ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER: Eldre med innvandrerbakgrunn i primærhelsetjenesten i Norge.

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Eldre med innvand1 i primærhelsetjene . ESP E RA NZA DIAZ•førsteomanuensis ved Inst.for global helse og samfunnsmedisin, Univ i Bergen; forsker ved NAKMI; fastlege ved Kalfaret Legesenter Innvandrere er fortsatt yngre enn befolkningen ellers, men antall eldre med innvandrerbakgrunn øker i Norge. Noen har bodd her mesteparten av livet, mens andre kom som voksne og har hverken lært seg norsk eller integrert seg i samfunnet. Noen er friske, andre skrøpelige etter et vanskelig liv. Vi vet likevel altfor lite om deres helsetilstand og behov for eventuelle tilpasninger i primærhelsetjenesten. Denne oppsummeringen bygger på nyere studier om helse blant innvandrere i Norge -og peker på at en viss tilpasning kan være på sin plass. Eldrebølgen er allerede en utfordring for nester mellom eldre med og uten innvan.helsetjenestene i Europa, som også må drerbakgrunn nødvendig. Likevel mangler HOVEDBUDSKAP håndtere det økende etniske og kulturelle vi grunnleggende data i Norge for å vite • Til tross for at innvandrere fortsatt mangfoldet blant brukerne (1). Tallet på hvilke tjenester som trenger tilpasning og er yngre enn den norskfødte innvandrere over 60 år i EU-land har doblet på hvilke måter slike tilpasninger best kan befolkningen, er eldre med seg fra sju til r 5 millioner i løpet av de siste møte de spesielle behovene til eldre inn. innvandrerbakgrunn en voksende fem år (2). Andelen av eldre med innvan.vandrere. Informasjon fra primærhelsetje. gruppe i Norge. drerbakgrunn i Norge vil også sakte, men neste er særlig tiltrengt, siden den er det • Det er store forskjeller blant sikkert bli høyere (3) og kan utfordre helse.første nivået av omsorg der folk presente. innvandrere i Norge når det gjelder tjenestene på flere plan. rer sine helseplager og hvor flertallet av opprinnelsessted, sosioøkonomisk nivå, kultur og integrasjonsmøn.Migrasjon er en uavhengig sosial deter.helsemessige behov blir håndtert (8). Tilta.ster. minant for helse (4). De fleste innvandrere kene som settes i verk, bør være basert på • Eldre innvandrere, spesielt de over er friskere enn populasjonen de flytter til forskning som tar hensyn til heterogenite. 60, bruker både fastlegen og rett etter ankomsten til et nytt land, noe ten blant innvandrere i Norge og til andre legevakten sjeldnere enn som er kjent som «healthy immigrant eff.sosioøkonomiske variabler. norskfødte. ect» (5). Likevel forverres innvandreres Som en del av en nasjonalt register-stu. • Stort sett har eldre med innvan. helse raskt etter at de har bodd noen år i det die, Innvandrerhelse iNorge(REK 2009/r747), drerbakgrunn de samme nye landet ( 6). Aldring i et ukjent landskap som inkluderte alle registrerte innbyggere sykdommene som norskfødte, kan i tillegg utgjøre helsemessige utfor.i Norge i 2008, har vi studert nærmere flere men med noe høyere prevalens av diabetes, muskelrelaterte plager dringer for innvandrere. Samtidig er det sider av helse og bruk av helsetjenester og fordøyelsessykdommer. viktig å huske at innvandrere er en hetero.blant innvandrere sammenlignet med • Innvandrere får sjeldent demens.gen gruppe både sosialt, økonomisk og norskfødte. I det følgende vil vi oppsum. diagnose i primærhelsetjenesten, kulturelt (2, 7), og kanskje derfor er det mere resultatene fra en rekke publikasjo.og de som får diagnosen får motstridende funn vedrørende eldre inn.ner (9-13) for dem over 50 år på følgende sjeldnere farmakologisk behand. vandrere og deres helsetilstand og bruk av områder: ling. helsetjenester i forskjellige land. i) bruk av primærhelsetjenesten i Norge • Alt i alt er det grunn til å tro at en Ettersom antall eldre med innvandrer.blant ulike innvandrergrupper, del eldre