Allmennmedisinske utfordringer: Den ideelle samtalesituasjonen - en urealistisk forventning i allmennpraksis

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne Den ideelle samtalesituasjonen -en urealistisk forventning i allmennpraksis? . ARILD AAMBØ • seniorrlldgiver, NAKMI Nos1onolt kompetansesenter for minoritetshelse • «Den ideelle samtalesituasjo.nen» bunner i en forventning om at vi (kun) gjennom utvunget, åpen og ærlig diskusjon kan nå frem til enighet. • Flere avvik fra «den ideelle samtalesituasjonen» er så inngrodd i klinisk praksis at mange leger og pasienter ikke er seg bevisst hvordan avvikene påvirker samtalen. • Både pasient og lege bidrar på ulike måter til avvik fra en slik ideell fordring. • Kjennskap til pasientens livs.historie vil i mange tilfeller skape bedre balanse, bedre dialogen og skape muligheter for gjensidig forståelse. ·• Siden januar 2014 har Utposten i samarbeid til at pasienthistoriene ble gjennomgått på med NAKMI presentert sju artikler om kli.nytt, nå med tanke på hvilke mulige avvik niske problemstillinger; relevante for all.fra en antatt norm vi kan stå overfor. mennpraksis generelt, men med spesiell be.Den tyske filosofen Jurgen Habermas . tydning for praksis i et kulturelt komplekst lanserte i sin tid begrepet «den ideelle sam- ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I talesituasjonen» og beskriver i forbindelse med dette visse forventninger som vi gjer.ne har til målrettede samtaler. Kort gjen.gitt dreier det seg om at vi, når vi skal snak.ke med noen for å bli enige om en sak, har en iboende forventning om at alle de som saken vedgår får komme til orde og, videre, at de er sannferdige og etterrettelige i sine uttalelser (8). En slik fri, åpen og ærlig dis.kusjon betinger dessuten at deltakerne er innstilt på at deres ideer kan utfordres og kritiseres av andre, slik at kun argumenter som er fornuftig formulert blir stående -gjerne støttet av relevant og overbevisende evidens. Personlighet, status, makt eller re.toriske ferdigheter er i denne sammenhen.gen irrelevante. I vår kliniske hverdag er vi avhengige av at pasienten åpent og ærlig gir opplysnin.ger til vår anamnese. Videre trenger vi å komme til enighet om behandlingsopp.legg og oppfølging. «Pasientsentrert medi.sin» legger stor vekt på pasientens egne verdier og preferanser, og det forventes at pasienten har innflytelse over beslutnin.ger som måtte angå deres helse. Det krever at pasientens synspunkter tas alvorlig. Li.kedan om pasienten aktivt skal kunne ta del i utformingen av helsehjelpen. Det kre.ver dessuten at pasienten har nødvendig kompetanse, noe legen/helsearbeideren er forpliktet til å bidra til (9). Det kan derfor virke som om «den ideelle samtalesituasjo.nen>> som Habermas beskriver, er viktig å etterstrebe også i vår kliniske hverdag -selv om hans utgangspunkt var politiske beslutningsprosesser. Men Habermas var nok også klar over at en slik ideell samtalesituasjon kan være høyst urealiserbar. Hva om relevant infor.masjon eller evidens slett ikke finnes? Eller om deltakerne ikke skjønner betydningen av det som blir sagt og derfor ikke kan vur.dere hvilke argumenter som er holdbare? Det kan også være at noen utøver utilbørlig makt i diskusjonen, ikke nødvendigvis åpenlyst i form av trusler eller skremsler, men for eksempel ved at enkelte ikke kom.mer til orde, at argumenter neglisjeres, kri.tiske røster ties i hjel eller visse former for evidens holdes tilbake. I enkelte sosiokultu.relle sammenhenger er ulikheter i maktut.