var vanlig i alle case.kommunene. De handler i hovedsak om at pasienter manglet epikriser ved utskriv.ning, nødvendige medisiner for første døgn etter utskriving og/eller nødvendige hjelpemidler. Enkelte kommuner hadde implementert systemet med å melde av.vik. En god muntlig dialog mellom parte.ne ble i andre kommuner sett på som en alternativ og bedre strategi. Systemet med å melde avvik syntes ge.nerelt å ha dårlig feste både i kommunene og ikke minst i helseforetakene. Når avvik meldes, har det ofte tatt lang tid før kom.munen har fått respons fra foretaket. Re-. FIGUR 4. Medisinske kostnader i institusjon (A)lhjemmetjeneste (B) pr. beboer/mottaker 80 år og eldre. Alle, små og store kommuner. 2009-2013. KIL.E sss. K.srnA A 2009 2010 2011 2012 2013 Alle kommuner små kommuner --Store kommuner QJ 20 71 2276 2855 C 2004 2119 til sitt miljø, og ha fokus på de øvrige tinge.ne. Da er det hjemmetjenesten som må over.,;z0 ta disse bitene.» @ Q. (LEDER I SYKEHJEM, STOR KOMMUKE) 2009 2010 2011 2012 2013 I UTPOSTEN 7 • 2015111 SAMHANDLINGSREFORMEN sponsen har da ofte vært uklar og det å fort.sette med å rapportere avvik oppleves som lite produktivt. Gir reformen ønsket effekt? Kommunene gir i økende grad hjelp til al.vorlig syke. De sykeste utskrivningsklare pasientene har høy prioritet. Noen kom.muner klarer samtidig å prioritere primær.forebygging blant eldre, men det gjelder langt fra alle. Kommunene prioriterer de utskrivningsklare pasientene fordi de umiddelbart straffes økonomisk hvis de ikke kan ta imot dem. Dette fortrenger i noen grad enklere pleie-og omsorgstilbud som på lang sikt kanskje er en smartere in.vestering. Denne typen fortrengning kan ha stikk motsatt effekt av den man ønsker å oppnå med samhandlingsreformen. Styrker og begrensninger Det brede spekteret av informanter og det relativt store antallet, ser vi som en styrke ved undersøkelsen. Et spørsmål som natur.lig nok stilles ved kvalitative tilnærmin.ger, og som det er vanskelig å gi noe klart svar på, er hvor representative resultatene blir. Tilnærmingen er valgt for å fange opp både dybden og bredden av effekter og spenningsmomenter som kommunene så langt hadde opplevd i forbindelse med samhandlingsreformen. Det bør påpekes at vi med unntak av brukerrepresentanter bare har intervjuet ansatte i kommuner. Intervjuer med informanter i helseforetak, og ikke minst pasienter, kunne bidratt til ytterligere nyansering og utdypning. En utfordring de fleste som forsker på virk.ninger av samhandlingsreformen har felles, er at det er utfordrende å identifisere klare årsak-virkningsforhold all den tid samhand.lingsreformen er implementert overalt sam.tidig, og i en setting hvor også mange andre prosesser pågår parallelt. Det vil også ta tid før man kan skille mellom overgangseffekter og mer varige virkninger av reformen. Du kan lese mer om undersøkelsen i: REFERANSER • Hagen TP, McArthur DP, Tjerbo T. (2013). Kommu.nal finansiering av utskrivningsklare pasienter. Erfaringer fra første året. Helseøkonomisk fors.kningsprogram Skriftserie 2013: 5. Oslo: Universi.tet i Oslo. • Helsedirektoratet (2015). Samhandlingsstatistikk 2013-14. IS-2245. Oslo: Helsedirektoratet. • Statusrapport (2014). Statusrapport for samhand.lingsreformen pr. november 2014. Fra Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsre.formen. • http:/ /fylkesmannen.no/Documents/Dokument %20FMST/Helse%2oog%2oomsorg/Samhand.lingsreformen/N asj onal t% 2onettverk% 20-%2 0 statusrapport/Nasjonalt%2onettverk%20Status.rapport%20171214.pdf (lastet ned 24.08.2015) . BIRGIT.ABELSEN@UIT.NO . MARGRETE.GAS Kl@UIT.NO Abelsen B, Gaski M, Nødland SI, Stephansen A. Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie-og omsorgstilbudet. Rapport IRIS -2014/382. Stavanger: IRIS. Rapporten finnes i elektronisk form på www.nsdrn.no.