Allmennmedisinske utfordringer: Til felts mot antibiotikaresistens

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Til felts mot antibiotikaresistens . TOM SUNDAR•Utpostens redaksjon Dagens bruk av antibiotika er ikke bærekraftig og må reduseres. Regjeringens nye Handlingsplan mot antibiotiakaresistens i helse.tjenesten foreslår en rekke tiltak for å snu utviklingen. Fastleger og legevaktsleger, spesialisthelsetjenesten, sykehjem, tannhelse.tjenesten og ikke minst befolkningen skal mobiliseres. -Målet er at bruken av antibiotika i helse.tjenesten skal reduseres med 30 prosent innen 2020, sa helse-og omsorgsminister Bent Høie da han i januar la frem hand.lingsplanen (1). -De som av medisinske grunner trenger antibiotika skal få det. Men det skrives ut mer antibiotika enn det som er nødvendig. Det er også store forskjeller i forskrivning mellom ulike deler av landet og mellom kvinner og menn, påpekte statsråden (2). Må dimensjoneres riktig Antibiotika har en nøkkelrolle i dagens pasientbehandling, men dersom antibio.tika i fremtiden fortsatt skal være en effek.tiv behandling mot infeksjonssykdommer, må bruken dimensjoneres riktig -og på en faglig forsvarlig måte: «Fortsetter da.gens utvikling med økende antibiotikare.sistens, kan vi om kort tid komme i en situasjon der infeksjonsrisikoen ved å gjen.nomføre standardoperasjoner som keiser.snitt, hofteoperasjoner og hjertekirurgi blir for stor. En slik utvikling vil få store konse.kvenser for nordmenns helse. Arbeidet mot antibiotikaresistens må derfor prioriteres høyere i helsetjenesten», slår handlings.planen fast. Dokumentet er lettlest og instruktivt og har en rekke referanser. Innledningsvis be.skrives noen trender i antibiotikabruken i Norge: Forbruket økte fra 2005 til 2012, så kom en svak nedgang i 2013 og 2014. Sam.tidig har det i løpet av tiårsperioden vært en økning i bruken av bredspektrede anti.biotika. Så mye som 80 prosent av all for.skrivning av antibiotika til human bruk skjer i allmennpraksis mens seks prosent av forskrivningen skjer i sykehjem. Syke.husene står for ni prosent av forskrivnin.gen mens tannlegene er ansvarlig for fem prosent. Høyt volum av antibiotika er det største problemet i allmennpraksis, mens bruken av bredspektrede antibiotika er den største utfordringen i sykehusene. I sy.kehjemmene er bruken av legemiddelet metenamin (Hiprex®) mot kroniske urin.veisinfeksjoner hos kvinner en viktig bi.dragsyter til overforbruk av antibiotika. Bygger på nasjonal strategi Handlingsplanen er en videreføring av Na.sjonal strategi mot antibiotikaresistens (20r5. 2020) som ble lagt frem i fjor og som defi.nerer mål og tiltak for det samlede arbeidet mot antibiotikaresistens innenfor helse.sektoren så vel som resistens knyttet til matproduserende landdyr og kjæledyr, fisk og klima og miljø. Denne strategien setter fem helsespesifikke mål som handlings.planen også legger til grunn: • å redusere antibiotikabruken i befolk.ningen med 30 prosent, målt i DDD (de.finerte døgndoser)/rooo innbyggere/ døgn sammenlignet med 2012 • å medvirke til at Norge blir blant de tre landene i Europa som bruker minst anti.biotika til mennesker, målt i DDD/rooo innbyggere/ døgn • å redusere gjennomsnittlig forskrivning av antibiotika fra dagens 450 resepter til 250 resepter/mao innbyggere/år • å redusere forskrivningen av antibiotika ved luftveisinfeksjoner med 20 prosent målt i DDD/rooo innbyggere/døgn sam.menliknet med 2012 • å gjennomføre studier av sykdomsbyrde ved antibiotikaresistens, konsekvenser av eventuelt for lav antibiotikabruk og effekt av