Innposten - Kvinne i 70-årene med belteformede magesmerter

INNPOSTEN Kvinne i 70-årene med belte Hva gjør vi som leger når vi får en pasient med ukarakteristiske smerter som opptrer med belteformet utbredelse i rygg-, flanke-og mageregionen inn på kontoret? Da gjelder det å tenke bredt innen diffe.rensialdiagnostiske overveielser. Sykehistorien som her presenteres gir en nyttig påminnelse om det. En kvinne i begynnelsen av 70-årene hadde vært på ferie på Gran Canaria og de påføl.gende to uker følte hun seg noe uvel og ob.stipert. Hun dro likevel på en ny utenlands.tur med båt tre uker etter hjemkomsten fra Kanariøyene. I løpet av natten fikk hun akutt innsettende sterke smerter i et belte fra ryggen rundt mot umbilicus bilateralt. Smertene hadde et sviende og klemmende preg med ømhet i hud og underliggende vev, hyposensibilitet og hyperestesi, ikke kolik.kartet, og var upåvirkelig av paracetamol som var eneste tilgjengelige analgeticum. Smertene avtok noe utover dagen etter an.komst utlandet, men mot kvelden økte de på igjen med febrilia og generell svekkelse. Hun oppsøkte lokalt sykehus, og ble derfra inn.lagt gastrokirurgisk avdeling. Ved innleggel.se hadde hun vedvarende smerter i samme lokalisasjon, temperatur 39,r° C, kvalme med oppkast, negative infeksjonsmarkører. Hun var bankeørn over begge nyrelosjer (i affisert derma tom). Abdomen var ved palpasjon bløt, men øm, ikke stram eller slippørn. Diagnostiske overveielser pekte i retning av mage-tarm-systemet, men ultralydun. dersøkelse av abdomen dagen etter innleg. gelse ga ikke funn som bekreftet denne hypotesen, ei heller ble det gjort funn i gal. leveier. Pyelonefritt som forklaring ble også forlatt fordi urinfunn (spor av leuko. cytter og nitritt) var for sparsomme til å bekrefte dette samtidig som ultralyd av nyreveier var negativ. Vedvarende sterke smerter ble forbigående lindret med intra. venøs administrering av morfin. Pas i en ten var tidligere stort sett frisk, bortsett fra mangeårig migrene som var vellykket be.handlet med angiotensin II-reseptorantago.nist. Hun hadde i tillegg fått påvist AV-blokk grad r og hadde hatt to episoder, henholdsvis tre og ett år før det aktuelle, med synkope og akutt innleggelse i lokalt sykehus der Wenc.kebachs arytmi ble påvist, dog med tilfreds.stillende ventrikulær erstatningsrytme. EKG ved den aktuelle innleggelsen viste lett ST.elevasjon i nedre avledning. EKG-funn og tidligere hjertesymptomer ga mistanke om at smertene kunne ha en kar- .ti UTPOSTEN 1 • 20161 dial årsak. Pasienten ble derfor overflyttet fra gastrokirurgisk til kardiologisk avdeling ved samme utenlandske sykehus ut fra mis.tanke om kardial iskemisk lidelse. Sam.menlikning med EKG, som ble tatt ved de tidligere nevnte opphold i norsk lokalsyke.hus, ble muliggjort ved at de tidligere EKG.funn på forespørsel ble fakset over til det utenlandske sykehuset. De viste imidlertid identisk mønster, og dette svekket mistan.ken om kardial genese i denne situasjonen. Pasienten ble utskrevet etter tre døgn og rei.ste tilbake til Norge med fortsatt sterke smerter, kvalme og oppkast, søvnproblemer og engstelse for tilstandens alvorlighet. Pla.gene vedvarte også etter utskrivelse, og hun ble på grunn av bekymring for væske-og elektrolyttbalansen innlagt i kirurgisk avde.ling i lokalsykehus to dager etter hjem.komst fra utlandet. Ved norsk lokalsykehus ble gastrointesti.nal lidelse vurdert som mest sannsynlig årsak til plagene. Det ble derfor gjennom.ført CT abdomen, kolonoskopi og gastro.skopi med funn av multiple ulcerasjoner i ventrikkelslimhinnen, ellers intet påfal.lende. Andre årsaker enn gastrointestinale ble ikke vurdert. Pasienten hadde stadige smerter, kvalme og oppkast, samt søvnproblemer som ble be.handlet symptomatisk. Det ble igangsatt behandling med syrepumpehemmer panto.prazol 40 mg x 2, og hun ble utskrevet etter en uke med noe mindre, men vedvarende smerter. Etter hjemkomst forverret smerte.bildet seg igjen til tross for behandling med tramadol inntil 300 mg daglig med kun for.bigående effekt, mens kvalme og oppkast, særlig om morgenen, ble behandlet med metoclopramid stikkpiller. Til tross for anti.emetisk behandling var næringsinntak sterkt redusert og pasienten gikk ned ro-15 kg i vekt i løpet av perioden. Fastlege ble konsul.tert, men han hadde samme oppfatning som sykehuset, at tilstanden måtte ha sitt ut.gangspunkt i