Høring av nye diabetesretningslinjer fra Helsedirektoratet

Høring av nye diabetesretn ingsl inj er fra Helsedirektoratet . TOR C LAUD I• overlege medisinsk klinikk, Nordlandssykehuset Bodø Helsedirektoratet startet i 2013 arbeidet med å revidere Nasjonal retningslinje for faglig behandling av diabetes fra 2009. En systema.tisk og kunnskapsbasert utredning med transparente og dokumenter.bare prosesser legger grunnlaget for de nye anbefalingene i ret.ningslinjen. Til sammen har rundt 70 klinikere fordelt på ti arbeidsgrupper bidratt til utkastet til ny nasjonal faglig retningslinje for diabe.tes som nå er sendt på høring med hørings.frist 13, mai 2016, Under følger en kort gjennomgang av ut.valgte anbefalinger fra den reviderte utga.ven. Diagnostiske kriterier Diagnosen diabetes stilles ved HbAlc ;,,6,5 prosent/(48 mmol/mol) eller fastende plas.maglukose ;,,7,0 mmol/L eller P-glukose "' rr,r mmol/L etter oral glukosetoleransetest. HbArc anbefales som primært diagnosti.kum for diabetes, Dette er sammenfallende med Helsedirektoratets anbefaling fra 2012. Figur r til høyre viser forslag til en ny al.goritme for å finne personer med uoppda.get diabetes og personer med høy risiko for å utvikle diabetes. Personer med høy risiko for å utvikle dia.betes (FINDRISK ;,, r 5 poeng og/eller Hb Are 6,0-6,4 prosent) bør få strukturert, in.tensiv livsstilsintervensjon der målet er re.duksjon av FINDRISK, og årlig oppfølging med måling av HbAlc hos fastlege. FIND.RISK finnes på www.diabetesrisiko.no. Oppfølging, utredning og organisering av diabetesomsorgen Ingen store endringer sammenliknet med retningslinjene fra 2009. Det anbefales strukturerte behandlingsplaner og be.handlingsmål og bruk av Noklus diabetes.skjema. Kommunikasjon, mestring og motivasjon Det anbefales at pasientaktiviserende in.tervensjoner integreres i diabetesomsor.gen, og det gis forslag til spørsmål som kan stilles for å redusere barrierer og hjelpe pa.sient og behandler i å sette realistiske be.handlingsmål. Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme Regelmessig fysisk aktivitet med moderat intensitet i minimum 150 minutter per uke anbefales ved diabetes type r og diabe.tes type 2. Både styrketrening og utholden.hetstrening påvirker blodsukkeret, kombi.nasjonen gir best effekt. Kostrådene skiller seg ikke vesentlig fra tidligere anbefalinger og de generelle nor.ske kostrådene fra Helsedirektoratet, men det anbefales at inntaket av matvarer med mye stivelse og sukker tilpasses den enkel.te. Vektreduksjon på minst 5-ro prosent anbefales ved overvekt. Vektreduserende kirurgi kan være aktuelt ved KMI "'3 5 kg/ m'. Medikamentell blodsukker.senkende behandling av diabetes Anbefalt behandlingsmål er HbAlc rundt 7 prosent (53 mmol/mol) mot tidligere un.der 7 prosent, både ved diabetes type r og https://helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-for-diabetes type 2. HbAlc mellom 7,0 og 8,o prosent kan være aktuelt for pasienter med lang sykdomsvarighet, betydelig komorbiditet (særlig redusert nyrefunksjon, e-GFR 45 ml/min) og ved risiko for hypoglykemi. For personer på sykehjem og andre med be.tydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi, dvs. at blodsukker i hovedsak bør ligge under 12-14 mmol/L. Videre anbefales det at per.soner med diabetes type 2 som ikke bruker insulin som hovedregel ikke trenger å ut.føre hyppige egenmålinger av blodsukker. Anbefalingene for valg av blodsukker.senkende medikamenter er endret. Insulin detemir eller glargin anbefales som lang.somtvirkende insulin ved diabetes type r. Ved diabetes type 2 anbefales metformin som førstevalg ved medikamentell blod.sukkersenkende