Allmennpraktikeren og malaria

Allmennpraktikeren og malaria . BJ 0 R N MYRVANG• Kompetansesenter for import-og tropesykdommer, lnfeksJonsmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus Økt migrasjon gjennom turisme så vel som flyktningestrømmer har aktualisert behovet for oppdatert kunnskap om malaria. Denne artikkelen handler om hvilke kunnskaper allmennpraktikere bør ha om malaria, og hvilken rolle legen bør ha i forebygging, diag.nostikk og behandling av sykdom.men. Hva forårsaker malaria? Vi har alle lært at malaria skyldes infek.sjon med følgende fire plasmodier: Plasmo.dium falciparum, P. vivax, P. ovale og P. ma.lariae. Men siden 2004 er det blitt klart at P. knowlesi, som normalt finnes hos aper, også kan gi infeksjon hos mennesker (1), slik at tallet nå er fem. P. falciparum gir ofte alvorlig sykdom, og de aller fleste malariadødsfall skyldes infeksjon med P. falciparum. Men en er i økende grad blitt klar over at også P. vivax i sjeldne tilfeller kan gi alvorlig sykdom (2), og i Sørøst-Asia har pasienter dødd av in.feksjon med P. knowlesi (1). Dagens malariasituasjon Verdens helseorganisasjon (WHO) har es.timert at 584 ooo mennesker døde av mala.ria i 2013 (3). Tallet er usikkert, og andre har tidligere kommet fram til høyere mor.talitetstall enn det WHO har gjort (4). Om lag 90 prosent av dødsfallene skjer i Afrika sør for Sahara, og de fleste som dør, er barn under fem år. Figur 1 viser områder hvor malaria forekommer. Malariaproblemet er overlegent størst i Afrika, hvor P. falcipa.rum er den dominerende parasitten, men som kartet viser, er malaria utbredt også i deler av Sør-og Mellom-Amerika, Asia og Oceania. Malariamyggen (Anopheles) er hovedverten for alle malariaparasittene i tropiske strøk. Ifølge en nylig publisert rapport fra WHO/Unicef, er mye positivt skjedd i pe.rioden 2000-2015 (5). Rapporten forteller at antallet nye malariatilfeller er redusert med 37 prosent i løpet av disse 15 årene, og antall dødsfall er falt med 60 prosent (5). Flere intervensjoner, og særlig bruk av im.pregnerte myggnett, står bak denne positi.ve utviklingen -som ifølge rapporten har forhindret 663 millioner kliniske tilfeller av malaria siden år 2000. Malaria som importproblem i Norge I Norge diagnostiserer vi hvert år malaria hos pasienter som har ervervet sykdom.men gjennom myggstikk, som regel i Afri.ka. I 2014 ble det meldt 120 malariatilfeller til Meldesystem for smittsomme sykdom.mer (MSIS) (6). Dette er en betydelig øk.ning fra tidligere år, noe som sannsynligvis i hovedsak skyldes at MSIS økte innsatsen for å få malariatilfellene meldt, og dessu.ten en uvanlig stor import av pasienter med P. vivax-infeksjon. I 2014 utgjorde P. vivax-tilfellene om lag halvparten av de meldte tilfellene, mens det vanlige i tidli.gere år har vært at P. falciparum har domi.nert som årsak til importert malaria. Mala.ria ble i 2014 diagnostisert i 17 av 19 fylker(6), noe som viser at allmennleger over hele landet kan stå overfor pasienter med malaria. Diagnostikk av malaria Den viktigste diagnostiske oppgaven all.mennpraktikeren har, er å ha malaria i tan.kene når pasienter dukker opp med feber, og henvise til sykehus dersom malaria ikke kan utelukkes. At febertopper skal komme med regelmessige intervaller, skal man ikke bry seg særlig om, da det typiske febermønsteret kan mangle, særlig i den tidlige sykdomsfasen og særlig ved P. falci.parum-infeksjon. De rette spørsmål må derfor stilles: • Har pasienten vært i malariaendemisk om.råde? Vi har opplevd dramatiske syk. fordi legen ikke har stilt dette spørsmå.let. I en travel hverdag og særlig i influ.ensatider kan det være lett å glemme at reiseaktiviteten er stor, og at også nord.menn kan få malaria. Som bakgrunn for spørsmålet trenger allmennpraktikeren ofte et kart som viser de malariaende.miske områdene. Det er på ingen måte nok å vite at feberpasienter har vært i verdensdeler hvor malaria forekommer. • Når var pasienten i malariaområdet? De fleste med malaria får symptomer om lag to uker etter smitte, men en sjelden gang kan det gå måneder (ja endog år) fra smitte til sykdomsdebut. • Tok vedkommende profylaktiske forholds.regler? Med adekvat profylakse, det vil si myggprofylakse pluss eventuelt medi.kamenter, er risikoen liten for å pådra seg malaria. Opphold i malariaområder i Afrika uten bruk av hverken myggmid.ler eller