Først og fremst - en oppsummering av Akuttutvalgets innstilling

Først og fremst • -en oppsummering av Akuttutvalgets innstilling . JAN MAGNE LINN 5 UN D • Helsedirektoratet, spes. indremedisin og tidl. allmennmedisin, sekretariatsleder for Akuttutvalget Etter to års intenst arbeid la Akuttutvalget fram sin NOU 4. desember 2015. Utredningen fikk navnet Først og fremst -fordi det er viktig at akuttmedisinske tjenester kommer fram til befolk. ningen så raskt som overhodet mulig og fordi det er et sterkt politisk og faglig ønske om at tjenestene som ytes skal være preget av kompetanse og kvalitet. 2015 har vært et år med stor aktivitet når det gjelder utredninger innenfor helseom.rådet, med både revisjon av akuttmedisin.forskriften og primærhelsemelding på vå.ren og nasjonal helse-og sykehusplan og Akuttutvalgets NOU på høsten. Mandatet utvalget fikk var bredt og ut.valget har forsøkt å beskrive et helhetlig system for håndtering av akutte sykdom.mer og skader utenfor sykehus. Den akutt.medisinske kjede ble i mandatet utvidet med et befolkningsperspektiv hvor også den enkelte borger og frivillige organisa.sjoner har sin plass ved siden av den mer klassiske profesjonelle kjede med legevakt, ambulanse og nødmeldetjenesten som de mer sentrale elementer. Førstehjelpskunnskap Når minutter er avgjørende for om pasien.ten overlever, er det ikke mulig å dimensjo.nere beredskapen slik at en alltid når fram til pasienten i tide. Befolkningen blir der.for en viktig del av den akuttmedisinske kjede. Førstehjelp redder liv og gir pasien.ten bedre effekt av helsetjenestens innsats. At befolkningen har nødvendig første.hjelpskunnskap og er i stand til å iverkset.te livreddende til tak, er viktig for mestring og for den felles beredskap og omsorg alle kan ha for hverandre. Viljen og evnen til å sette i verk førstehjelpstiltak samt kunn.skap om hvordan hjelpeapparatet skal varsles, er viktig. Utvalget har derfor fore.slått at: • det bør utvikles en nasjonal førstehjelps.strategi med mottoet «Et program for livslang læring» • det bør sikres at alle helsepersonellgrup.per kan førstehjelp og at førstehjelp og hjerte-lunge-redning tas inn tidlig i stu.dieplanene på de respektive utdannin.ger • førstehjelp bør inngå som et obligatorisk element i introduksjonsprogrammet for innvandrere Akutthjelperfunksjonen som nå er hjem.let i den nye akuttmedisinforskriften anses av utvalget for å være en viktig del av den akuttmedisinske kjede, men trenger en nærmere definisjon og avklaring. Det bør settes ned en bredt sammensatt arbeids.gruppe som skal utarbeide retningslinjer og utrede akutthjelperes funksjon med tanke på ansvarsfordeling og kostnader. Begrepet akutthjelper bør defineres nær.mere og det bør gjøres en avklaring rundt rammene for faglig forsvarlighet knyttet til akutthjelperfunksjonen. Samhandling i akuttkjeden Det store bildet viser at det er en god lokal akuttmedisinsk beredskap utenfor sykehus og tjenestetilbudet er preget av viktige ver.dier som likeverdighet, trygghet, nærhet og kvalitet. Men det er store forskjeller i tjenes.tetilbudet. Utviklingen de senere år har vist at de ulike tjenestene har en tendens til å sentralisere samtidig; legevakter blir i større grad interkommunale, ambulansestasjoner sentraliseres og blir færre og både AMK-og legevaktsentraler dekker større områder. Utvalget har pekt på viktigheten av fel.les planer og samhandling mellom kom.muner og helseforetak når det gjelder res.sursbruken i akuttkjeden og foreslår at felles plan for akuttmedisinske tjenester forskriftsfestes og at de gjeldende sam.handlingsavtaler revitaliseres og utvikles. Bakgrunnen er at uten et samarbeid mel.lom kommuner og helseforetak, blir det gjennomført endringer som får utilsiktede konsekvenser for den andre part. Nedleg.ging av ambulansestasjoner får konse.kvenser for behovet for at legevakten er tilgjengelig for utrykninger og sykebesøk. Og motsatt: store, interkommunale lege.vakter baserer seg i stor grad på at ambu.lansepersonell er til stede og rykker ut med kort responstid. Legevakttjenestens utfordringer Bemanningen i mange interkommunale legevakter er lav og med høy vikarbruk i mange distrikter. Interkommunale lege.vakter kan også bli for store når det gjelder utstrekning, slik at det