gastro-intestinal tractus. Via bekjentskaper kom familien i kontakt med nevrolog om lag fire uker etter syk.domsdebut. Nevrologen, som hadde erfaring med vira. le infeksjoner i sentralnervesystemet, vur. derte symptomene som forenlige med nev. ropatiske smerter på grunnlag av en varicella-zoster-virusinfeksjon, og det ble startet opp antiviral behandling med vala. ciclovir rg x 3 daglig. Etter få dager bedret tilstanden seg merk.bart, smertenivået sank, hyposensibilitet og hyperestesi i hudområdet ble mindre uttalt, kvalme og søvnproblemene fortok seg. Rest.smertene ble effektivt behandlet med gaba.pentin i moderate doser (900-1200 mg dag.lig), men kun over noen få dager. Ved konsultasjon hos nevrolog cirka en uke etter avsluttet antiviral kur ble sann.synligheten for at hele sykdoms-og smerte.bildet skyldtes en varicella-zoster-virusin.feksjon forsterket gjennom anamnese, virkningen av den antivirale medikasjon og de kliniske funn. Ved nevrologisk undersø.kelse ble det avdekket fortsatt lette sensibili.tetsforandringer med vekslende dysestesi og hyperestesi flekkvis i nivå Thr o-Lr i venstre flanke og utslukkede abdominalreflekser i alle nivåer på venstre side. Det ble påvist lett ustøhet ved balansegang, men ingen andre fokale nevrologiske utfall eller refleksfo.randringer. Ved undersøkelse av abdomen var det fortsatt noe diffus palpasjonsømhet i epigastriet og lett bankeømhet i nyrelosjene bilateralt. Vel en uke etter avsluttet behandling var pasienten i remisjon, uten smerter og kval.me, bedret matlyst og søvnkvalitet. Noe svimmelhet/ustøhet vedvarte tre til fire uker, men fortok seg etter hvert og ved kon.takt med nevrolog to måneder senere var tilstanden normalisert. Pasienten tok ikke kontakt med lokalt sykehus for kontroll av ulcerasjonene i ventrikkelslimhinnen med fornyet gastroskopi og hun autoseponerte INNPOSTEN formede magesmerter syrepumpehemmer utfra det tilfredsstillen.de kliniske forløpet. Pasienten har i de fire årene, som har gått etter det aktuelle, vært frisk. Diskusjon Pasientens symptomer kunne vært foren.lig med sykdom i gastro-intestinal tractus. Forut for det aktuelle rapporterte hun om uvelhet og obstipasjon, og de akutte symp.tomene var smerter i abdominalregionen, kvalme og oppkast. Ved klinisk undersø.kelse var hun palpasjonsøm i abdomen og gastroskopi viste ulcerasjoner i ventrik.kelslimhinnen. Disse ulcerasjonene ble til.lagt hovedårsaken til smertene, men inten.sitet og varighet ble antagelig ikke i tilstrekkelig grad vurdert opp mot de kli.niske funn. Den belteformede, bilaterale smerteutbredelsen ga i initialfasen ikke mistanke om nevropatisk genese siden hu.den var uaffisert. Først da nevrolog ble kon.sultert, ble mistanken om sentralnervøs infeksiøs årsakssammenheng en viktig og avgjørende differensialdiagnostisk vurde.ring som med adekvat behandling ga en dramatisk vending i forløpet. Varicella-zoster-viruset tilhører herpes.virusgruppen og er et nevrotropt virus. Det befinner seg latent i sensoriske ganglier og ved reaktiveringer er uttalte nevropatiske smerter et kardinalsymptom. Vanligste form for reaktivering er dermatom-utbre.delse av smerter ledsaget av karakteristisk vesikuløst hudutslett i samme område, vanligvis ensidig og over en til tre derma.tomer. Ved utbredelse utover tre dermato.mer eller ved utslett bilateralt, oppfattes reaktiveringen som en disseminert zoster, som kan være en alvorlig tilstand med økt risiko for komplikasjoner (1). Den cellulære immuniteten etter varicel.lainfeksjon i barndommen svekkes med al.der (2, 3), noe som kan forklare den økende forekomst av varicella-zoster-infeksjoner hos eldre. Pasienten i denne historien hadde hatt en lett grad av varicella i førskolealder med sparsomt antall huderupsjoner. Vanligvis er varicella-zoster-diagnosen lett å stille klinisk grunnet den karakteris.tiske utbredelsen av vesikler. Det kompli.serende i denne sykehistorien var mange.len på hudforandringer. Varicella-zoster.reaktivering uten hudutslett er beskrevet i litteraturen som «zoster sine herpete» (4, 5). De fleste av disse omhandler smerteut.bredelse i hjernenerve-gebetene uten de typiske ektodermale vesikulære sympto.mer. Det har vært et problem at man i man.ge tilfeller ikke har virologisk dokumen.tert at det foreligger en varicella-zoster.infeksjon (6). David et al. har beskrevet at beinmargstransplanterte pasienter i noen tilfeller utvikler