øvelse -for eksempel mellom kvinner og menn eller lege og pasient -så inngrodd at en tar ulikheten for gitt og ikke legger mer.ke til hvordan den påvirker samtalen (8). I denne artikkelen vil jeg derfor se de tidli.gere artiklene i lys av «den ideelle samtale.situasjonen», og drøfte dennes vilkår i en flerkulturell allmennpraksis. Først presen.teres enkelte problemstillinger pasienten bidrar til, deretter hva legen gjør-eller ikke N:I UTPOSTEN 2 • 20161 gjør-som avviker fra de skisserte idealene og til slutt kommer noen refleksjoner over hva som kan bidra til bedre samtaler. Manglende forståelse for hva saken dreier seg om Pasienten kan, som Habermas antyder, mangle forutsetninger for å forstå betyd.ningen av legens handlinger eller argu.menter. Det kan i enkelte tilfeller tilskrives pasientens utdannelsesnivå, i andre tilfel.ler hans eller hennes mentale tilstand (1). Det kan også skyldes språkvansker, eller at legers tenkemåte til tider skiller seg sterkt fra lekmannens. Det følgende er utsnitt fra Aminas historie (3): ... «Legen lyttet på hjertet, målte blodtrykket og tok prøve på om jeg hadde en infeksjon, men jeg hadde problemer med å spise, følte meg svimmel, tung i hodet, og klarte ikke å følge med i en samtale. Dessuten hadde jeg diare» ... Deretter ble hun sendt til koloskopi. Le.gen som utførte denne fortalte da: «Du har mye slim!» Men Amina visste verken hva «slim» var eller hvor det kom fra, og bekym.ringene økte på: «Hvis en har fått svar og en bra forklaring, så føler en seg frisk. Men når en ikke får svar, og ingen forklaring, blir en svært bekymret.» Så lenge pasienten spør for å få klarhet i sa.ken, er vel den manglende forståelsen knapt et problem, men det kan fort bli det dersom han eller hun ikke spør, eller hvis legen ikke er villig til å forklare. Og når pa.sienten verken forstår legens handlinger eller betydningen av de funnene som er gjort, er det opplagt at grunnlaget for felles beslutninger basert på de beste argumen.tene ikke er til stede. Mangelfulle eller utelatte opplysninger Det hender at pasienten utelater vesentlig informasjon. Noen tror at deres tanker og meninger ikke er relevante, og forteller der.for ikke spontant om visse forhold ved sin sykdomstilstand (3). Andre har problemer med å sette ord på eller formidle sine opple.velser, slik vi aner det i følgende utsnitt: Og barna ... de var velutdannet ... de fikk ikke tak i hva som hadde skjedd med faren. Hva de før hadde tenkt på, det fikk ikke jeg tak i. De virket redde ... Da tror jeg det var noe de vurderte ... at far var grepet av ett eller annet ... ett eller annet som var skjedd med ham som de ikke turte å gå inn i. Hele familien strevde og de visste ikke hvordan de skulle forstå situasjonen ( 4). Enkelte unnlater bevisst å fortelle, slik som Suad (7) som hadde mistet troen på at hun ville bli forstått: ... Jeg oppsøkte fastlegen flere ganger, ofte for hodepine, svimmelhet og magesmerter, men med en gang jeg nevnte sykkelulyk.ken, fikk jeg samme svar. Jeg ble etter hvert veldig forsiktig -både med familien, som ikke forstod hva jeg slet med, og overfor hel.sevesenet som serverte samme forklaring samme hva jeg kom med. Jeg skulle ikke plage noen, eller få dem til å tro noe stygt om meg. Det var slitsomt. Det kan også være at pasienten har mistet evnen til å uttrykke seg, som ved demens (1). Visse emner kan være tabubelagt, som for eksempel alkoholmisbruk hos musli.mer (1), mens andre ikke vil gå inn på for.hold som er forbundet med sterke og von.de følelser fordi de verken har tid eller overskudd til å forholde seg til slikt i den situasjonen