Avmakt og NAVmakt - en bekymringsmelding

Forskning og klinikk Med min positive erfaring og glede over å være tett tilknyttet et strålende allmenn.medisinsk akademisk miljø i Bergen, er det liten tvil om at jeg vil anbefale andre all.mennleger å begi seg ut i allmennmedi.sinsk forskning. Det finnes flere gode inn.gangsporter til forskning i allmennpraksis i Norge, men jeg vil sterkt anbefale å kon.takte et av de fire akademiske alllmennme.disinske miljøene tilknyttet universitete.ne, hvis du har en forskerspire i magen. Norsk forening for allmennmedisin har også egne allmennpraktiker-stipend gjen.nom Allmennmedisinsk forskningsutvalg. Dette er godt egnet for delfinansiering av mindre forskningsprosjekt, og for dem som har en ph.d. som siktemål, vil All.mennmedisinsk forskningsfond være et aktuelt sted å søke om midler etterhvert. Det er også verdt å nevne at dagens spesia.liseringsregler i allmennmedisin mulig.gjør en kombinasjon av forskning og kli.nisk praksis uten forsinkelse i spesialiteten. Kombinasjonen 50 prosent forskning og 50 prosent kurativ klinisk praksis har vært fullt ut tellende i min spesialisering, noe som har bidratt positivt til mine ambisjo.ner om å fullføre doktorgradsarbeidet pa.rallelt med klinisk praksis. Mersmak For egen del har ph.d.-arbeidet gitt meg en unik akademisk skolering, som jeg anser som svært nyttig både i klinisk allmenn.praksis, men også i min bijobb som univer.sitetslektor ved UiB og som legevaktover.lege ved Kristiansand legevakt. Per dags dato er det uavklart på hvilken måte og i hvilken type stilling jeg vil fortsette med forskning, men doktorgradsarbeidet har gitt mersmak, og jeg har god tro på at ph.d..avhandlingen bare er starten på min for.skerkarriere. Inntil videre er det sannsyn.lig at jeg vil få nok utfordringer i tiden som kommer med oppstart av ny null-hjemmel ved Vennesla legesenter i januar, 50 pro.sent stilling som legevaktoverlege ved Kristiansand legevakt, bistilling som uni.versitetslektor ved UiB, og som leder av ALIS (allmennleger i spesialisering)-utval.get i Allmennlegeforeningen. Tittel avhandling: «Chest pain out-of-hours. Prospective studies on diagnostics and manage.ment in out-of-hours emergency primary health care in Norway». Disputasdato: r 2.06.2015. Veiledere har vært Steinar Hunskår og Erik Zakariassen. Doktor.gradsarbeidet utgikk fra Forskningsgruppen for allmennmedisin ved Institutt for glo bal helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen. . BOBBYBURMAN@GMAIL.COM Avmakt og NAVmakt -en bekymringsmelding . HARALD SUND BY• Fastlege, Kalveskinnet legesenter, Trondheim Undertegnede er fastlege, og har vært det i ca. 25 år. Vanligvis praktiserer jeg i Trondheim, men de siste fire måneder har jeg vikariert som fastlege i Grorud.dalen. Denne reisen over Dovrefjell har gjort meg bekymret. Jeg befinner meg med ett i en svær avmaktssituasjon som rett og slett går litt på helsa løs. Vi snakker om økende stressymptomer. Jeg har forsøkt å analysere situasjonen litt. Jeg har kommet fram til at jeg er blitt en symp.tombærer. For dette dreier seg ikke om min helse. Dette er ikke mitt eget stress. Det er strengt tatt knapt min egen avmakt. Det er NAVmakt. Mine pasienters NAVmakt og stress. Problemene tårner seg opp, og det er lite jeg kan få gjort med det. Jeg er fastlege og møter mange mennesker i min arbeidsh.verdag der slik avmakt gjør seg gjeldende. Mitt første råd til de avmektige er: Del det.te med noen du kjenner og stoler på -hvis du har noen. Jeg kjenner ikke dere lesere, men deler likevel. Jeg velger å stole på at min bekymring blir tatt i beste mening: Vi fastleger er viktige brikker i det som jeg føler meg ganske sikker på er et av ver.dens beste velferdssystemer. Når det gjel.der velferdsordningene knyttet til helse og helsesvikt er fastlegens vurdering og be.skrivelse av helseproblemene, behandlin.gen og konsekvensene av svikten ofte selve 'inngangsbilletten', det være seg sykmel.dinger, arbeidsavklaringspenger og uføre.trygd. Det som skjer i fastlegens behand.lingsrom legger føringene for saksbehand.lingen i NAV. For