smitteverntiltak Med dette som utgangspunkt, presiserer handlingsplanen at en reduksjon i bruken av antibiotika ikke skal medføre negative helseeffekter for befolkningen. Tiltakene som planen foreslår hviler derfor på to for.utsetninger: at det er mulig å forebygge til.stander som krever antibiotikabehandling og/eller at antibiotika blir brukt unødven.dig eller på feil måte. Handlingsplanen skisserer seks tiltaksom.råder med til sammen 20 konkrete tiltak: o nasjonal organisering av arbeidet @ tiltak rettet mot den generelle befolk.ningen @ tiltak rettet mot fastleger og legevaktsle. ger 0 tiltak rettet mot spesialisthelsetjenesten li UTPOSTEN 3 • 2016 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Helse-og omsorgsdepartementet Handlingsplan Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten 0 tiltak rettet mot kommunale helseinsti.tusjoner 0 tiltak rettet mot tannhelsetjenesten Innholdet i planen er utarbeidet av Folke.helseinstituttet (FHI) i samarbeid med et bredt fagmiljø -og er tuftet på dagens kunnskap samt erfaringer fra andre land. Tiltakene som fremsettes er vurdert til å være de mest effektive for å nå målet om 30 prosent reduksjon i antibiotikabruken innen 2020 -og som det er realistisk å im.plementere raskt. I det følgende omtales tiltakene som angår befolkningen, fastle.ger, legevaktleger samt sykehjem. Tiltak rettet mot befolkningen • Kunnskapene om antibiotikabruk skal styrkes Det skal blant annet skje gjennom infor.masjonskampanjer som Helsedirektoratet får i oppdrag å initiere. Ifølge FHI kan slike kampanjer bidra til å redusere antibiotika.bruken med fire til seks prosent. • Vaksinasjonsdekningen skal økes FHI skal jobbe målrettet for å øke vaksina.sjonsdekningen. Bedre vaksinasjonsdek.ning vil redusere forekomsten av både resistente og ikke-resistente mikrober, re.dusere forekomsten av infeksjoner og der.ved smittefare -og indirekte føre til min.dre forbruk av antibiotika. Dette er blant annet vist for pneumokokkvaksinen, som har gitt lavere forekomst av ørebetennel.ser og lungebetennelser hos barn som er vaksinerte, og som også har ført til redusert forekomst av alvorlig pneumokokksyk.dom hos eldre (flokkimmunitet). Handlingsplanen peker på at barnevaksi.pel antar man at 2-ro prosent av alle tilfel.nasjonsprogrammet i Norge sikrer mer enn ler av lungebetennelse hos eldre har sam.90 prosent dekning av alle vaksiner blant menheng med influensa. Minst halvparten ni-åringer. Men dersom målet om 30 pro.av disse kan sannsynligvis forebygges med sent reduksjon i antibiotikabruk skal nås, vaksinering. må nivået opprettholdes eller helst økes. • Legemidlers pakninger og formuleringer • Utrede vaksinasjonsprogram for voksne -gyldighetstid for resepter Regjeringen ber fagetatene om å utrede et Et annet befolkningsrettet tiltak er å initi.vaksinasjonsprogram for voksne, tilsva.ere et samarbeid mellom legemiddelmyn.rende barnevaksinasjonsprogrammet. Å digheter og legemiddelprodusenter om beskytte risikogrupper mot influensa og bedre tilpassede pakningsstørrelser på pneumokokkinfeksjoner samt å hindre antibiotika og bedre tilgang til relevante kikhoste hos voksne ved systematisk bruk formuleringer av antibiotika. Videre skal av oppfriskningsdoser, vil være viktig for å Direktoratet for e-helse, Helsedirektoratet . redusere bruken av antibiotika. For eksem-og Statens legemiddelverk utrede hvordan SENTRALE TILTAK FOR Å REDUSERE ANTIBIOTIKABRUK • Fastleger og legevaktsleger skal få tilbud om å delta i grupper med kollegabasert gjennomgang av egen forskrivningspraksis av