de befinner seg. Noen ganger overstyrer hensynet til andre informa.sjonsflyten: ... Selv om marerittene holder ham våken flere timer hver natt, vil han ikke snakke om dette. Heller ikke hans familie vet noe om hvorfor han har mareritt -han mener de ikke skal belastes og såres med dette. Smer.tene forverres (5). Noen opplever at hva de kan snakke med legen eller andre profesjonelle om bestem.mes av andre. I Naimas tilfelle (5) var det først og fremst mannen som på voldelig vis kontrollerte henne. Frykten for konse.kvensene av å snakke medførte da at hun ikke fikk nødvendig hjelp: ... Før slike møter hendte det at Naima ble banket opp for at hun skulle forstå konse.kvensene av ikke å holdt tett, og under mø.tene kontrollerte Seif hele tiden hva hun kunne si -ikke verbalt, men ved sitt blikk. Slik levde Naima i mange år med frykt for Barnevernet på den ene siden og for volds.handlinger fra mannen på den andre. I dette tilfellet ble det også gitt falske for.klaringer. Når informasjon på denne må.ten uteblir eller forvrenges, uteblir også grunnlaget for felles forståelse og videre samarbeid. Fra pasientens side kan altså avvikene bunne i manglende forutsetninger for å forstå legens synspunkter og handlemåte. Men det kan også være at pasienten av uli.ke grunner ikke bidrar med avgjørende in.formasjon, for eksempel når det er vanske.lig å sette ord på erfaringer, når erfaringene er knyttet til vonde og overveldende følel.ser som en vil beskytte både seg selv og an.dre for, om pasienten tror at hva han eller hun måtte mene ikke har noen betydning, om vedkommende er redd for ikke å bli hørt, eller rett og slett ikke tør fortelle sannheten av frykt for konsekvensene. Alle disse forholdene avviker fra idealene. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Legens påvirkning på samtalesituasjonen Noen ganger har pasienten en annen opp.fatning av sin tilstand enn legen. For ek.sempel slet Amina med en rekke plag.somme symptomer mens legene stadig sa at hun var frisk. Dette er ingen uvanlig si.tuasjon, og slik uenighet representerer ikke et avvik fra normen. Avviket manifes.teres derimot om legen neglisjerer pasien.tens synspunkter eller unnlater å gi, eller endog holder tilbake informasjon: Særlig vanskelig var det for henne når lege.ne stadig sa at hun var frisk, eller når hun ikke fikk svar på de undersøkelsene som var tatt. Hun ble da redd for at det var noe alvor.lig som feilte henne og som legene ikke ville fortelle om (3). Når det er opp til legen å frembringe aktu.ell informasjon, for eksempel gjennom kli.niske undersøkelser, vil pasienten være mer eller mindre prisgitt legens vurdering av hvil.ken informasjon som er nødvendig. Legens synspunkter er da ikke alltid lette å akseptere. Verre er det likevel om pasienten ikke får den informasjonen han eller hun trenger for å for.stå og ta grep om sin situasjon, eller om den informasjonen som gis, er tvetydig: ... Naen ganger når jeg er hos legen, forteller han at kolesterolet mitt er for høyt, men at alt er bra og jeg trenger ikke komme tilbake på tre måneder. Han overlater hele kontrol.len til meg ... og så tenker jeg på det! (6) I enkelte tilfeller er pasientens erfaringer avgjørende for videre samarbeid. Likevel hender det at legen ikke tar informasjonfra pasienten inn over seg, eller til og med at den direkte avvises. Eksemplet nedenfor er hentet fra Aminas historie (3). Hun had.de under et opphold i Syria oppsøkt en sy.risk lege. Han gastroskoperte henne og på.viste at hun hadde magesår: ... Hun fikk en kort og intens kur som hun syntes