pasientene, som er dem hele dette systemet er bygget opp for, sier det seg selv at det er overordentlig viktig at kommunikasjonen mellom deres behand.ler og saksbehandler fungerer smidig, og at misforståelser og konflikter ikke kommer i veien. Ellers kommer pasientene selv ofte ingen vei. La det med en gang være sagt: Som fast.lege har jeg dyp respekt for vår velferdstra.disjon, en likeså dyp respekt for NAV og alle som jobber i det systemet. Jeg har opp.arbeidet mange positive erfaringer der vi samlet har funnet gode løsninger og hjul.pet mine pasienter ut av vanskeligheter. Dialogpreget samarbeid har gitt meg mye yrkesglede. Og det finnes også en forvent.ningskrise der ute, om hva velferdsstaten faktisk kan bidra med -og hva NAV kan stille opp med. Gitt slike urealistiske for- UTPOSTEN Z • 2016 ill (N)AVMAKT ventninger vil systemet ikke kunne unngå å måtte dele ut skuffelser. Det finnes et lite konstruktivt 'anti-NAV-krigshisseri', som gir negativ skyttergravsdynamikk. Men det finnes også det jeg kaller 'kli.nisk NAVmakt', som går på helsa løs. Etisk sett er det betenkelig: et hjelpesystem som gjør vondt verre. Ingen av oss ønsker det. La oss gjøre alt vi kan for å unngå det. Og når vi likevel ser at det skjer: la oss stoppe opp, lytte til hverandre og komme ut av det. Det er fullt mulig -de fleste gangene. Det er også fullt mulig at jeg med 25 års yrkeserfaring 50 mil nord for Sinsenkrys.set har utviklet en urealistisk naivitet om dialogens potensial. Mine erfaringer som fastlegevikar fra Oslogryta gir meg uansett denne ulmende kliniske bekymring: Det er mulig at brutaliseringen av velferdssyste.mene våre ikke er så ille som vi tror. Kan.skje det er verre enn vi tror? • Adoptivbarn, 17 år og snart myndig: De første tre årene i rumensk barnehjem var så helseskadelige at psykologer og bar.nelegers konklusjon er klinkende klar: Hun er uspesifikt hjerneskadet, med en mental alder mellom 5 og 7 år. Nå er hun et slikt barn i en snart voksen og vakker kvinnekropp. Litt skummel kombina.sjon, men godt ivaretatt. Det søkes om uførepensjon, men vilkårene er ikke oppfylt: Hun må først prøves ut i arbeids.livet. Altså -statlig konklusjon om bar.nearbeid? • Kvinne, 43 år med tre barn: Hun har slitt med kroniske smerter de siste 20 år, og vært like lenge i forskjellige behand.lingstiltak og attføringsforsøk som ikke har ført fram. Komplisert helsesituasjon. Dette er ikke en livs-og sykehistorie som gir et menneske mestringsfølelse og godt selvbilde. Grundig arbeidsevnevur.dering foretatt av et konsulentfirma på oppdrag fra NAV konkluderer entydig med at det ikke finnes arbeidsevne og at videre attføringsforsøk bare vil gjøre vondt verre. Stønadssituasjonen henger i løse luften når jeg møter henne for før.ste gang. Hun befinner seg i den tilstan.den jeg bare har ett ord for -og som jeg synes er dekkende: Angsthelvete. «Hva har jeg gjort feil? Ryker huset? Orker jeg mer av dette livet?» Daglige pa.nikkanfall. Null nattesøvn. På vei ned.over. Dere får tro meg på min vurdering: det var lett å merke at NAVmakten var den ster.keste drivende kraften nedover. Dette gir meg klinisk bekymring. Jeg tar noen telefo.ner: her må det samarbeides raskt og tverr.faglig. NAVs saksbehandler dukker opp og ser problemene. Jeg hiver meg rundt og skriver legeerklæring. Men videre stønad avslåes. Rådgivende lege finner ingen syk.domsbasert uførhet. Jeg bekymres enda mer og er i vantro. For meg foreligger en nærmest overtydelig arbeidsuførhet der «nok er nok»-fasen burde vært etablert for minst 5 år siden. Vanlig allmennmedisinsk sykdomsfor.ståelse forkastes ansiktsløst og byråkra.tisk. Rådgivende leges ord er dom i slike saker. Her finnes det risiko for fatal helse.kollaps. Jeg ber rådgivende lege ringe meg, men saksbehandler sier med beklagelse at det er ikke noe som rådgivende lege gjør: Å ringe fastleger. Jeg ringer distriktspsykiatrisk senter (DPS), som har forståelse -men trekker litt på skuldrene. Jeg får inntrykk av at dette er svært vanlig kost. Jeg blir bedt om å skrive en henvisning, men den må først og fremst omhandle