antibiotika. Antibiotikasenteret for primærmedisin styrkes med fire millioner kroner til denne oppgaven. • Fastleger, legevaktsleger og leger på sykehjem skal få tilbud om individuelle veilednings.besøk om riktig antibiotikabruk. RELIS får en sentral rolle i dette arbeidet. • Fastlegenes elektroniske pasientjournal skal utformes slik at legene får hjelp til åta riktige beslutninger om antibiotika. EPJ skal kobles mot faglige retningslinjer for antibiotikabruk. • Helsedirektoratet skal vurdere informasjonskampanjer mot befolkningen om antibiotika.bruk og antibiotikaresistens. • Gyldighetstiden for resept for antibiotika skal reduseres. I dag er den på ett år, men mange resepter blir ikke hentet når de skal. Målet er å redusere gyldighetstiden i løpet av 2017. • De regionale helseforetakene får i oppdrag å innføre antibiotikastyringsprogrammer i sykehus, for å redusere bruken av bredspektrede antibiotika. Erfaringer fra Danmark og Sverige viser at slike programmer kan redusere bruken av visse bredspektrede antibio.tika med 30-50 prosent i løpet av ett til to år. • Tannleger forskriver mer bredspektrede antibiotika enn tidligere. Tannlegeforeningen skal arbeide for at faglige retningslinjer for antibiotikabruk blir bedre kjent og implemen.tert i tannhelsetjenesten. UTPOSTEN 3 • 2016. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I Totalforbruk av antibiotika i norske sykehus (somatikk) J01 +vancomycin po, fidaxomycin, metronidazol pa -DDD/100 liggedøgn ....... ODD/innleggelse 80 ----------------------------3,50- 70 60 50 i 40 g Q Q 30 20 10 gyldighetsperioden for resepter på antibio.tika kan reduseres uten at dette kompro.mitterer behovene til pasienter som tren.ger langvarig antibiotikabehandling. Fastleger og legevaktleger • Kunnskapsbasert veiledning og integrering av faglige retningslinjer i EPJ Handlingsplanen peker på gode erfaringer med kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) -en norsk versjon av undervis.ningsmetoden Academic detailing. Metoden baserer seg på at fagpersoner utarbeider en sammenfatning av anbefalt behandling innen ett terapiområde, og gjennom en-til.en-samtaler får legen en oppdateringsvisitt i kontortiden. KUPP-modellen, som er ut.prøvd i Trondheim gjennom et samarbeid mellom St. Olavs hospital og RELIS Midt.Norge, er omtalt av Roar Dyrkorn i en egen artikkel i dette nummeret av Utposten. En annen veiledningsmetode er kollega.basert terapiveiledning (KTV) -utviklet ved Institutt for helse og samfunn ved Univer.sitetet i Oslo. Metoden skal stimulere fast.leger og legevaktleger til å forskrive anti.biotika i tråd med faglige retningslinjer. For at metoden skal ha tilsiktet effekt, må mange nok fastleger få tilbud om å delta -og den enkelte lege må få tilbakemeldinger om egen antibiotikaforskrivning. Antibiotikasenteret for primærmedisin og SKIL (Senter for kvalitet i legekontor) får i oppdrag å utvikle KTV-modellen. Vi.dere skal Helsedirektoratet vurdere om veiledningskurs i antibiotikaforskrivning skal inngå som en obligatorisk del av spe.sialistutdanningen i allmennmedisin. • Diagnosekoder på resept Innføring av diagnosekoder på antibioti. -3 -2,50 2 J -1,50 ! Q -1 -0,50 karesepter skal gi helsemyndighetene et verktøy for å undersøke effekten av plan.lagte tiltak på antibiotikaområdet. Det foreligger et stortingsvedtak fra 2015 i sa.kens anledning og Helsedirektoratet er i gang med å utrede hvorledes tiltaket kan gjennomføres i praksis, men tekniske ut.fordringer gjør at det vil ta tid. I mellomti.den vil systemer for elektronisk beslut.ningsstøtte delvis ivareta intensjonene