hjalp svært godt -i alle fall der og da. Legen hadde gjort videoopptak av både un.dersøkelse og behandling. Videofilmen tok hun med til Norge, men legene hun traff her var ikke interesserte i å se den. Det kan i dette tilfellet se ut som om legene ikke var innstilt på at deres ideer og kunn.skap kunne bli utfordret av pasienten. Der.som det er tilfelle, er det et klart avvik fra den «ideelle samtalesituasjonen». Det hen.der dessuten at informasjon fra pasienten feiltolkes og forvrenges, slik Suad, som had.de en sjelden hypofyselidelse, forteller om: Under en slik konsultasjon nevnte jeg noe om økonomi. Etterpå så jeg i journalen at «vi lever på sosialen og sliter økonomisk». Det mente overlegen gav meg en psyko.somatisk lidelse!! Jeg som aldri har levd på sosialen eller har brydd meg noe om penger i det hele tatt! (5) Det er viktig at legen bidrar til å legge til rette for en god samtale.situasjon. ILLUSTRASJONSFOTO COLOURBOX I disse eksemplene tar ikke legen pasien.tens erfaringskunnskap på alvor; vedkom.mendes kunnskap om egen livssmerte -det å eie et problem med de opplevelser ogkonsekvenser det medfører i hverdagen, så vel fysisk som psykisk. Videre handler det om pasientens erfaringer knyttet til bruk av tjenester og til eget endringsarbeid (10). Agledahl og hennes medarbeidere har undersøkt enkelte moralske aspekt som er alminnelige i medisinske konsultasjoner, . men som sjelden problematiseres (11). De I UTPOSTEN Z • 2016 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I finner at uansett hvilket problem pasien.ten presenterer, bestreber legen seg på å behandle dette innenfor grensene av sin medisinske viten, mens pasientens private verdier og personlige erfaringer blir filtrert ut og neglisjert. Disse forfatterne hevder at slik filtrering er en integrert del av klinisk praksis, og derfor ikke må forveksles med mal-praksis. Praksisen er altså så inngrodd at fenomenet tas for gitt og en legger derfor ikke merke til hvordan det påvirker samta.len. De fleste leger mangler verken høflig.het, vennlighet eller velvillighet overfor sine pasienter (12). Men når personlige for.hold blir oversett av den høflige og vennli.ge legen, blir pasienten forvirret og ute av stand til å protestere, og når pasientenes eksistensielle problemer ignoreres, vil mange føle seg både stresset og ydmyket. Dialogen lider, legene risikerer å miste ve.sentlig informasjon, og den kliniske be.slutningsprosessen halter. Følgen er at pa.sientens lidelser forverres snarere enn bedres. En uuttalt enighet? I Naimas tilfelle (5), som omhandlet vold i nære relasjoner, så vi hvordan vi i helsetje.nesten kan stå overfor pasienter som både er nølende til å søke hjelp og redde for å snakke. Samtidig vegrer helsepersonell seg for å stille (nærgående) spørsmål om pasi.entens livssituasjon. Det kan være ulike grunner til det. Noen er redde for å såre el.ler fornærme pasienten -særlig om en skulle komme i skade for å røre ved tabu.belagte emner. Tausheten kan også bunne i maktesløshet, en følelse av at det er nytte.løst å snakke om slikt når en likevel kan gjøre så lite med det. Dette kan både lege og pasient kjenne på. Eller legen kjenner seg selv så alt for godt igjen i pasientens histo.rie og følgelig vegrer seg for å gå inn på de.taljer i frykt for egne reaksjoner. Uansett, resultatet blir en slags uuttalt enighet mel.lom pasient og lege om at dette snakker vi ikke om -en slags omforent taushet. Slik taushet bryter imidlertid med prinsippet om den åpne og ærlige samtalen som er nødvendig for å utvikle det minimum av felles