blir altfor lang rei.setid for utkantene å komme til legevakt. Noe av hensikten med forslaget om å inn-føre maksimal reisetid til legevakt (kfr. for.slagslisten nedenfor), er at det vil kunne være med på å sette grenser for et legevakt.distrikts størrelse. Få sykebesøk fra lege.vakt og lav legedeltagelse i utrykning til akuttmedisinske situasjoner, forteller om en tjeneste som på mange måter har utvi.ldet seg bort fra å behandle dem som tren.ger det mest. I stedet er legevakt blitt en stasjonær tjeneste som gir medisinsk hjelp til pasienter med lav hastegrad. Det kan derfor stilles spørsmål om hvordan både prioritering, kvalitet og pasientsikkerhet . er ivaretatt i legevakttjenesten. Og dette er UTPOSTEN 1 • 2016 fil AKUTTUTVALGETS INNSTILLING noe av bakgrunnsteppet for at Akuttutval.get er av den oppfatning at legevakt kan.skje er den svakeste delen innenfor den akuttmedisinske kjede. Det er et stort paradoks at deltagelse i le.gevakt er obligatorisk for fastleger, men at andelen fastleger som deltar i legevakt på nasjonalt nivå har vært fallende gjennom mange år og det samme gjelder for spesia.lister i allmennmedisin. Utvalget er kritisk til at legevaktleger mange steder unnlater å rykke ut til akuttmedisinske hendelser eller reise i sykebesøk til eldre og svekkede pasienter. Vurderingskompetansen hos am.bulansetjenesten kan ikke være en erstat.ning for legekompetansen og den store øk.ningen av eldre pasienter med multimor.biditet og forverring av kronisk sykdom, understreker ytterligere viktigheten av den brede erfaring og medisinsk-faglige vurderingskompetanse som fastleger og spesialister i allmennmedisin innehar. Og denne kompetansen må en gjøre alt for ikke å miste i legevakttjenesten fremover. Legevakt for alle, men ikke for alt Utvalget mener at det er holdepunkter for å hevde at dagens stykkprishonorering kan påvirke prioriteringen i legevakt, spe.sielt med hensyn til avveiningen mellom å prioritere pasienter inne på legevaktstasjo.nen opp mot utadrettet virksomhet gjen.nom sykebesøk og utrykninger. Legevakt.tjenesten har i for stor grad mistet noe av sin opprinnelige funksjon som en akutt.medisinsk beredskapstjeneste. Flere lege.vakter har utviklet seg til å bli kveldsåpne legekontor med pågang av pasienter med problemstillinger som verken er livstru.ende eller akutte. En slik økt konsulta.sjonsproduksjon kan være med på å svek.ke legevakten som kommunens viktigste element innenfor sin akuttmedisinske be.redskap. Legevakten er for alle, men ikke for alt. Allerede i dag bruker om lag halv.parten av landets legevakter fastlønn i de.ler av døgnet og utvalget mener at mer bruk av fastlønn vil bidra til at legevakten i større grad prioriterer pasientene med størst behov. I utvalgets delrapport høsten 2014 var et av forslagene en målsetting om minst 75 pst. legedeltagelse ved AMK-varsling om rød respons-utrykning. I utvalgets videre arbeid har en vært i tvil om det er riktig å gå inn for å tallfeste en nasjonal norm på dette området. En av årsakene til dette er store lokale variasjoner med blant annet avstand til sykehus, som tilsier ulike be.hov for legeutrykning til akutt skadde og syke pasienter og at det er usikkerhet knyt.tet til hvilken ressursbruk som utløses. Utvalget har derfor foreslått at det bør igangsettes forskning på samfunnsmessige virkninger av økt legemedvirkning i akutt.medisinske situasjoner, herunder sparte kostnader i færre sykehusinnleggelser og færre eller kortere ambulansetransporter. På sikt vil det da kunne være aktuelt at det blir etablert en eller flere nasjonale normer for legedeltagelse ved akuttmedisinske ut.rykninger. 