NAV Hedmark - Skjerpet aktivitetskrav - redusert sykefravær

ANTIBIOTIKABRUK mennpraksis brukes 60 prosent mot LVI. Derfor er det her vi har mest å hen.te på å redusere bruken og å bruke rett førstevalg hvis vi velger å behandle med antibiotika, nemlig fenoksymetyl.penicillin (for eksempel Weifapenin® og Apocillin®). Vanlig penicillin er spe.sielt godt egnet til å drepe gram-positi.ve bakterier med tykk cellevegg som streptokokker og pneumokokker mens makrolider egner seg til mikrober som ikke har slik cellevegg, som mykaplas.ma-og klamydiafamiliene. KUPP-kampanjen om «Riktigerebruk av antibiotika» hadde enkle råd til fastlegene vi besøkte: • Et lavt totalforbruk av antibiotika forebygger resistensutvikling. • Luftveisinfeksjoner er vanligvis selv.begrensende. De fleste skyldes virus. • Symptomatisk behandling er ofte til.strekkelig. • Penicillin er førstevalg ved de fleste bakterielle infeksjoner. • Å spørre om pasienten forventer antibiotika vil være klargjørende og kan redusere unødvendig bruk. • Makrolider og ciprofloksacin er me.get resistensdrivende og bør bare brukes på spesifikk indikasjon (SE FI GUR 1 OG 2 S. 10-11). Tenker vi over dette og handler deretter i klinikken tror jeg vi vil nå målet om 30 prosent reduksjon av antibiotika i befolkningen før 2020! Ingen interessekonflikter annet enn at KUPP-kampanjen får økonomisk støtte fra Helsedirektoratet. REFERANSER 1. Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsesektoren. Helse-og omsorgsdeparte.mentet, 2015. 2. NORM/NORM-VET 2014. Usage of Antimi.crobial Agents and Occurrence of Antimicro.bial Resistance in Norway. Tromsø / Oslo 2015. ISSN: 1502-2307 (print). 3. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home. aspx. 4. Llor C, Moragas A et al. Efficacy of anti-in.flammatory or antibiotic treatment in pati.ents with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised place.bo controlled trial.EM) 2013; 347: f5762. 5. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotika.bruk i primærhelsetjenesten. Helsedirektora.tet, 2012 (wwwhelsebiblioteket.no/retnings.linjer/antibiotika/prosentC3prosentB8vre.luftveisinfeksjoner/akutt-sinusitt). . ROAR.DYRKORN@LEGEMIDLER.NO Mfl UTPOSTEN 3 • 20161 Skjerpet aktivit re userte . RAGNHILD JO RO ET• spesialist i allmennmedisin, koordinerende rådgivende overlege i NAV Hedmark I april 2013 innførte NAV Hedmark en strengere praksis i vurderingen av sykmeldtes plikt til å være i arbeidsrelatert aktivitet. Ett år senere hadde sykefraværet gått ned med 10 prosent -en trend som senere har holdt seg. Bedre oppfølging Folketrygdlovens § 8-4 sier at den sykmeld. te skal være tilbake i jobb helt eller delvis Bakgrunnen for at NAV Hedmark bestemte innen 8 uker. I de tilfellene der dette ikke seg for å fokusere på aktivitetskravet for skjer, skal sykepengene stanses midlerti.sykmeldte, var at sykefraværstallene var dig. Den sykmeldte får fire uker på seg til å betydelig over landsgjennomsnittet. Svært komme i arbeid igjen, og ved hel eller del.mange personer var på langtidsytelser. vis friskmelding innen r 2 uker vil retten til NAV hadde også gjennom en kvalitetsun.sykepenger gjenvinnes. Unntak fra aktivi.dersøkelse av egne åtte-ukersvedtak påvist tetsplikten gis der den medisinske tilstan.et forbedringspotensial på alle punkter, det den klart er til hinder for aktivitet, og der vil si både i NAV sine vurderinger og i opp.arbeidsgiver ikke har mulighet for å legge lysningene fra arbeidsgivere og sykmelde.til rette for den sykmeldte. Sykefraværssatsingen har blitt viet stor oppmerksomhet i pressen i Hedmark. e ravær F.v. Ragnhild Jordet (rådgivende overlege), Linda Vaagan (arbeidspsykolog), Arne Brendlien og Unni 0. Torve (kompetanseveiledere) har jevnlige videomøter med alle NAV-kontor i Hedmark. rnm AGNETHE wE1ssrn re. Særlig så vi at aktivitetsfokuset kunne bedres i hele sykmeldingsløpet. Vi stilte spørsmålet om en bedret