min bekymring om selvmords.risiko. Minst mulig om NAVmakten: «Når det gjelder slike NAV-problemer synes vi vanligvis ikke at det hører hjemme her.» Jeg får assosiasjoner til fysikkoppgavene fra skoletiden: «I dette forsøket velger vi å se bort fra luftmotstanden.» Da kommer analysene skjevt ut, når det er motvind med orkan i kastene. Denne kvinnen trenger behandling. Hun trenger respekt i store doser flere gan.ger i uken i minst to år. Det hun minst av alt trenger, er respektløs saksbehandling. På fire måneder møter jeg tre andre pasi.enter, alle med ansvar for barn -og med tilsvarende alvorlig NAVmakt, som så vidt jeg har overskuet har vært hovedårsaken til betydelig psykiatrisk sykdom. og 2.-lin.jes behandling. På disse fire månedene mø.ter jeg alt for mange andre som, om de ikke akkurat er blitt syke av det, også opplever samarbeidet med NAV som en trusselfak.tor i sine liv. Hver enkelt av dem har sin historie. • Leif på 53 år dukket opp på hastetime. Det var magesmerter. Kort fortalt: Dette viste seg å være en nokså dypt psykisk skadet mann med mange år under oppfølging og behandling. Se for dere Elling. Bak magesmertene lå det to år i isolasjon et.ter at hans mor døde. De hadde bodd sammen. Nå tok arvepengene snart helt slutt. Vi fikk ok kontakt. «Men du får ikke meg til å gå på NAV, nei. Da bor jeg heller på gata.» Nytt forsøk på tverrfaglig samarbeid: «Jeg har innledet samarbeid med en pasient som ser ut til å ha falt ut av alle systemer. Vi må få koplet ham på igjen. Kan vi få til et møte?» «Vel, dr. Sundby -gjelder det arbeids. avklaring, uføretrygd eller sosialtjenester?» «Det var akkurat det jeg tenkte vi kunne forsøke å finne ut sammen.» «Hør her, Sundby. Hvis du ikke kan si hva det gjelder, så har jeg faktisk ikke lov å bruke tid på dette her. Jeg jobber med arbeidsavkla. ringsstønad.» Så langt kom vi. Hørte jeg «En dør»? • Mona er 23 år, med et lite barn og sam.boer. Rygg-og bekkensmerter. Butikkar.beid hun ikke trivdes med og ikke så for seg å greie. En lett barseldepresjon i til.legg? Hun ble sykmeldt av meg-og ja, det var en sykmelding «i gråsonen». Hvor hardt pres.ser man en sliten småbarnsmor? Jeg er usikker. To måneder gikk. Og de går fort i allmennpraksis. Så kom tilbakemeldingen fra den fortvilte pasienten: Sykmeldingen var avvist. Null kompensasjon. En julehøy.tid med ubetalte regninger og tapt natte.søvn. Ingen katastrofe, men for meg som fastlege var dette en situasjon jeg ikke tidli.gere hadde opplevd. Jeg skrev til NAV og ba om en telefonprat. Det fikk vi til etter tre ukers tid, men vedtaket var gjort av en for.valtningsenhet som var utenfor saksbe.handlers sfære. Å være sykmelder er ingen enkel jobb, vi fastleger gjør så godt vi kan. Dilemmapreg er det vanligste. Mye er et sted i gråsonen. Å risikere å sette pressede småbarnsforeldre i økonomisk limbo er ikke noe jeg kan fortsette med. Uten dialog i tillit -om de man er i tvil om -kan jeg som fastlege ikke delta i dette samarbeidet. Da har jeg gitt til kjenne noe om NAV.makten jeg har observert som vikar i Gro.ruddalen, sett fra fastlegekontoret. Jeg sit.ter med en følelse av at noen vil tenke: «Men dette har vi da hørt før». Det er riktig. Intet av dette er nytt under solen. Kanskje nettopp derfor må det be.skrives igjen. Og igjen. I min erfaring ligger dessuten en opplevelse av NAVmakt i en noe mer alvorlig form. Den nærmest totale NAVmakt, der jeg som fastlege og behand.ler står helt uten muligheter til å fungere som et smidiggjørende bindeledd mellom pasientene og saksbehandlerne. Hvordan situasjonen ser ut sett fra den andre siden vet jeg ikke noe om. Dialogen og tilliten mangler. Hvor ble den av? Jeg reiser snart tilbake til mitt fastlege.virke i Trondheim -og forlater denne NAV.maktssonen. Det blir en lettelse. I vår by går det den motsatte veien. Det går lettere. Dialog er hverdagen. Folk får som oftest hjelp, men grenser settes også -i tillitsfullt og gjensidig respektfullt samarbeid. Så får det bli andre enn meg som tar dette herfra. Det var godt å få satt ord på det! . HAR-SUZ@DNLINE.ND it. UTPOSTEN 2 • 2016