behandling. For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås enten basalinsulin, sulfonylurea, sitagliptin eller empagliflozin som andre.valg etter metformin (FIGUR 2. SE SIDE 24). Grunnen til at man har valgt å anbefale si.taglipitin (Januvia) og empagliflozin (Jar.diance) spesifikt, er at det i dag kun forelig.ger randomiserte kontrollerte langtids.studier med harde utfallsmål for disse to medikamentene. På grunn av utilstrekkelig dokumenta.sjon, sikkerhet ved langtidsbehandling, begrenset klinisk erfaring og/eller bivirk.ninger foreslås det at GLP-r-analoger, pioglitazone og øvrige DPP-4-hemmere og SGLT2-hemmere først vurderes som tredje.valg. Medikamentell forebygging av makrovaskulære senkomplikasjoner ved diabetes Profylaktisk bruk av acetylsalisylsyre (ASA) hos pasienter uten kjent hjerte-og karsykdom frarådes. Bruk av ASA hos pasi.enter med kjent hjerte-og karsykdom an.. befales. fil UTPOSTEN 3 • 2016 OIABETESRETNINGSLINJER Risikovurdering og diagnostikk av diabetes V Identifisere personer som kan ha forhøyet risiko for å ha diabetes: 1> Bruk en validert risikokalkulator (eks. FINDRISK ved europeisk etnisk bakgrunn) Mål HbAlc eller plasma-glukose hvis det er sterk klinisk mistanke om diabetes, klinisk høy risiko for diabetes eller hos visse etniske minoriteter fra Asia eller Afrika.2> Risikoscore> 1 av 3 får diabetes i løpet av 10 år (tilsvarer FINDRISK > 15) Tilby: •Blodprøve til diagnostikk av diabetes (HbAlc er foretrukket blodprøve) •Strukturerte livsstilsråd hos fastlege •Henvisning til aktuelle kommunale/lokale gruppebaserte tilbud som frisklivssentraler og lignende tilbud HbAlc 6,0% (42 mmol/mol) FPG 6,1 mmol/L OGTT 7,8 mmol/L Moderat risiko for diabetes Årlig vurdering av risiko for diabetes med FINDRISK, eller vurdering av klinisk høy risiko2 > (inntil FINDRISK 15 eller klinisk høy risiko vurderes å være redusert) HbAlc 6,0-6,4 % (42-46 mmol/mol) FPG 6,1-6,9 mmol/L OGTT 7,8-11,0 mmol/L Høy risiko for diabetes Årlig måling av HbAlc hos fastlege (i tillegg til FINDRISK). HbAlc?. 6,5 % (48 mmol/mol) FPG 2 7,0 mmol/L OGTT 2 11,1 mmol/L Mulig diabetes Gjenta måling av markør som er over diagnostisk grenses (se ovenfor). Hvis?. diagnostisk grense: Se Diabetes Hvis diagnostisk grense: Se Høy risiko for diabetes Tilfeldig målt glukose?. 11,1 mmol/L og symptomer på diabetes Diabetes Se: Kontrollrutiner, utredning og organisering av diabetesomsorgen. 1) Fastlegen bør vurdere diabetesrisikoen hos personer med diabetes i nær familie, ved overvekt og/eller fysisk inaktivitet og hos personer med asiatisk eller afrikansk bakgrunn. (Det anbefales ikke generell testing av hele befolkningen for å diagnostisere diabetes eller påvise forstyrrelser i glukosestoffskiftet). 2)Ved klinisk høy risiko som ved visse kliniske tilstander assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte-karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka og tidligere svangerskapsdiabetes) eller hos visse etniske minoriteterfra Asia og Afrika bør HbAlc tas som alternativ til bruk av risikokalkulator. Forkortelser FPG Fastende plasmaglukose 2t-OGTT 2-timers oral glukosetoleransetest FIGUR 1. Risikovurdering og diagnostikk av diabetes. UTPOSTEN 3 • 2016 .fl DIABETESRETN I NGSLI NJ ER Blodukkersenkende behandling ved diabetes type 2 Opplæring, motivasjon, sunt kosthold, fysisk aktivitet og vektreduksjon gjennom hele forløpet Monoterapi Metformin Erfaring Bivirkninger Risiko for hypoglykemi Vektpåvirkning Pris Lang Gastrointestinale/Laktacidose Lav Nøytral/liten reduksjon Lav To-medikamentregime Metformin + Medikamentklasse Sulfonylurea DPP-4-hemmer SGLT2-hemmer Basalinsulin (Fortrinnsvis glimepirid (Fortrinnsvis sitagliptin (Fortrinnsvis