0kt satsing på sykebesøk Sykebesøk og utrykninger utføres i stadig mindre omfang både av fastleger og på le.gevakt. Det mangler nasjonale retningslin.jer for omfang av sykebesøk eller kriterier for sykebesøk fra legevakt. I 1995 foretok legevaktene om lag 685 ooo hjemmebesøk, mens det i 2014 ble utløst takster for om lag 65 ooo utrykninger/sykebesøk. Mye av nedgangen i sykebesøk i løpet av de siste 20 årene er blitt erstattet av konsultasjoner i legevaktslokaler -og dette har vært en ønsket utvikling. Men sykebesøk skal være medisinsk-faglig begrunnet eller basert på at det er en urimelig belastning for pasien.ten å transporteres til legevakten. Utvalget mener det er behov for å stille krav til at legevakt i større grad skal foreta sykebesøk og utrykninger. Det er også viktig at fastle.gene tar ansvar for å dra i hjemmebesøk til egne pasienter som pga. immobilitet eller sykdom ikke kan komme til fastlegens kontor. Dette vil ikke bare avlaste legevak.ten i mange tilfelle, men også bedre kvali.teten i pasientbehandlingen. Utvalget har med bakgrunn i en del av det som har vært omtalt ovenfor, fremmet en rekke forslag hvorav noen har preg av nasjonale krav som gir en retning for fram.tidig styrking av og dimensjonering av le.gevakttjenesten. Kravene bør fastsettes nærmere i forskrift eller i retningslinjer el.ler veiledere fra Helsedirektoratet. Utvalgets sentrale forslag om legevakt og øyeblikkelig hjelp i kommunene • Alle kommuner må ha en plan for øye.blikkelig hjelp-tilbudet i sin kommune -og som utarbeides som en del av samar.beidet med helseforetaket om et felles planverk for akuttmedisinske tjenester. • Kommunene bør videreutvikle samar.beidet mellom døgnbaserte helse-og omsorgstjenester og legevakt. Legevakt bør i størst mulig grad samlokaliseres med andre tjenester. • Det bør i størst mulig grad etableres tverr.faglige øyeblikkelig hjelp-team i kom.munene med god kompetanse. • Utvalget foreslår å styrke ledelsen og samle flere av de ulike ø. hjelp-tjeneste.ne i kommunene, slik at de fremstår som en tjeneste. • Medisinsk-faglig ledelse av legevakt må .+• UTPOSTEN 1 • 2016 AKUTTUTVALG ETS INNSTILLING på plass i alle legevaktdistrikter og kom.muneoverlegens rolle må styrkes. • Utvalget foreslår at det innføres nasjo.nale krav som har som siktemål å gi en retning for fremtidig styrking og dimen.sjonering av legevakttjenesten. Kravene bør fastsettes nærmere i forskrift eller i retningslinjer eller veiledere fra Helsedi.rektoratet. • Det innføres et nasjonalt krav i forskrift om at 90 prosent av befolkningen i hvert legevaktdistrikt skal ha maksimalt 40 minutters reisetid til nærmeste legevakt.stasjon og 95 prosent av befolkningen skal ha maksimum reisetid på 60 minut.ter. • Fastlønn og utvidet bruk av faste stillin.ger i legevakt bør innføres med sikte på å endre prioriteringen i tjenesten og bedre rekrutteringen. • Nasjonale myndigheter må stimulere til at fastlønn tas i bruk i større grad i lege.vakttjenesten og at det bør settes i gang arbeid for å analysere og utrede nærmere virkningene av utvidet bruk av fastlønn i legevaktarbeid. • Lege og annet helsepersonell må i større grad enn i dag delta i utrykning ved vars.ling fra AMK-sentral. • AMK-sentralenes varslingsplikt overfor legevakter må innskjerpes ved hastegrad akutt (rød respons) og ved gul respons i større grad enn i dag varsle legevakt. • Økt omfang av sykebesøk fra legevakt med etablering av en nasjonal norm om at legevakten utfører minst 20 -40 syke.besøk inkludert utrykninger pr. rooo innbyggere pr. år og at kommuner og helseforetak bør inngå samarbeid rundt drift av legevaktbiler til bruk for lege.vaktlege i sykebesøk og utrykninger. Litt mer om reisetid Når det haster, er det viktig med tilgjenge.lige helsetjenester. Tilgjengelighet kan be.regnes ved reisetider. Helsedirektoratet ved Norsk pasientregister (NPR) har på oppdrag fra Akuttutvalget utviklet nettløs.ninger for å beregne reisetider for ulike helsetjenester. Nettløsningen var allerede på plass, men Akuttutvalgets oppdrag gjor.de at NPR fikk supplert kartløsningen slik at det nå foreligger en oversikt over ambu.lansestasjoner, DPS, sykehus med akutt.funksjoner, legevakter, AMK-og legevakt.sentraler, fastlegekontorer, brannstasjoner og politistasjoner. Ved hjelp av denne løs.ningen kan en beregne reisetid til utryk.ningskjøretøy som rykker ut fra ambulan.sestasjoner, politistasjoner og brannstasjoner og reisetid til legevakt. Reisetidsberegnin-gen viser hvor lang tid det tar å nå 90 pst. av befolkningen i en kommune, ett fylke eller andre geografiske områder. Brukere av løs.ningen kan også lage egne reisetidsbereg.ninger ved å legge til, flytte eller fjerne in.stitusjoner i Norgeskartet. Løsningen er fremdeles under utvikling, men tilgjengelig på https:/ /reisetid.helse.direktoratet.no/felles Fastlegenes betydning Utvalget påpeker at allmennlegene og fast.legeordningen er