oppfølging tidlig i sykefraværsløpet kunne redusere både langtidsfravær og risiko for utstøting fra arbeidslivet. NAV Hedmark bestemte seg for å øke kvaliteten på egen rolle i oppfølgingsarbei.det-først og fremst på åtte-ukerstidspunk.tet. På denne tiden arbeidet jeg som rådgi.vende overlege i NAV ved siden av å være fastlege (og arbeidsgiver). Som fastlege til.talte det meg at NAV nå satset på å forbedre kvalitet på eget arbeid i sykefraværsopp.følgingen framfor å skylde på legene for det høye sykefraværet. Ressursbruken i NAV ble endret ved at velferdsetatens le.ger, arbeidspsykologer og juridisk kyndige personer ble satt i tverrfaglige team til å veilede medarbeidere i NAV-kontorene i oppfølging av sykmeldte. Med utgangs.punkt i sykmeldingsattester og andre opp.lysninger -f.eks. oppfølgingsplan fra ar.beidsgiver -fikk NAV-veilederne bistand i å vurdere mulighetene for arbeid eller ar.beidsrettede tiltak. Foruten å tolke innhol.det i sykmeldingsattestene drøftet veiled.ningsforaene ulike sykdommers betydning for funksjon og deltakelse i arbeid. Dermed utfordret man også arbeidsgiveres tilrette.leggingsplikt og den enkelte sykmeldtes holdning til å være på jobb -også med re.dusert funksjon, der den medisinske til.standen ikke er til hinder for dette (1). Budskapet ble vanligvis formidlet gjen.nom brev tilpasset den enkeltes situasjon. I utvalgte tilfeller tok NAV initiativ til dia.log med pasienten per telefon eller ved oppmøte. Noen ganger fant man behov for å innhente tilleggsopplysninger fra ar.beidsgiver eller fastlege, og den tverrfagli.ge drøftingen kunne også konkludere med at det var behov for å innkalle til tidlig dia.logmøte. Fastlegene og aktivitets.kravet før omleggingen Som fastlege hadde jeg erfart at responsen fra NAV kunne være treg når jeg kom med innspill om behov for initiativ fra NAV . UTPOSTEN 3 • 2016 •f• REDUSERT SYKEFRAVÆR -------------------------------------------------------------------------------------------------------________________ ,9,, Fortsatt nedgang i antall som har brukt opp _syke penge rett -----------------------------------------------------___________________________ _ FIGUR 1. GRAF NAV 31 32016 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------'-''. Ti Igang til AAP Hedmark og resten av landet Resten av landet FIGUR 2. GRAF: NAV 31 32016 overfor enkelte av pasientene mine. Jeg un.dret meg også over at NAV godtok forlen.gelser av sykmeldinger i saker der jeg som fastlege, etter «forhandlinger» med pasien.ten, hadde endt opp med å sykmelde der jeg egentlig trodde det var mulighet for aktivitet, men pasienten mente noe annet. Av NAV sin statistikk fremgikk det da også at så mange som 95 prosent hadde fått unntak fra aktivitetskravet ved inngangen til 2013, både i Hedmark og på landsbasis. Rett før omleggingen i april 2013 mottok fastlegene i Hedmark en grundig redegjø.relse per brev fra NAV Hedmark om lovver- Hil UTPOSTEN 3 • 2016 ket ved sykmelding, med vekt på aktivi.tetskravet i folketrygdlovens § 8-4. NAV påminnet om fastlegenes rolle i sykefra.værsarbeidet: i tillegg til selvsagte oppga.ver som å utrede og behandle, å gjøre rede for pasientens funksjon og prognose i syk.meldingsattestens punkt 6.2, og å komme med medisinsk begrunnede innspill til arbeidsgiver om tilrettelegging i sykmel.dingsattestens punkt 5. Fastleger i Hedmark mottok også e-post fra Hedmark legefore.ning, som var sendt ut i samarbeid med NAV Hedmark, med varsel om den endrede praksisen som ville komme. Dialog på arbeidsplassen er avgjørende Innledningsvis etter omleggingen opplev.de jeg et par tilfeller der fortvilte pasienter bestilte fastlegetime for å drøfte brevet de hadde mottatt fra NAV, med varsel om mid.lertidig stans av sykepenger. Jeg lurte litt på hvorfor, da jeg syntes selv jeg hadde lagt vekt på en god redegjørelse til NAV i syk.meldingsattestens punkt 6.2. Ved gjen.nomlesing av brevet