empagliflozin (AmaryL Glimepirid)) Yngre pasienter ( 65 år) uanuvia)) Pasienter med risiko Uardiance)) Pasienter med Pasienter med Egnet for uten økt risiko for for hypogykemi og ved kjent hjerte-og behov for stor hjerte-og karsykdom overvekt/fedme karsykdom blodsukkersenkning Erfaring Lang Middels Kort Lang Bivirkninger Gastrointesti nale/ Få Genitale infeksjoner og Hypoglykemi, Laktacidose UVI, dehydrering vektøkning Risiko for hypoglykemi Moderat Lav Lav Høy Vektpåvirkning Liten økning Ingen Moderat reduksjon Moderat økning Pris Lav Moderat Moderat Variabel Opplæring, motivasjon, sunt kosthold, fysisk aktivitet og vektreduksjon gjennom hele forløpet Forkortelser UVI Urinveisinfeksjon FIGUR 2. Valg av blodsukkersenkende medikament etter metformin. DPP Dipeptidylpeptidase SGLT Sodium glucose transporter OIABETESRETNINGSLINJER Medikamentell blodtrykkssenkende be.handling anbefales ved blodtrykk over 140/90 mmHg. Behandlingsmål: Blodtrykk under 13 5/80 mmHg. Statinbehandling anbefales til alle per.soner med diabetes (både type 1 og type 2) i alderen 40-80 år uten kjent kardiovasku.lær sykdom, ved LDL-kolesterol > 2,5 mmol/1 eller når samlet hjertekarrisiko er høy. Hos pasienter med kjent kardiovasku.lær sykdom anbefales intensiv statinbe.handling. Behandlingsmål: LDL-kolesterol 1,4-1,8 mmol/1. Tilskudd av omega-3 fettsyrer i tablett.form har ikke vist å redusere risiko for kar.diovaskulær sykdom hos personer med di.abetes. Diabetisk fot og nevropati Det er ingen store endringer når det gjelder anbefaling av regelmessige fotundersøkel.ser (årlig ved type 2), med inspeksjon, pal.pasjon av perifer puls og monofilamentun.dersøkelse, opplæring, forebygging av sår og behandlingsrutiner. Diagnosen diabe.tisk nevropati kan stilles ut fra nedsatt monofilamenttest , dvs at pasienten kjen.ner sju av åtte undersøkte punkt, og sam.tidig forekomst av symptomer som: • nedsatt følsomhet • nummenhet • prikking • stikking • brennende eller verkende smerter som starter distalt på føttene. Anbefalingene for behandling av smerte.full nevropati er også endret. Som første.valg anbefales amitryptilin, deretter dulok.setin. Ved manglende effekt vurderes til.legg av gabapentin, evt. pregabalin. De to siste medikamentgruppene skal ikke kom.bineres. Nyresykdom ved diabetes Klassifisering av albuminuri foreslås en.dret slik at det man til nå har kalt mikro.albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) kalles moderat albuminuri, mens U-AKR 30-300 mg/mmol kalles betydelig albuminuri og U-AKR > 300 mg/mmol nefrotisk protein.uri. U-AKR 3 mg/mmol er normal albu.minutskillelse. Det gis klare anbefalinger for når all.mennlegen skal henvise til nefrolog: • Vedvarende U-AKR > 30 mg/med mer • utilfredsstillende ET-kontroll med tre blodtrykksenkende medikamenter • akutt nyresvikt (reduksjon av e-GFR > 20 prosent i løpet av to uker) • fall i e-GFR på mer enn ro ml/minutt over to år • mistanke om annen nyresykdom enn diabetisk nefropati • vedvarende hyperkalemi (K+ > 5,5 mmol/1) • PTH > 3x øvre referanseområde • S-Ca under nedre referanseområde. Det presiseres at pasienter som har lav e-GFR og albuminuri har økt risiko for hjerte-og karsykdom og at man hos disse pasientene må være særlig oppmerksom på dehydrering kombinert med bruk av ACE-hemmer/A-II blokker og metformin. Retinopati og øyescreening Anbefalingen skiller seg ikke vesentlig fra tidligere anbefalinger. Hos pasienter som ikke har retinopati er kontroll hos øyelege hvert annet år tilstrekkelig. Det settes krav til kompetanse hos de som skal foreta un.dersøkelsen og til de som skal vurdere fun.nene. Etablering av et nasjonalt screening.program med tanke på påvisning av