med innvandrerbakgrunn som trenger hjelp ikke oppsøker bakgrunn vil fortsette å øke i løpet av de ii) forekomst og beskrivelse av multimor.lege eller ikke får adekvat hjelp. neste tiårene, er en proaktiv respons til biditet, som et generelt helsemål ved eventuelle forskjeller i behov for helsetje-kroniske sykdommer og . li UTPOSTEN 1 • 2016 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER rerbakgrunn sten i Norge I UTPOSTEN 1 • 2016 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I iii) diagnose og farmakologisk behandling har likevel blitt beskrevet både som høyere av demens, et eksempel på en aldersre.og lavere i forhold til vertsgrupper av sam.latert spesifikk sykdom. me alder. I en studie av r r europeiske land rapporterte eldre innvandrere opp til 20 Hovedstudien inkluderte data fra alle re.prosent mer bruk av helsetjenester enn gistrerte personer som hadde bodd i Norge vertspopulasjoner, etter justering for de.i minst seks måneder i 2008. Data fra Folke.mografiske kjennetegn (15). I Nederland registeret, Helseøkonomiforvaltningen, rapporterte eldre innvandrere høy bruk av Reseptregisteret og Fastlegedatabasen ble allmennlegetjenester, men lavere bruk av koblet sammen ved hjelp av fødselsnum.fysioterapi og hjemmesykepleien (16). De mer. Aldersgruppene varierte for de for.fleste av disse studiene var imidlertid ba.skjellige delstudier, og kun resultatene for sert på selvrapporterte data, og sammen.dem over 50 år er omtalt i denne rappor.hengen mellom sosioøkonomiske indika.ten. Inklusjonskriteriene, variablene som torer og helseutfall ble sjelden undersøkt er brukt og analysene som er gjennomført på individuelt nivå (17). samt styrker og svakheter for hver av del.I vår studie, som inkluderte hele befolk.studiene er tidligere beskrevet i de forskjel.ningen registrert i Norge i 2008, fant vi at lige publikasjonene og blir dermed ikke en lavere andel av eldre innvandrere (50+) spesifisert her. For alle studiene ble norsk.brukte fastlegen sammenlignet med fødte sammenlignet med innvandrere, de.norskfødte i samme alderskategori (9). Fi.finert som personer født i utlandet av to gur r viser andel brukere av primærhelse.utenlandske foreldre. Innvandrere ble tjeneste (både fastlege og legevakten) etter klassifisert på forskjellig vis avhengig av aldersgruppe for norskfødte og innvandre.delstudiene. Noen ganger ble innvandrere re delt etter opprinnelsesland i høyinn.klassifisert i høy-, middels-og lavinntekts.tektsland og middel-og lavinntektsland land; andre ganger ble de klassifisert etter sammen (innvandrere fra andre inntekts.geografisk område. For enkelte analyser land). Det var likevel forskjeller i bruk av ble innvandrere klassifisert etter hvorfor primærhelsetjenesten, avhengig av alders.de flyttet til Norge. Studien er godkjent av gruppen og hvor innvandreren kom fra. Regional Etisk Komite Vest, Datatilsynet Innvandrere fra høyinntektsland brukte og alle de nødvendige registereierne. primærhelsetjenesten mindre enn nord. menn, uavhengig av alder (odds ratio (OR) 0,65 til 0,92 avhengig av aldersgruppe). Bruk av primærhelsetjenester Blant innvandrere fra andre land, brukte Migrasjon er assosiert til bruk av helsetje.50 til 65 år gamle personer primærhelsetje.nester for alle aldersgrupper. I vestlige land nestene oftere (OR 1,20) enn norskfødte,er helse-og sosialtjenester ikke lett tilgjen.mens det motsatte var tilfelle for de eldste gelige for eldre innvandrere, og deres be.