på dette tiltaksområdet. Tiltak i sykehjem • Økt innsats for rasjonell antibiotikabruk i sykehjem Dette forutsetter IKT-og EPT-systemer som muliggjør bedre kontroll med antibiotika.bruken som også kan generere sammen.lignbar statistikk mellom sykehjem. I henhold til forskrift om smittevern i hel.setjenesten § 3-r, skal de regionale helse.foretakene bistå kommunale helseinstitu.sjoner i smittevernarbeidet -inkludert smittevernrådgivning, overvåkning, kom.petansehevende tiltak og oppklaring av utbrudd. Innsatsen på dette området må styrkes. FHI anslår at økt bistand fra de regionale helseforetakene kan medføre en signifi.kant reduksjon av antibiotikabruken i sy.kehjem, særlig når det gjelder antibiotika mot urinveisinfeksjoner. Redusert bruk av bredspektrede antibiotika antas å gi mål.bare effekter på kvalitet samt på frekven.sen av innleggelser og reinnleggelser i sy.kehus. Helse-og omsorgsdepartementet har bedt de regionale helseforetakene om å styrke sine kompetansesentre for smitte.vern for blant annet å ivareta denne oppga.ven. • KUPP og terapiveiledning i sykehjem Det må utredes hvordan kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter kan bidra inn mot le.ger i kommunale helseinstitusjonene. Leger i sykehjem bør få tilbud om oppdateringsvi.sitt med en fagperson, som har utarbeidet et sammendrag av anbefalt behandling innen et terapiområde. Leger i sykehjem bør også få tilbud om å møte en «antibiotikakonsu.lent/veileder» i etterutdanningsgrupper hvor den enkelte bevisstgjøres om egen forskriv.ning gjennom diskusjoner og gjennomgang av forskrivninger. Implementering av handlingsplanen Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelsein.stitutt, Statens legemiddelverk og Direkto.ratet for e-helse skal sammen sørge for å implementere handlingsplanen. En nasjo.nal styringsgruppe skal opprettes av de fire etatene og ledes av Helsedirektoratet. Sty.ringsgruppens oppgave vil være å sikre at tiltakene i handlingsplanen blir imple.mentert og forankret i pågående nasjonale helseprosjekter, herunder e-helseprosjek.ter og tiltak som oppfyller Stortingets ved.tak om innføring av diagnosekoder på alle antibiotikaresepter. Styringsgruppen skal støttes av en refe.ransegruppe som skal sikre regional og faglig forankring av arbeidet med å imple.mentere tiltakene i handlingsplanen. Refe.ransegruppen vil ha representasjon fra fyl.kesmennene, de regionale kompetanse.sentre for smittevern (RKS), KS/ kommu.nene, Den norske legeforening, Den nor.ske tannlegeforening, Antibiotikasenteret for primærhelsetjenesten (ASP), Kompe.tansetjenesten for antibiotikabruk i spesia.listhelsetjenesten og de regionale legemid.delinformasjonssentrene (RELIS). Handlingsplanen påpeker at et redusert totalforbruk av antibiotika alene ikke er tilstrekkelig for å hindre videre utbredelse av resistens. De delene av den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens som ikke dekkes av handlingsplanen, som styr.king av det normative internasjonale sam.arbeidet, forskning og innovasjon samt di.agnostikk, overvåkning og analyse vil bli fulgt opp på andre måter. REFERANSER 1. Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helse.tjenesten -med det mål å redusere antibiotika.bruken i befolkningen med 30 prosent innen ut.løpet av 2020. Helse-og omsorgsdepartementet 2015. www.regjeringen.no/contentassets/9 l 565 5 269bco4a4 79 2 8fce9 l 7 e4b2 5f5/handlingsplan.antibiotikaresistens.pdf (15.3.2016). 2. www.regjeringen.no/no/aktuelt/mindre-antibio.tikabruk-i-helsetjenesten/id246966l/ (15.3.2916). N:I UTPOSTEN 3 • 20161