viste det seg imidler.tid at det primært var arbeidsgiverenpasienten ble bedt om å henvende seg til for å drøfte mulighet for deltakelse i noe arbeid på tross av nedsatt funksjon. Etter hvert erfarte jeg som fastlege et NAV med atskillig mer aktivitetsfokus enn tidligere, som var raskere til å følge opp innspill fra meg som fastlege, og framfor alt: Dette vik.tige fokuset vedvarte over tid! Vurderinge.ne mine som fastlege av hvorvidt pasien.ten kunne jobbe på tross av sine plager, og ev. i hvilken grad, var tidligere oftest basert på pasientens vurdering av tilretteleg.gingsmuligheter på arbeidsplassen. Etter omleggingen opplevde jeg at denne vurde.ringen i noen grad ble flyttet ut av legekon.toret og inn på arbeidsplassen fordi NAV eksplisitt etterspurte arbeidsgivers vurde.ring av tilretteleggingsmuligheter. Jeg er.farte at mange arbeidsgivere var villige til å tilrettelegge også i situasjoner der pasien.ten vurderte at det ikke forelå slike mulig.heter på arbeidsplassen sin. I noen tilfeller var sykmeldingssituasjo.nen en forhandlingssituasjon mellom pa.sient og fastlege, der jeg vurderte at pasien.ten trengte et puff for å nærme seg arbeid og aktivitet. I slike situasjoner var det let.tere for meg å påbegynne motivasjonspro.sessen med tanke på arbeid når jeg av erfa.ring kunne anta at NAV ville komme til å gjøre sin del av jobben. Det kan være utfor.drende med få ord å skulle forklare i syk.meldingsattestens punkt 6.2 de viktigste konkrete grunnene til at pasienten ikke kan utføre sitt vanlige arbeid, men der jeg virkelig har ment at pasienten trengte syk.melding fra sine vanlige arbeidsoppgaver over tid, har jeg opplevd at NAV har for.stått budskapet. Der man stilte spørsmål, syntes jeg dette var naturlig utfra NAV sitt samfunnsoppdrag som pådriver for arbeid og aktivitet der det er mulig. Som fastlege syntes jeg at særlig pasienter uten arbeids.giver dro nytte av det økte aktivitetsfoku.set hos NAV. Der opplevde jeg at NAV etter omleggingen kom atskillig tidligere inn med tilbud om arbeidsrettede tiltak. Også i situasjoner med konflikter på arbeidsplas.sen som utgangspunkt for en sykmelding, har jeg erfart at NAV sin rolleutøvelse har bidratt til løsning av fastlåste situasjoner. I disse tilfellene har NAV påpekt arbeids.givers ansvar for åta tak i det konfliktfylteforholdet og den ansattes plikt til å med.virke til løsninger. Det er alltid mulig for fastlegen å gi individuelle opplysninger i den enkelte sak om eventuell utvikling av sykdom som krever spesielle hensyn. Håndheving av aktivitetskravet har redusert sykefraværet Etter håndheving av aktivitetskravet i Fol.ketrygdloven har det skjedd en betydelig reduksjon i sykefraværet i Hedmark. Etter ett år så man en nedgang på ro prosent. Denne effekten har holdt seg stabil -syke.fraværsprosenten har siden holdt seg om.trent på dette nivået (2). Antallet som bru.ker opp sykepengerettighetene sine ble gradvis redusert gjennom 2013 og 2014. Tallet i Hedmark er nå under landsgjen.nomsnittet (FIGUR 1). Det skjedde videre en kraftig reduksjon i tilgang på nye motta.kere av arbeidsavklaringspenger, med 38 prosent (sett i forhold til resten av landet) ved utgangen av 2014 (FIGUR 2) (3). I samme periode økte sysselsettingen i Hedmark. Sosialhjelpsutbetalingene økte ikke ve.sentlig, jf. figur 3. Håndheving av aktivi.tetskravet ser ut til å ha ført til at færre trenger offentlige ytelser. Dette øker hand.lingsrommet for NAV til å følge opp dem som har et større bistandsbehov. Aktivitetsmedisin med få bivirkninger Like klart som at hvile og sykmelding er nødvendig ved enkelte tilstander er det at FIGUR 3. GRAF NAV 31.3.2015 det også finnes situasjoner da særlig lengre sykmelding kan forsterke pasientens pro.blemer. Jo mer langvarig sykmelding, jo vanskeligere later det til å være for den syk.meldte å komme tilbake til jobb. Statistikk viser en markant økt risiko for å falle ut av