(OR 0,5 5 for 66-80 og 0,46 for 80+ år).hov er ofte ikke tilstrekkelig eller hensikts.Alder og kjønnsjustert andel med minst messig ivaretatt (14). Utnyttelse av første.en diagnose i 2008 i de forskjellige diagno.linjetjenestene blant eldre innvandrere segrupper, kodet etter den internasjonale FIGUR 2. Alder og kjønnsjustert andel med minst in diagnose i de forskjellige ICPC-2 diagnosegrupper i 2008. Norskfødte og innvandrere delt etter opprinnelsesland (10). Øye (F) Neurologisk (N) Urologisk (U) Psykologisk (Pl Fordøyelse (Dl Hud (5) Endokrine (Tl Luftsveis (R) Generelt (Al . Innvandrere fra andre inntektsland Hjerte og kar (Kl . Innvandrere fra høyinntektsland Bevegelsesapparatet (L) . Nordmenn 0 10 20 30 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 ---Nordmenn ---Innvandrere fra høyinntektsland ---Innvandrere fra andre inntektsland FIGUR 1. Andel primærhelsetjenestebrukere i 2008 etter aldersgruppe for norskfødte og innvandrere, delt etter opprinnelsesland (10). klassifikasjonen for primærhelsetjenesten (ICPC-2), for norskfødte og innvandrere er vist i figur 2. Fordeling av diagnosene var stort sett lik, det vil si at pasientene har stort sett de samme sykdommene uansett hvor de kommer fra. Innvandrere fra høy.inntektsland hadde generelt lavere andel av alle diagnosene, mens resten av innvan.drere hadde høyere andel av endokrinolo.giske sykdommer (som inkluderer diabe.tes mellitus), muskelrelaterte sykdommer og fordøyelsesdiagnoser. Norskfødte pasi.enter ble oftere diagnostisert med hjerte.kar-sykdommer og dermatologiske lidel.ser. For alle innvandrere økte bruk av pri.mærhelsetjenesten med lengre opphold i Norge, og bruk av tjenestene var høyere for flyktninger (OR r,73 til r,93), men lavere for arbeidsinnvandrere (OR 0,32 til 0,45) sam.menlignet med innvandrere for familie.gjenforening. Til tross for at justering for utdanning og inntektsnivå reduserte de fleste forskjeller mellom gruppene, ble inn.vandrerbakgrunn en fortsatt signifikant forklaring på bruk av helsetjenester (10). Multimorbiditet Eldre innvandrere har generelt dårligere helse sammenlignet med populasjoner i de fleste EU-land (14, 15). Også i Norge sliter eldre innvandrere med flere helseproble.mer enn befolkningen generelt, og selvopp.levd helse er beskrevet som dårligere blant innvandrere enn blant norskfødte, med økende forskjeller med høyere alder (3). Kroniske sykdommer er vanlig blant el.dre, og de fleste eldre har flere slike kronis.ke sykdommer samtidig (18). Forskjeller i li UTPOSTEN 1 • 2016 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER perifer vaskulære sykdommer astma-mental -kardio 1 -kardio 2 -luftveier -muskulær -malignitet -mental 1 -mental2 -kardio 1 -kardio 2 NORSKFØDTE VESTLIGE LAND demens andre hjerte-og karsykdommer giktdermatitt valvulopati KOLS diabetes iskemisk hjerte derma titt hjerteinfarkt hjerte-og kar-1--+-+--+.f-f!l sykdommer KOLS diabetes hematologisk smerterikorsryggen prostatakreft hypotyreose hypertensjon livmorhalshy_perlipidemiangstartropatidepresJon hypotyreose -mental -kardio 1 -kardio 2 -malignitet -endokrine -kardio 1 -kardio 2 -muskulær -malignitet ØST-EUROPA ANDRE IKKE-VESTLIGE LAND forekomsten av diverse sykdommer mel.lom innvandrere og vertspopulasjoner er blitt beskrevet, med store variasjoner av.hengig av sykdommen som studeres og innvandrergruppen som blir undersøkt. Multimorbiditet definert som to eller flere kroniske sykdommer samtidig, både fysis.ke og psykiske, gir et nytt rammeverk for å forstå sykdomsbyrde på en helhetlig måte. Multimorbiditet kan i denne sammen.hengen bli forstått som en konsekvens av diverse faktorer, både genetiske, miljø.avhengige og relatert til migrasjon, som spiller inn for å øke sårbarheten til det enkelte individet. I våre studier var forekomst av multi.morbiditet signifikant lavere for innvan.drere enn norskfødte for alle aldersgrup.per, med ujusterte OR 0,38 for Øst-Europa, 0,58 for Asia, Afrika og Latin-Amerika, og 0,67 for Vest-Europa og Nord-Amerika. Re.sultatene forble signifikante etter justering for sosioøkonomiske faktorer. Vi studerte også multimorbiditetsmøn.stre, det vil si hvordan de forskjellige syk.dommene var assosiert til hverandre, for FIGUR 3. Multimorbiditet-mønster blant menn over 65 