medikamentell profylakse, må betegnes som risikooppførsel, og bør skjerpe legens mistanke. Finner allmennlegen ut at malaria ikke kan utelukkes, skal pasienten øyeblikkelighenvises nærmeste sykehus for diagnos.tikk. En sikker malariadiagnose kan aldri stilles på grunnlag av sykehistorie og kli.niske funn. Men diagnosen må stilles en.ten etter mikrosopisk påvisning av mala. riaparasitter eller etter påvisning av plas.Malaria på grunn av P. vivax, P. ovale og modiumantigen i blod i en hurtigtest (7), P. malariae behandles med hydroksykloro. og disse undersøkelser bør gjøres på syke.hus. Allmennlegen kan vanligvis avstå fra blodprøvetaking, da vanlige blodprøver som CRP, Hgb, leukocytter og trombocytter gir lite diagnostisk hjelp, og kan forsinke henvisningen og diagnostikken. Det kan være fristende å utføre en malaria hurtigtest på kontoret, men testene er relativt kost.bare og har begrenset holdbarhet, og på de fleste legekontorer vil mange innkjøpte tes.ter måtte kastes ved utløpsdato. Derfor er det rasjonelt at diagnostikken overlates til sykehuset hvor det raskt må av.gjøres om pasienten har malaria, og helst også hvilken plasmodiumart det dreier seg om. Det gjøres som anført ved mikroskopi av tykk og tynn dråpe, og/eller ved påvis.ning av plasmodiumantigen i blod ved bruk av en hurtigtest (7). Har pasienten infeksjonmed P. falciparum er det meget viktig at be.handling innsettes så raskt som mulig. Behandling av malaria Mange dødsfall skyldes at diagnosen er stilt og behandling er startet for seint. Be.handling skal skje på sykehus, men all.mennpraktikeren bør likevel kjenne til de viktigste prinsipper for valg av medika.menter ved behandling. kin-tabletter (8). I tillegg må pasienter med P. vivax og P. ovale få primakin, slik at de ikke får tilbakefall eller klorokinbehand.ling. P. falciparum er klorokinresistent, ogmå behandles med et annet middel. Flere midler kan være aktuelle. Pasienter med alvorlig falciparuminfeksjon skal ha intra.venøs behandling med artesunate eller ki.nin. Pasienter med mindre alvorlig falcipa.rum-infeksjon kan behandles effektivt med perorale midler, men behandling et med artemisinin-kombinasjonspreparat blir anbefalt (8). Falciparum-pasienter blir nes.ten alltid innlagt i sykehus, mens behand.ling av de andre artene ofte kan bli gjen.nomført poliklinisk. I og med at diagnostikk og behandlingskal gjennomføres ved sykehusavdelinger,vil allmennpraktikeren ikke ha noen aktiv rolle i behandlingen, men kan oppleve å bli kontaktet av pasienten på grunn av pro.blemer som oppstår i løpet av behandlin.gen og etterpå. Forebygging av malaria Allmennlegen kan ha en viktig rolle i å hindre at personer som reiser til malaria.områder, smittes med malaria. Men det for.utsetter at legen har en del kunnskap og . også har skriftlige retningslinjer å holde I UTPOSTEN 1 • 2016 .fl MALARIA WHO har nylig kommet med anbefalinger om å gjennomføre pilotprosjekter for å få bedre kunnskap om bruk og effekt av malariavaksine. 1LLusrnAsJ.NsF.m coL.uRsox seg til. Allmennpraktikeren bør kunne gi nødvendige råd og veiledning til de fleste personer som skal reise til malariaende.miske områder i kort eller lenger tid. Han/ hun må ha de nødvendige kunnskaper om malaria, hvor sykdommen finnes, hvordan man kan bli smittet og når på døgnet mala.riamyggen stikker. Hun/han bør derfor ha gode kart, som viser de malariaendemiske områdene og helst også et kart som viser hvor P. falciparum er et vesentlig problem. Han/hun bør også ha tilgang til en skriftligveileder, den norske eller svenske ((9, 10), om hvordan og hvor man bør beskytte seg mot malaria. Den viktigste måten som reisende kan beskytte seg mot malaria på, er å unngå å få stikk av malariamyggen. Viktigheten av påkledning på kveldstid må påpekes, og legen må kjenne til de beste myggmidler som enten er midler som inneholder die.tyl-meta-toluamid (DEET) eller icaridin (Autan). Man må også kjenne til at spray.ing innendørs også kan være et effektivt tiltak, og at bruk av impregnerte myggnett også kan være aktuelt for reisende. Det er således viktig å informere om at malariamyggen stikker kveld og natt. Til mange reisemål vil gjennomført myggpro.fylakse, være tilstrekkelig profylakse. Det framgår tydelig av de aktuelle norske og svenske anbefalingene (9, 10). I tillegg til myggprofylakse bør de fleste reisende til malariaområder