arbeidslivet etter 8-12 ukers sykmelding. Tiltak som begrenser langvarig sykefravær antas derfor å være avgjørende for å unngå varig utstøting fra arbeidslivet og fattig.dom. Samfunnsøkonomisk er det tydelig reduserte langtidssykefraværet viktig. Men redusert langtidssykefravær representerer også en helsegevinst for den enkelte. Det er dokumentert at arbeidsdeltakelse er helse.fremmende for de fleste. Tap av arbeid kan ha en betydelig negativ effekt på fysisk og psykisk helse og ved retur til arbeid kan helsen igjen forbedres (4). Arbeid gir også sosial tilhørighet, mestringsopplevelser og mening, og skaper identitet og struktur i hverdagen. Rett type arbeid i riktig meng.de, der arbeidstaker opplever balanse mel.lom krav som blir stilt og opplevde helse.begrensninger, kan være en viktig del av tilfriskningsprosessen. Ved god tilretteleg.ging i et arbeidsmiljø med et minimum av kvalitet, kan en snakke om arbeid som me.disin (S)! NAV Hedmark tenkte nytt gjennom å børste støv av aktivitetskravet i lovbestem.melser om sykmelding. Fastleger, arbeids.givere og sykmeldte fulgte opp med sin andel av inkluderingsarbeidet. Som fastle.ge gjennom første halvannet år med den såkalte Hedmarksmodellen erfarte jeg in.gen vesentlige «bivirkninger» av tiltaket hos pasientene mine. Tvert imot opplevdes .......................................................................................................................,9,,... Færre på offentlige ytelser i Hedmark i 2014 1°" "' °" 2010 20U 20U 2013 2014 .AAP .lndlvtcln•Md .Dlspenpr .Soslll p .annet REDUSERT SYKEFRAVÆR «aktivitetsmedisinen» fra fastlegeståste.det å være til pasientens beste gjennom å understøtte arbeidsinkludering og aktivi.tet. Modellen medførte også bedre kom.munikasjon mellom viktige aktører i syke.fraværs-og sykenærværsarbeidet (den syk.meldte, NAV, arbeidsgivere, fastlege og an.dre behandlere). Ny elektronisk sykmel.ding/elektronisk innsending av opplysnin.ger fra arbeidsgivere, åpner nye muligheter for enda bedre kvalitet på informasjons.utveksling og andre tiltak knyttet til opp.følging av den sykmeldte. Forskning fra Uni Helse Bergen viser at det ikke er faktisk grad av symptomtrykk som avgjør om en sykmeldt vender tilbake til arbeid. Det ser ut til å være mestringsfor.ventningen hos den sykmeldte som har mest å si for hvorvidt den store gruppen av pasienter med lettere til moderate psykis.ke plager kommer tilbake til jobb (6). Alle aktører omkring den sykmeldte kan være med og bidra til å bygge opp mestringshåp. Men fastlegen har et særlig unikt utgangs.punkt for dette når pasienten henvender seg med ønske om sykmelding. I mange tilfeller kan da legen vurdere at pasienten er frisk nok til å prøve seg i jobb. Her kan nå fastlegene i Hedmark forvente at NAV understøtter mestringshåp og arbeidsdel.takelse. For nå gjør NAV det de sier de skal gjøre! REFERANSER 1. IA-avtalen (2014). Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv 4. mars 2014-31.desem.ber 2018. 2. Kann. I.C. Lima. I.A.Å. Kristoffersen. P. (2014). Håndheving av aktivitetskravet i Hedmark har redusert sykefraværet. Arbeid og velferd. 3. 14-33, Oslo: Arbeids-og velferdsdirektoratet. 3. Kann, I.C & Lima, LA., (2015). Tiltak i NAV Hed.mark ga færre mottakere av arbeidsavklarings.penger. Arbeid og velferd, 2, 77-94. Oslo: Arbeids.og velferdsdirektoratet. 4. Waddel, G. & Burton, A.K (2006). Is work good for your health and well-being? London: The Statio.nary Office. 5. Karasek, R.A (1979). Job demands, job decision la.titude and mental strain: implications for job re.designe. Administrative Science Quarterly, 24, 285-308. 6. Løvvik, C., Øverland, S., Hysing, M., Broadbet, E & Rema, S.E. (2014). Association Between Illness Perceptions and Return-to-Work Expectations in workers with Common Mental Health Symp.toms. Journal of occupational rehabilitation, 160-70. . RAGNHILD.JORDET@NAV.NO I UTPOSTEN 3 • 2016 ifi