forståelse som begge trenger for å håndtere situasjonen. Her har legen og an.dre profesjonelle et ansvar for på en empa.tisk og fintfølende måte å bryte tausheten. Et utvidet perspektiv Den vage følelsen av forventninger som ikke innfris kan således tilbakeføres til en rekke avvik fra «den ideelle samtalesitua.sjonen», både fra pasientens side og fra hel- •i•• UTPOSTEN 2 • 2016 searbeiderens. Andre som har undersøkt «den ideelle samtalesituasjonens» vilkår i helsesammenheng, har funnet lignende avvik (14). Ved en akuttavdeling så man at de overordnede ved avdelingen, de som hadde ansvar for at det ble fattet «riktige» beslutninger, på subtilt vis ledet beslut.ningsprosessen i hva de anså som «riktig retning». Ulikt ansvar, ulik ekspertise og ulik ansiennitet kan altså medføre en form for dominans som bryter med prinsippet om at personlighet, status, makt eller reto.riske ferdigheter er å anse som irrelevante. Ved akuttavdelingen kunne de underord.nede kompensere for asymmetrien ved .under påskudd av å lære noe -å be om for.klaring på de beslutninger som ble tatt og således utfordre sine overordnedes kompe.tanse. Denne form for skjult agenda bryter imidlertid med idealene, nærmere bestemt med prinsippet om åpenhet og ærlighet -selv om avviket her ikke dreide seg om strategisk manipulering (for å oppnå per.sonlig fordel), men bunnet i hensynet til sakens beste (14). I vårt materiale ser vi at enkelte leger ikke forklarer sine funn og handlemåter når pasienten spør (7). Det betegner Habermas som utilbørlig maktutø.velse. Når noen har uriktige oppfatninger og disse vanskelig kan motsies uten at ved.kommende taper ansikt, vil direkte, «ær.lig» konfrontasjon kunne medføre at eier.skapet til den relevante kunnskapen under.graves, og dermed også følelsen av mest.ring (14). Et eksempel fra klinikken kan være at pasienten fastholder fremmedarte.de måter å forklare eller forholde seg til sin Unge leger kan utfordre kompetansen til sine overordnede ved å be om forklaring på de beslutninger som er tatt. sykdom på (13). Da kan hensynet til å styr.ke vedkommendes handlingsevne veie sterkere enn hvorvidt vedkommende be.sitter akkurate detaljkunnskaper. Vanske.ligere er det å forholde seg til strategisk kommunikasjon sprunget ut av interesse.konflikter -heller ikke ukjent i allmenn.praksis ( 5). I stedet for da å insistere på et felles mål, kan det være bedre med en slags gi-og-ta-tilnærming, med andre ord å for.handle frem noe som er akseptabelt for begge parter (14). Det vi skal merke oss, og som vi allerede har vært inne på, er at også slike forhold, dvs. dominansen som følger ansvaret for å fatte «riktige beslutninger», skjulte agendaer, uriktige oppfatninger som ikke umiddelbart lar seg korrigere og/eller interessekonflikter, kan være så inn.arbeidet i institusjoner og sosiokulturelle grupperinger at det er vanskelig å utfordre dem, selv om de måtte stride mot idealene om en utvungen, åpen og ærlig dialog. Hvor blir det av kritikken? Et spørsmål som reiser seg på bakgrunn av disse artiklene er: Hilser vi, som leger, ær.lige tilbakemeldinger fra pasientenes side velkommen? Refleksjonene i den forelig.gende artikkelserien kan selvfølgelig leses som en form for kritikk av allmennlegers praksis. Men til min forundring kan jeg ikke i noen av de gjennomgåtte artiklene finne eksempler på at pasienten selv har gått til sin lege og fremsatt direkte kritikk av ham eller henne -selv om jeg sitter med en vag følelse av at noen slike episoder fak.tisk ble omtalt i selve intervjuene. Oppfat. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER tet jeg slike antydninger som uvedkom.mende for de problemstillingene jeg da arbeidet med? Ble de skjøvet ut av mer in.teressante problemstillinger? Ble de kuttet ut tidlig i prosessen? Det at historiene slik de er fortalt er så begrenset, er en tydelig svakhet ved det materialet jeg nå har gjen.nomgått. Men det har også andre svakhe.ter. Det dreier seg om svært få pasienthisto.rier, hvilket gjør at jeg trolig er langt fra en metning når det gjelder mulige problem.stillinger. Heller ikke kan funnene genera.liseres i den forstand at vi, ut fra dette ma.terialet, kan si noe om hvordan leger i allmennpraksis er. Verdien ligger uteluk.kende i hvorvidt vi kan kjenne oss igjen i situasjonene, og det er det kanskje ikke alle som gjør. Flere gode samtaler Vi har i det foregående betraktet visse av.vik fra den ideelle samtalesituasjon. En.kelte forhold vitner om utilbørlig maktut.øvelse fra legens side, som når informasjon bevisst holdes tilbake eller fordreies, eller når pasientens erfaringer fra bruk av tje.nester eller eget endringsarbeid neglisje.res. Andre bunner i at pasienten ikke har forutsetninger for eller ser seg i stand til å gå inn i en åpen og ærlig dialog med legen. At pasienten vegrer seg for å bli presset inn i en form for rasjonell medvirkning, er ikke uvanlig i enkelte innvandrergrupper, selv om slike holdninger heller ikke kom.mer til uttrykk i de artiklene vi har sett på. Mye av dette må vi nok akseptere i vår kli.niske praksis. Andre avvik må kanskje ak.septeres som følge av utviklingen på det medisinske feltet. Hva kan så gjøres for at våre pasientsam.taler skal bli mer utvungne, ærlige og in.kluderende? Å lokke frem marginaliserte eller undertrykte stemmer er utvilsomt viktig, selv om behandleren midlertidig må holde tilbake egne oppfatninger, og selv om det som fremkommer i enkelte til.feller synes lite rasjonelt-i alle fall bedømt ut fra tilvante kriterier. Skal vi da, som le.ger, akseptere et hvilket som helst utsagn fra pasientens side, samme hvor vagt og motsetningsfylt det måtte være? Den itali.enske filosofen Gianni Vattimo (rs) hevder at til tross for at ingen av oss har tilgang til universelle sannheter, at vi befinner oss midt i en prosess som vi aldri kan ha en ob.jektiv oppfattelse av, kun en fortolkning, fortjener vår stemme å telle med i diskusjo.nen -så sant vi er bevisste på at vi snakker ut fra oss selv og at vi henvender oss til noen. Det gjelder pasienten så vel som le.gen. I de ulike artiklene ser vi flere gode ek.sempler på tiltak som kan bidra til at pasi.entens anliggender kommer frem og tyde.liggjøres. Både tolk, legesekretær,pårørende, venner og andre ressursperso.ner kan, ut fra sine vidt forskjellige roller, bidra til dette. Dessuten vil de i en fortol.kningsprosess bidra til at legens utsagn blir forståelig for pasienten (4). I arbeid med innvandrerpasienter opplever mange at kommunikasjonsproblemene avtar et.ter hvert som de blir kjent med pasienten. Harrist og Gelfand (r6) hevder sågar at når noen mangler de retoriske ferdighetene som skal til for å bli hørt -enten det skyl.des at de fra naturens side har vanskelig for å uttrykke seg, at de ikke har hatt mulighet for å tilegne seg slike ferdigheter, at de sit.ter med vanskelige følelser, for eksempel etter undertrykkelse, eller når talemåter og stereotypier ødelegger -vil motivasjonen for å meddele seg øke dersom oppmerk.somheten rettes mot vedkommendes livs.historie. Når aktuelle utsagn tolkes i lys av denne, vil også den gjensidige forståelsen bedres. I artikkelen