zoster sine herpete (7). Sykehistorie med sterke magesmerter, feber, kvalme og oppkast, samt ulcerasjo.ner i ventrikkelslimhinnen forut for hud.utslett forårsaket av varicella-zoster-infek.sjon som komplikasjon nesten et halvt år etter beinmargstransplantasjon er også be.skrevet (8). Pasienten i denne sykehisto.rien var imidlertid ikke immunsvekket og har både før og etter det aktuelle stort sett vært frisk. Et interessant spørsmål er om de multi.ple ulcerasjonene i ventrikkelslimhinnen hos denne pasienten var en form for ento.dermale herpesmanifestasjoner (8, 9). Si.den det ikke ble tatt prøver til PCR-påvis.ning av virus i ulcerasjonene, mangler sikkert grunnlag for en slik konklusjon. På klinisk grunnlag er det imidlertid god grunn til å mistenke en slik sammenheng. Et annet sentralt spørsmål er om pasien.tens plager klinget av spontant uavhengig av den antivirale behandlingen i form av spontan remisjon. Den dramatiske over.gangen fra vedvarende sterke smerter over uker til påtakelig smertelindring bare få dager etter oppstart av antiviral medika.sjon tyder ikke på det. Dersom diagnosen hadde blitt stilt på et tidligere tidspunkt, kunne antakelig antivi.ral behandling gitt raskere remisjon. Å iverk.sette behandling innen 7 2 timer blir vanlig.vis betraktet som nødvendig (Guidelinesfor varicella og postherpetisk neuralgi, oppdatert juli 2005), men behandling lengre tid etter debut har også vist effekt (10), som dette til.fellet kan være en bekreftelse på. Fordi det i klinikken er nærliggende ikke å tenke på -eller avvise -mulighet for zoster.infeksjon grunnet manglende hudutslett, er hovedpoenget i denne artikkelen å gjøre oppmerksom på tilstanden. Akutt innset.tende smerter i mageregionen med derma.tomliknende utbredelse må ikke nødven.digvis ha et gastrointestinalt utgangspunkt. En bredere differensialdiagnostisk tilnær.ming er ofte påkrevet når symptomatologien ikke helt stemmer med det vanlige bildet. Siden en slik infeksjon har tilgjengelig kau.sal behandling, vil denne også kunne fore.bygge komplikasjoner som ofte følger, ikke minst fra en disseminert utbredelse. Kunn.skaper om at reaktivering av varicella-zos.ter-infeksjon kan gi symptomer uten at det foreligger kutane affeksjoner, kan bidra til raskere diagnose, symptomlindring og mål.rettet behandling. Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert. REFERANSER 1. Dueland AN, Devlin M, Martin JR, Mahalingam R, Cohrs R, Manz H, et al. Fatal varicella-zoster virus meningoradiculitis without skin involve.ment. Ann Neurol 1991 May; 29 (5): 569-72. 2. Miller AE. Selective decline in cellular immune response to varicella-zoster in the elderly. Neu.rology 1980; 30: 582-7. 3. Weinber A, Levin M). VZV T cell-mediated im.munity. CurrTop Microbiollmmunol 2010; 342: 341-57. 4. Gilden D, Nage! MA, Cohrs RJ, Mahalingam R. The variegate neurological manifestations of varicella zoster virus infection. Curr Neurol Neurosci Rep 2013 Sep; 13 (9): 374. 5. Nage! MA, Gilden D. The challenging patient with varicella-zoster virus disease. Neurol Clin Pract 2013 Apr; 3 (2): 109-17. 6. Gilden DH, Dueland AN, Devlin ME, Mahling.ham R, Cohrs R. Varicella-zoster virus reactiva.tion without rash. J Infect Dis 1992; 166 (Suppl 1): S30-S34. 7. David DS, Tegtmeier BR, O'Donnell MR, Paz IB, McCarty TM. Visceral varicella-zoster after bone marrow transplantation: report of a case series and review of the literature. Am J Gastroenterol 1998 May; 93 (5): 810-3. 8. Takatoku M, Muroi K, Kawano-Yamamoto C, Nagai T, Komatsu N, Ozawa K. Involvement of the esophagus and stomach as a first manifesta.tion of varicella zoster virus infection after allo.geneic bone marrow transplantation. Intern Med 2004 Sep; 43 (9): 861-4. 9. Yamada S, lwasaki T, Satoh A, Tsuboi Y, Yanagi M, Takashashi T, et al. A case of visceral varicel.la-zoster virus infection after autologous perip.heral blood stem cell transplantation in which severe abdominal pain preceded the skin rash. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2010; 107 (12):1947-55. 10. http://www.prodigy.nhs.uk/shingles _ and _post.herpetic _ neuralgia. AUD NOME .UELAND Spesialist i nevrologi, Sandvik. nevrasenter CHRISTIAN KRDEPELIEN overlege Kirurgisk avdeling vestre Viken HF. Bærum TORE GUDE Spesialist i psykiatri, professor, Modum Bod og Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo I UTPOSTEN 1 • 2016 .fl