dia.betisk øyesykdom anbefales. Psykiske lidelser og diabetes Personer med diabetes har 40 til 50 prosent økt forekomst av angst og depresjon og rundt 25 prosent økt risiko for å utvikle de.presjon. Det er viktig at behandler er opp.merksom på konsekvensene av denne ka.morbiditeten hos personer med diabetes. Imidlertid er det ikke holdepunkt for at fordelene ved systematisk eller rutinemes.sig undersøkelse for angst og depresjon er større enn ulempene, og screening for angst og depresjon hos personer med dia.betes anbefales derfor kun ved klinisk mis.tanke. Det anbefales at personer med spisefor.styrrelse og diabetes bør prioriteres til psy.koterapi rettet mot spiseforstyrrelsen, og at personer med spiseforstyrrelse og diabe.tes type 1 får oppfølging i spesialisthelse.tjenesten. Strukturert tverrfaglig samarbeid mel.lom den som behandler pasientens diabe.tes og psykiatritjenesten er viktig. Det an.befales at de som behandler pasientens somatiske og psykiatriske lidelser er orien.tert om pasientens behandlingsplan som omfatter pasientens helhetlige helse. Svangerskap ved kjent diabetes Anbefalingene skiller seg ikke vesentlig fra tidligere anbefalinger. Svangerskap bør planlegges og blodsukkerkontrollen opti.maliseres før graviditet. Ved påvist gravidi.tet bør pasientene henvises fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppføl.ging av diabetes i svangerskap, og som har tilknytning til endokrinologisk kompe.tanse som kan følge pasientens diabetes gjennom svangerskapet. BEHANDLINGSMÅL: Fastene P-glukose 3,4-5,5 mmol/L, P-glukose 1,5-2 timer etter mål.tidene 7,1 mmol/L, (enkeltmålinger over dette er det vanskelig å unngå og de vil ikke påvirke svangerskapet uheldig), HbAlc 5,8 mmol/1 (40 mmol/mol) Nye retningslinjer for svangerskapsdia.betes er også under utarbeidelse og kom.mer på høring før sommeren 2016. Norge har en lang tradisjon når det gjel.der diabetesretningslinjer. Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) utga «NSAMS handlingsprogram for diabetes i allmenn.praksis» første gang i 1988, senere i 1995, i 2000 og i 2005. Helsedirektoratet utga Nasjonale faglige diabetesretningslinjer i 2009. Alle disse retningslinjene ble utgitt i papirformat, 2009 retningslinjene forelig.ger også i en elektronisk versjon. De nye retningslinjene foreligger kun elektronisk, men det er planlagt å lage en kortversjon i papirformat. Foreløpig er den elektroniske versjonen etter mitt syn ikke optimal med tanke på brukergrensesnitt og anvendelig.het, men Helsedirektoratet arbeider med å forbedre dette. Man håper også at de nye retningslinjene blir tilgjengelig via NEL når den endelige versjonen foreligger. Norske undersøkelser har så langt vist at diabetesbehandlingen i Norge blir bedre, men at det fortsatt er forbedringspotensial (1--4). De nye retningslinjene vil forhå.pentligvis være til hjelp både for allmenn.leger og for annet helsepersonell som ar.beider med diabetes, i arbeidet med en ytterligere kvalitetsforbedring. REFERANSER 1. Claudi T. Cooper JG, Hausken MF, Ingskog W, je.num AK. Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 22: 2570--4. 2. Cooper )G, Claudi T, jenum AK, Thue G, Hausken MF et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in primary care in Norway is improving. Diabetes Care 2009; 32: 81-83. 3. Cooper ), Claudi T, Thordarson HB, Løvaas KF, Carlsen S, Sandberg S. Behandling av type r-dia.betes i spesialisthelsetjenesten -data fra Norsk diabetesregister for voksne. Tidsskr Nor Legefo.ren 2013; 133: 2257-61. 4. Mouland G. Diabetes i en fastlegepraksis -ble be.handlingsmålene nådd? Tidslu Nor Legeforen 2014; 134: 168-72. . TCLAUDl@ONLINE.NO UTPOS TEN 3 • 2016 .fl