år. demens andre hjerte-og karsykdommer prostatakreft andre endokrine godartet prostata-1--+-+...rlÆ sykdommer forstørrelse artropati andre hjerte-og karsykdommer hematologisk norskfødte og innvandrergruppene (FIGU RENE 3 (S. s) OG 4 (S. 6). Lignende multimorbidi.tetsmønstre ble observert blant norskfødte og innvandrere, spesielt fra Vest-Europa og Nord-Amerika. Til tross for at vår hypotese var at innvandrere ville utvikle multimor.biditet ved lavere alder enn norskfødte, kunne vi ikke systematisk oppdage utvik.ling av multimorbiditetsmønstre blant inn.vandrere i yngre aldersgrupper, selv om enkelte forskjeller ble observert i utviklin.gen av mønstre med alderen, for eksempel ischemisk hjertesykdom blant yngre inn.vandrerkvinner. Generelt samlet sykdommene seg rundt de vanligste mønstrene som er tidligere beskrevet for pasienter over 65 år: hjerte.kar-lidelser, muskel-skjelett-plager, psykisk helse og kreft (11). Likevel var det differan.ser mellom gruppene; demens var for ek.sempel ikke forbundet med psykiske lidel.ser blant ikke-vestlige innvandrere, mens det var tilfelle for alle andre grupper, og psykiske lidelser var oftere assosiert til so.matiske plager, i et psykosomatisk møn.ster, blant østeuropeerne og andre ikke.vestlige innvandrere. I tillegg ble det oppdaget et hematologisk mønster blant ikke-vestlige og østeuropeiske kvinner som ikke forekom blant norskfødte eller innvandrergrupper fra vestlige land (11). I en annen artikkel som kun inkluderte innvandrere inndelt etter årsak for inn.vandring -i familiegjenforente, flyktnin.ger, arbeidsinnvandrere og innvandrere som kommer til Norge for utdanning og som inkluderte alle over 15 år -var multi.morbiditet høyere for flyktningene enn for alle de andre gruppene. For alle gruppene var multimorbiditet fordoblet etter fem år i Norge (19). Demens Demens er kronisk nedsettelse av kognitivt funksjonsnivå, alvorlig nok til å forstyrre en persons evne til å utføre daglige aktiviteter. Det er estimert at 7 5 millioner mennesker vil leve med demens i 2030 på verdensbasis, noe som gjør demens til den viktigste årsa-.ken til funksjonshemming og behov for omsorg blant eldre mennesker (20). depresjon demens I UTPOSTEN 1 • 2016 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I depresjon demens KOLS arytmi diabetes valvulopati hyperlipidemi valvulopati andre endokrine kronisk magesår andre hjerte-sykdommer hypertensjon og karsykdommer hematologisk hjerte-og karsykdommer diabetes dermatitt jernmangeliskemisk hjerte -mental -kardio 1 -kardio z -luftveier -muskulær -mental -kardio 1 -kardio z -luftveier -malignant NORSKFØDTE VESTLIGE LAND depresjon iskemisk hjerte astma livmorhals hematologisk andre hjerte.og karsykdommer depresjon smerterikorsryggen -mental -kardio -hematologi -mental -kardio -hematologi -annet ØST-EUROPA ANDRE IKKE-VESTLIGE LAND FIGUR 4. Multimorbiditet-mønster blant kvinner over 65 år Konklusjon I Norge bor 50-60 prosent av alle perso.vurderingsverktøy, spesielt for innvandre.ner med demens hjemme og må derfor gå re med lav utdanning (25, 26). Sist, men Vår studie gir et bilde av helsestatus og gjennom primærhelsetjenesten for å få en ikke minst kan sykdomsforekomst og pre.bruk av primærhelsetjenesten blant eldre diagnose. Diagnose og behandling av de.sentasjon av demenssymptomer også vari.med innvandrerbakgrunn sammenlignet mens blant innvandrere kan representere ere blant innvandrergrupper (27). med norskfødte, men med denne type stu.en utfordring på ulike nivåer. For det før.I vår studie (13) sammenlignet vi norsk.die kan vi ikke si noe om hvorfor forskjel.ste, som beskrevet over, bruker eldre inn.fødte og innvandrere over 50 år som hadde lene mellom grupper finnes. Lavere for.vandrere helsetjenester i mindre grad enn en demens-eller hukommelsessvikt-diag.bruk av primærhelsetjenesten blant inn.norskfødte. Flere