Pasientsentrert helsetjenesteteam - en sammarbeidsmodell mellom kommune og helseforetak

Pasientsentrert heise - en samarbeidsmodell mellom . MONIKA M. OALBAKK•ProsJektleder,UNN . ANNE GRETHE OLSEN• overlege i pasient.sentrert helsetjenesteteam UNN og Utviklingssjef FIN HF . TRINE 5. BERG MO• seniorforsker, NST/UNN Samhandlingsreformen hadde som intensjon å etablere helhetlige og koordinerte helse-og om.sorgstjenester, styrke forebyggin. gen og forbedre folkehelsen. Formelle strukturer som sam. arbeidsavtaler, tjenesteavtaler og diverse møtefora er etablert, men få konkrete endringer av selve helsetjenesten, og organise. ringen av denne, er gjort. Dårlig kommunikasjon mellom helseper.trert helsetjenestemodell, og å legge prin.mensatte og kroniske sykdommer. Sam.sonell, oppstykkede pasientforløp, feil i sippene for denne modellen til grunn for tidig har man en intensjon om at dette medikamentlister og manglende informa.behandlingen av pasienter med sammen.prosjektet også skal styrke samarbeidet sjon ved utskriving fra sykehus, er bare satte og kroniske lidelser (2). mellom sykehus og kommune ytterligere, noen av de samhandlingsutfordringer sy.Universitetssykehuset i Nord Norge med henblikk på å raskere kunne iverkset.kehus og kommune fortsatt strever med. (UNN), ved Medisinsk klinikk og Nasjo.te utredning, behandling av og tiltak for Dette blir spesielt synlig når det handler nalt senter for samhandling og telemedi.denne pasientgruppen. om pasienter med sammensatte problem.sin, tok i 2013 initiativ til et samhandlings.Prosjektet fikk i oppdrag å etablere tverr.stillinger, som har behov for bistand fra prosjekt mellom UNN og kommunene, faglige team med ansatte både fra sykehus flere innstanser. som skulle lede til forbedring av helsetje.og kommune som sammen skal bidra til: I Troms-Ofoten regionen har man, i en nesten til denne pasientgruppen. Pasient.• Tidlig vurdering og diagnostikk pasientforløpsstudie, kartlagt og identifi.sentrerte helsetjenesteteam ble etablert på • Tidlig støttet utskriving og oppfølging sert sju områder der helsetjenesten har et tvers av sykehus og kommune for å bidra • Godt planlagte og helhetlige pasientfor.betydelig forbedringspotensiale når det til tidlig vurdering av hjemmeboende og løp der pasient og pårørende involveres gjelder tjenester til pasienter med sam.tidlig støttet utskriving og oppfølging etter aktivt. mensatte og kroniske lidelser (1): en sykehusinnleggelse. Dette prosjektet re.O Identifikasjon av den komplekse pasient presenterer en langsiktig endring i måten 8 Systematisk identifikasjon av den enkel-UNN og kommunehelsetjenesten utøver Modell tes behov helsetjenester på. Tromsø og Harstad kom.Organisering@Støtte til den aktive informerte pasient muner deltar i prosjektet og samarbeider Modellen, utviklet i dette prosjektet, er unik O Valg av hensiktsmessige behandlings-og med UNN om pilotering i respektive verts.i den forstand at man har valgt å organisere oppfølgingstiltak kommune. Etter gjennomført pilotering, et felles tverrfaglig team på tvers av organi.O Teamorganisering og logistikkstøtte planlegges innføring av lokale tilpasnin.sasjonene, hvor ansatte både fra sykehus og