om demens så vi for ek.sempel at når legen fikk rede på pasientens tidligere interesser og engasjement, kunne pasienten «etter år med lidelser» fremstå i et nytt lys. I denne artikkelserien har vi (forfatter.ne) bestrebet oss på å presentere pasient.historier som illustrerer hvordan pasien.tens egne erfaringer påvirker og farger medisinske problemstillinger slik at utfor.dringer vi står overfor i vårt kliniske arbeid tydeliggjøres. Vårt håp er at det fører til bedre forståelse. Men slike historier blir sjelden presentert i ferdig form i første samtale. De fleste historiene vi har presen.tert er da også fremkommet gjennom gjen.tatte intervjuer, satt sammen og redigert for at sammenhenger skal tre klart frem. Kanskje burde vi også i vår travle kliniske hverdag bruke mer av tiden til slikt «redi.geringsarbeid». Dessuten har vi i etterut.dannelsen anledning til å reflektere over og diskutere lignende problemstillinger i veiledningsgruppene. Dersom vi tar i bruk RETTELSE OG PRESISERING I artikkelen Helsetjenestens utfordringer ved ankomstsente.ret i Råde i Utposten nr. 1, 2016, fremkom dessverre feilaktige opplysninger. Det står at over 350 personer ble rammet under utbruddet av A-HlNl-influensa før jul Is. Zll, men det korrekte er at ca. 40 personer på det meste var syke. Senteret tilbød vaksine til helsepersonell i henhold til anbefalingene. Massevaksinering av flyktninger ble diskutert, men ikke iverksatt. Utposten beklager feilen. disse mulighetene og virkemidlene, tror jeg bestemt at vi ville kunne få flere gode samtaler. Det spørs likevel om ikke «den ideelle samtalesituasjonen», slik Haber.mas beskriver den, er en utopi i allmenn.praksis -selv om den så visst er verdt å streve mot. REFERANSER 1. Aambø, A. & Valen-Sendstad, R. 2014. Demens hos innvandrere -noen utfordringer i praksis. Utposten 2014; 1: 10-15. 2. Dæhlen, L. & Aambø, A. Smerter -mer eller mindre, men er det alt? Utposten 2014; 3: 16-20. 3. Aambø, A. D-vitaminmangel -symptomer til et.tertanke. Utposten 2014; 4: 18-22. 4. Aambø, A. og Rutle, T. Utilgjengelighet -en res.surs, Utposten 2014; 5: 8-12. 5. Aambø, A. et al. Vold i nære relasjoner -en oversett utfordring Utposten 2014; 6: 6-13. 6. Aambø, A (2015) Diabetiske komplikasjoner -onde sirkler eller mangelfull kontroll Utpos.ten 2015; 2: 18-23. 7. Aambø, A. et al. Kulturkompetanse -er det det det handler om? Utposten, under publisering; 2015. 8. Hogan, P.C. (red.). The Cambridge Encyclopedia of the Language Sciences Cambridge: Cambrid.ge University Press, 2003. 9. Lov om pasient-og brukerrettigheter, Kapittel 3: Rett til medvirkning og informasjon Lovdata.no. 10. Selvhjelp Norge www.selvhjelp.no/no/Selvhjelp/ Brukermedvirkning. 11. Agledahl, K.M. et al. Clinical essentialising: a qualitative study on doctors' medical and moral practice Med Health Care and Philos 2010; 13: 107-113. 12. Agledahl, K.M. et al. Courteous but not curious: how doctor's politeness masks their existential neglect. A qualitative study of video-recorded patient consultations, 2010. 13. Aambø, A. Den smertefulle konsultasjonen i A. Aambø, red. Smerter -smerteopplevelse og ad.ferd Oslo: Cappelen akademisk Forlag, 2017. 14. Gillespie, A. et al. Beyond ideal speech situa.tions: adapting to asymmetries in health care Journal of Health Psychology, 2014; Vol. 19; 1: 72-78. 15. Vattimo, G. Jeg tror at jeg tror Fredriksberg: Anis, 1996/1999. 16. Harris!, S. & Gelfand, S. Life Story Dialogue and the Ideal Speech Situation Theory and Psycho.logy 2005; Vol. 15; 2: 225-246. . A.AA@NAKMI.NO I UTPOSTEN Z • 2016 ill