spesifikke barrierer for å nose gitt i 2008 i primærhelsetjenesten. vandrere kan skyldes bedre helse blant få tilgang til hjelp for demens har i tillegg Signifikant færre innvandrere, spesielt de innvandrere, men også barrierer til helse.blitt dokumentert for innvandrere; disse som ikke kom fra høyinntektsland, enn tjenester for enkelte grupper. Det kan også inkluderer forståelse av demens som en norskfødte hadde fått en slik diagnose. hende at det er forskjellige forklaringer for del av en normal aldring eller som et fami.Blant pasientene med diagnosen ble medi.de mangeartete innvandrergruppene. La.lieansvar, opplevelser av skam og stigma, kasjon mot demens hentet fra apotek 20-vere forekomst av multimorbiditet blant tro på at ingen behandling eller hjelp fin.50 prosent oftere blant norskfødte, men alle innvandrergruppene sammenlignet nes og negative erfaringer med helsevese.forskjellene var kun signifikant mellom med norskfødte kunne tyde på generelt net (21-23). Disse barrierene forsinker norskfødte og innvandrere fra middel-og bedre helse blant innvandrere, og likheter i kontakt med helsetjenester til senere sta.lavinntektsland etter justering for flere so.andelen av diagnosene og i hvordan kro.dier av sykdommen (24). Diagnostisk eva.sioøkonomiske variabler. Sannsynlighe.niske sykdommer henger sammen med luering av demens kan i tillegg være spesi.ten for å få behandling for innvandrere hverandre for norskfødte og innvandrere elt komplisert på grunn av kommuni.med demensdiagnose økte likevel med tyder på relativt like sykdomsbilder i alle kasjonsproblemer og mangel på tilpasset bruk av tolk. populasjonene, med de unntakene vi har li UTPOSTEN 1 • 20161 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER forklart over. Likevel viser våre funn om demens at blant pasienter med en gitt diag.nose, finnes det forskjeller mellom norsk.fødte og innvandrere i hvilken farmakolo.gisk behandling som er brukt, og at en del av disse forskjellene kan forsvinne med bruk av tolk. Alle resultatene våre ble kontrollert for sosioøkonomiske variabler som inntekt eller utdanning i tillegg til alder og kjønn. Til tross for at informasjonen om de sosio.økonomiske data ikke alltid var fullsten.dig, ble forskjellene som oftest mindre mellom gruppene etter slike justeringer, men de fleste resultatene forble signifikant også etter at vi tok hensyn til slike sosio.økonomiske variabler. Dette bekrefter at innvandringshistorie -både hvor man kommer fra og hvorfor man emigrerer -er viktige kjennetegn som bør tas hensyn til ved utvikling av offentlig politikk for å kunne tilby likeverdige helsetjenester til eldre pasienter. RED. ANM.: Artikkelen utgjør en del av rapporten Eldre innvandrere og demens. Et forsknings -og fag.utviklingsprosjekt(Helsedirektoratet 20 r 5). REFERANSER 1. Commission, E. Population structure and age.ing. 2013; Available from: http://epp.eurostat. ec.europa.eu/statistics _ explained/index.php/ Population _ structure _and_ ageing. 2. Ministry for Intergenerational Affairs, F., Wo.men andintegration of the State of North Rhine.Westphalia, Active Ageing of Migrant Elders across Europe from 01.12.2007 to 30.11.2009. 2010. 3. Mørk, E., Seniorer i Norge 2010 (Elderly in Nor.way 2010), S. Statistics Norway, Editor. 2011: Oslo. 4. Rechel, B., et al., Migration and health in an in.creasingly diverse Europe. Lancet, 2013. 381 (9873): p. 1235-45. 5. Razum, 0., H. Zeeb, and S. Rohrmann, The 'healt.hy migrant effect'-not merely a fallacy of inac.curate denominator figures. Int j Epidemiol, 2000. 29 (1): p. 191-2. 6. Nørredam, M., et al., Duration of residence and disease occurrence among refugees and family reunited immigrants: test of the 'healthy mi.grant effect' hypothesis. Trop Med Int Health, 2014. 19 (8): p. 958-67. 7. Tones, S., Elderly immigrants in Sweden: «Oth.erness» Under Construction. journal of Ethnic and Migration Studies, 2006. 