i Afrika bruke medikamentell profylakse. Figur 2 viser forekomsten av P. falciparum i de ulike ma.lariaendemiske områdene, og medikamen.tell profylakse har først og fremst som sik.temål å beskytte mot falciparum-infeksjon. Følgende tre er aktuelle medikamenter: fil UTPOSTEN 1 • 20161 • Atevakvon-proguanil (Malarone, Prova.qomyl) • Meflokin (Lariam) • DoxycyclinGod informasjon om medikamentene og når og hvor de skal brukes, finner man i de norske og svenske anbefalinger for malari.aprofylakse (9, 10). De to anbefalingene stemmer bra overens, og det er å ønske at man kan utarbeide felles anbefalinger for de nordiske land. For øvrig kan man også finne nyttig informasjon i WHOs hefte «International travel and health» (11), men WHO anbefaler mer utstrakt bruk av medikamentell profylakse enn de norske og svenske anbefalinger. Vaksine mot malaria Mange har gjennom flere tiår arbeidet med å utvikle en vaksine mot falciparum-mala.ria. Lengst er Glaxo Smith Kline (GSK) i samarbeid med Bill & Melinda Gates Foun.dation kommet. Deres vaksine er utprøvd og virker, men fire doser må til, og effekten er dårligere enn hva man i utgangspunktet håpet (12). Barn i Afrika er målgruppen for vaksinen som The European Medicines Agen.cy i 2015 gikk god for, hva angår sikkerhet og effekt (13). To komiteer i WHO hadde spørsmålet om godkjenning opp til vurde.ring i oktober 2015, og de avga en fellesut.talelse hvor det ble anbefalt at det gjen.nomføres pilotprosjekter for få bedre kunnskap om hvordan vaksinen helst bør brukes til barn i Afrika (14). Mange som skal ut på reise har sikkert lest om vaksinen, og allmennleger må sva.re et klart nei på spørsmålet om vaksinen er aktuell som reisevaksine. Malaria og blodgivning Norge har meget strenge regler for blodgi.ving etter malariasmitte og etter opphold i malariaområder (15). I korthet sier reglene at man er permanent utelukket som blod.giver hvis man har hatt malaria eller har hatt sammenhengende oppholdt seg i ma.lariaendemisk område i over seks måne.der. Har man hatt opphold i malariaområ.de i kortere tid, vil karantenen være av begrenset varighet, som regel 1 2 måneder. Hvor vidt det er nødvendig med slike stren.ge regler, kan diskuteres, og jeg mener man bør kunne lempe noe på dagens karantene.regler, som utelukker mange fra å bli blod.givere. REFERANSER 1. Myrvang B. En femte plasmodiumart som kan gi malaria. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 282-3. 2. Baird JK. Evidence and Implications of mortality associated with acute Plasmodium vivax mala.ria. Clin Microbiol Rev. 2013; 26:1 36-57. 3. ro facts on malaria. WHO, 2015: www.who.int/ fea tures/factfiles/malaria/ en/ 4. Murray C)L, Rosenfeid LC, Lim SS et al. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a sys.tematic analysis. The Lancet 2012; 3 79: 413-431. 5. Achieving the malaria MDG target: reversing the incidence of malaria 2000-2015. UNICEF .WHO, 2015: www.who.int/malaria/publications/ atoz/9789241509442/en/ 6. Folkehelseinstituttet: www.msis.no/ 2015 7. Myrvang B, Sannes M. Bruk av hurtigtester til diagnostikk av malaria ved norske sykehus. Bio.ingeniøren 2014; nr. 8: 26-29. 8. Mørch K, Myrvang B. Medikamentell behand.ling av malaria i Norge. Tidsskr Nor Legeforen 2012;132: 664-67. 9. Malariaveilederen -forebygging av malaria hos reisende. Folkehelseinstituttet, 2014: www.fhi. no/publikasjoner-og-haandboker/malariaveile.deren 10. Rekommendationer for malariaprofylax. Smitt.skyddsinstitutet, 2013: www.folkhalsomyndig.heten.se/pu bli cera t -rna terial/pu b lika tio ner/ Rekommendationer-for-malariaprofylax-2013/ 11. WHO. International Travel and health: www. who.int/ith/ 12. RTS,S Clinical Trials Partnership. Efficacy and safety of RTS,S/ASor malaria vaccine with or without a booster dose in infants and children in Africa: final results of a phase 3, individually randomised, controlled trial. Lancet 2015; 386: 31--45. 13. Fox M. Malaria Vaccine Mosquirix Approved by European Regulators. NBC News, 24.7.2015: www.nbcnews.com/health/health-news/europe.approves-worlds-first-malaria-vaccine-n397886 14. WHO. Pilot implementation of first malaria vac.cine recommended by WHO advisory groups. http:/ /www.who.int/mediacen tre/news/re lea.ses/2015/sage/en/ 15. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge. Utga.ve 7.2. 2015. Helsedirektoratet, 2015. . UXBJMY@OUS-HF.NO