bærebjelken for norsk legevakt. Derfor er det viktig at forhold leg.ges til rette for at flere fastleger vil finne ut at legevakt ikke bare er en krevende del av den allmennmedisinske hverdag, men kan også være spennende og givende. Det må være et klart mål på sikt å greie å snu tren.den fra de siste år hvor det har vært en sta.dig fallende andel av både fastleger og spe.sialister i allmennmedisin som har deltatt i legevakt. Mange av tiltakene utvalget fore.slår vil påvirke behovet for flere leger i kommunene og det er derfor nødvendig å se dette i sammenheng med utviklingen av fastlegeordningen. Utvalget mener derfor at sentrale myndigheter bør styrke fastle.geordningen slik at den støtter opp under utvalgets forslag. • Fastlegene må øke sin tilgjengelighet for pasienter som søker øyeblikkelig hjelp. • Det må legges til rette for at fastlegenes mottak av ø. hjelp-pasienter registreres. • Legevakter bør gis mulighet for å kunne foreta timebestilling hos pasientens fast.lege. • Det må legges til rette for at legevaktar.beid planlegges og inngår i regulert ar.beidstid slik at den enkelte lege får større forutsigbarhet for omfanget av sin ar.beidstid. • Legevakt bør telle i resertifiseringen for spesialiteten i allmennmedisin. Legevaktsentralenes betydning og nødnetts rolle Utvalget viser til at telefontjenesten i lege.vaktsentralene har altfor lange ventetider mange steder i landet og spesielt dreier dette seg om de største legevaktsentralene. Flere tilsyn ved store norske legevakter i 20 15 viser dette. Aksesstiden på legevaktsentralene må bli bedre og bør være kortere enn det som er forskriftsfestet pr. i dag og som ligger på linje med aksesstiden for fastleger, dvs. to minutter for 80 pst. av alle henvendelser. Erfaringer fra både Danmark og Skottland viser at det er mulig å oppnå kort aksesstid også for en nasjonal legevaktsentraltjenes.te som NHS-24-tjenesten i Skottland er. Det bør legges økte ressurser i telefonkon.sultasjoner med lege eller sykepleier i LV.sentralene fordi det kan spare ressursbruk til konsultasjoner og transport -og det gir spart tid og ressurser for pasienter og pårørende. Utvikling av nasjonale telefontjenester som yter service overfor alle LV-sentralene bør ut.redes og utvikles. Et aktuelt område er innen psykisk helse og rusfeltet. Nettbasert rådgiv.ning og veiledning bør etableres innenfor medisinsk nødmeldetjeneste Responstid som kvalitetsindikator Det har vært en nærmest kontinuerlig dis.kusjon rundt responstider innen ambulan.setjenesten siden forrige akuttutvalg la fram sin NOU i 1998. Rask respons fra nøde.tatene er en vesentlig forutsetning for pu.blikums følelse av trygghet. Det er derfor stor oppmerksomhet knyttet til responsti.der. Utvalget har imidlertid konkludert med at responstider ikke bør forskriftsfestes, men heller inngå i et helhetlig kvalitetsindi.katorsett som omfatter både ambulansetje.nesten og legevakt. Responskravene fra 1998 gir en rimelig god avveining av forhol.det mellom behov for hurtig respons og ut.fordringen ved til dels store avstander og grisgrendt befolkning i større deler av lan.det. Man har derfor ikke endret disse, men foretatt en ytterligere oppdeling hvor store byer er skilt ut spesielt. • For akuttoppdrag (rød respons) skal 90 pst. av befolkningen i store byer nås innen 8 minutter, 12 minutter for andre tettsteder og 25 minutter for spredtbyg.de strøk. • 9 5 pst. av befolkningen må kunne nås av legevaktslege innen 45 minutter ved ut.rykning. Alle tettsteder (definert av SSB) må nås innen samme tidskrav. Det er relevant å se responstidskravene for alle nødetatene (helse, brann og politi) i sammenheng, selv om ikke kravene nød.vendigvis trenger å være like. I dag er det ikke samsvar mellom responstidskravene -verken deres formelle status, forståelse av begrepet responstid eller definisjon på by/tettsted. Utvalget mener at nødetatene bør ha et felles planleggingsgrunnlag og at en felles forståelse av begreper og definisjo.ner bør ligge til grunn. Det blir spennende å se hva det blir av NOU 20 15:17 i tiden fremover. Det er iallfall en oppdatert og kunnskapsbasert utredning om hvordan det akuttmedisinske tjenesteap.paratet utenfor sykehus faktisk er pr. i dag. . JAN.MAGNE.LINNSUND@HELSEDIR.NO UTPOSTEN 1 • 2016 .fl