32 (8): p. 1341.1358. 8. Kringos, D.S., et al., Political, cultural and econo.mic foundations of primary care in Europe. Soc Sei Med, 2013. 99: p. 9-17. 9. Diaz, E., et al., How do immigrants use primary healthcare services? A register-based study in Norway. European journal Public Health, 2015. 25 (1): p. 72-78. 10. Diaz, E. and B.N. Kumar, Differential utilization of Primary Health Care services among older im.migrants and Norwegians. A register-based comparative study in Norway. BMC Health Ser.vices Research, 2014. 14: p. 623. 11. Diaz, E., et al., Multimorbidity and its Patterns according to Immigrant Origin. A Nationwide Register-based Study in Norway. PLOS ONE, 2015. 10 (12): p. e0145233. 12. Diaz, E., et al., Frequent attenders in general practice and immigrant status in Norway: A na.tionwide cross-sectional study. Scandinavian journal of Primary Health Care, 2014. 32 (4): p. 232-240. 13. Diaz, E., B.N. Kumar, and K. Engedal, Immigrant Patients with Dementia and Memory Impair.ment in Primary Health Care in Norway: A Na.tional Registry Study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 2015. 39: p. 321-331. 14. Verhagen, I., et al., Culturally sensitive care for elderly immigrants through ethnic community health workers: design and development of a community based intervention programme in the Netherlands. BMC Public Health, 2013. 13: p. 227. 15. Sole-Auro, A., M. Guillen, and E.M. Crimmins, Health care usage among immigrants and nati.ve-born elderly populations in eleven European countries: results from SHARE. Eur j Health Econ, 2012. 13 (6): p. 741-754. 16. Denktas, S., et al., Ethnic background and diffe.rences in health care use: a national cross-sectio.nal study of native Dutch and immigrant elder.ly in the Netherlands. International journal for Equity in Health, 2009. 8 (35). 17. Razum, 0., Commentary: of salmon and time tra.vellers-musing on the mystery of migrant morta.lity. Int j Epidemiol, 2006. 35 (4): p. 919-21. 18. Barnett, K., et al., Epidemiology of multimorbi.dity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet, 2012. 380 (9836): p. 37-43. 19. Diaz, E., et al., Multimorbidity among registered immigrants in Norway: the role of reason for mi.gration and length of stay. Tropical Medicine & International Health, 2015. 20 (12): p. 1805-14. 20. Prince, M., M. Guerchet, and M. Prina, Policy Brief for Heads of Goverments. The Global Im.pact of dementia 2013-2050, A.s.D.I.T.g.v.o. de.mentia, Editor. 2013: King's College London. 21. Mukadam, N., C. Cooper, and G. Livingston, A systematic review of ethnicity and pathways to care in dementia. Int j Geriatr Psychiatry, 2011. 26 (1): p. 12-20. 22. Liu, D., et al., Reexamining the relationships among dementia, stigma, and aging in immi.grant Chinese and Vietnamese family caregi.vers. j Cross Cult Gerontol, 2008. 23 (3): p. 283.99. 23. Diamond, A.G. and B.K. Woo, Duration of resi.dence and dementia literacy among Chinese Americans. Int j Soc Psychiatry, 2013. 60 (4): p. 406--409. 24. Cooper, C., et al., A systematic review and meta.analysis of ethnic differences in use of dementia treatment, care, and research. Am j Geriatr Psy.chiatry, 2010. 18 (3): p. 193-203. 25. Nielsen, T.R., et al., Quality of dementia diag.nostic evaluation for ethnic minority patients: a nationwide study. Dement Geriatr Cogn Disord, 2011. 31 (5): p. 388-96. 26. Nielsen, T.R., et al., Assessment of dementia in ethnic minority patients in Europe: a European Alzheimer's Disease Consortium survey. Int Psy.chogeriatr, 2011. 23 (1): p. 86-95. 27. Venketasubramanian, N., et al., Interethnic dif.ferences in dementia epidemiology: glo bal and Asia-Pacific perspectives. Dement Geriatr Cogn Disord, 2010. 30 (6): p. 492-8. . ESPERANZA.DIAZ@)UIB.ND ILLUSTRASJONSFOTO: COLOIJRBOX I UTPOSTEN 1 • 2016.