Overdiagnostikk, krokodiller og sardiner

Overdiagnostikk, kroko . EIVIND MELAND• Instituttfor global helse og samfunnsmedisin, UiB Artikkelen setter overdiagnostikk-fenomenet i sammenheng med det medisinske objektsynet, såkalt essensia.lisme. Selv om objektsynet har relevans, vil medisinen være avhengig av en fruktbar sameksistens mellom teknologi og eksistensielle behov. Dette representerer en motsetningsfull spenning, men en motsetning som samtidig er gjensidig forenende. Et mer relevant utgangspunkt for vår virksomhet vil være å vurdere hvor funksjonelle og hensiktsmessige diagnoser og behandlinger vil være. En behandlingstilnærming bygd på «aksepterings-og forpliktelsestenkning» kan muliggjøre et slikt skifte i fokus og medisinsk etos.» «Å tilfredsstille moderne pasienter er som å mette krokodiller med sardiner» I EIVIND VESTBØ Kollega Eivind Vestbø på Finnøy snakker ikke med bedrevitende arroganse når han sammenlikner moderne medisinsk virk.somhet med en fånyttes foringsstrategi for krokodiller, Det er et sårbart og selvkritisk utsagn som forteller oss at eksistensielle be.hov ikke kan tilfredsstilles med medisinsk teknologi. Når vi prøver å avhjelpe eksisten.siell nød med uvirksomme midler, vokser behovene ogvi er fanget i et spill der forvent.ningene utvikler seg til et bunnløst sluk. Medisinen og helsefagene har alltid ek.sistert i en motsetningsfull spenning mel.lom teknisk rasjonalitet og eksistensiell sårbarhet og uforutsigbarhet (1). Til den første kategorien hører objektive kriterier for sykdomsdefinisjoner, epidemiologiske avveininger av symptomer og funns ut.sagnskraft for å bedømme sannsynlighet for sykdom og gruppebasert viten om ef.fekter og bivirkninger av medisinsk tek.niske behandlinger. Til den andre katego.rien hører sårbarhet stilt overfor sykdom og (trussel om) død, nederlag og skam knyttet til tap og svikt, behov for barmhjer.tighet og solidaritet, behov for tilhørighet, mening og opplevelse av livsmot og livs.kilde, Historisk sett har religion og religiø.sitet vært en del av samspillet mellom me.disinens tekniske rasjonalitet ogmenneskets eksistensielle behov (2). «Reli.gio» betyr «gjenforening». Jeg skal ikke argumentere for religiøs re.nessanse, men for nødvendigheten av å for.ene medisinens tekniske rasjonalitet med menneskets eksistensielle behov uavhen.gig av hva vi mener om religion og religiø.sitet. I en artikkel om motsetninger, me.ning og håp i medisinen har vår britiske kollega, Iona Heath, slått til lyd for at mot.setninger i medisinsk virksomhet, eksem.pelvis mellom vitenskapelig evidens og 11•• UTPOSTEN 3 • 2016 pasientens subjektive og eksistensielle opplevelser, må forstås som gjensidig kon.stituerende, som forenende eller komple.mentære motsetninger. Hvis vi ikke aksep.terer en slik gjensidighet grunnstøter vi og må avmektig klamre oss til staken på den ene siden av en misoppfattet dikotomi (1). Essensialisme eller funksjonalisme? Jeg mer enn antyder at fenomenet «overdi.agnostikk» handler om en slik maktesløs klamring til et ensidig sykdomssyn, det medisinsk tekniske objektsyn som vi også kaller det «essensialistiske» sykdomssyn. Innenfor en slik forståelsesramme spør vi oss «hva sykdom er». I mange tilfeller i me.disinen er et slikt perspektiv gyldig og rele.vant fordi det gjør oss i stand til å oppdage hvordan et fenomen kan passe med en me.disinsk kategori der behandling fører til bedret prognose for den som er rammet. Samtidig er det et mangelfullt perspektiv fordi sykdom og sykelighet alltid opptrer i en kontekst og har en funksjon som ikke kan forstås som en objektiv essens, Vi må også spørre oss «hvilken funksjon har syk.dommen?» og «hvordan er den enkelte og omgivelsene affisert?», Den såkalte «tredje sykdomsbølgen» er en betegnelse på økende sykelighet knyt.tet til mangelfull livsmestring og tap av respekt og mening, ofte i form av «subjek.tive» helseplager uten «objektive» funn, Stilt overfor slik sykelighet er det spesielt synlig hvordan et ensidig objektivt syk.domssyn forfører pasienter inn i ørkesløse og ressurskrevende utredninger. Slike ut.redninger medfører risiko for påvisning av anatomiske betydningsløse avvik med der.til hørende sykeroller knyttet til falske po.sitive funn og til pseudosykdom. Risikoen er også stor for å erverve diagnostiske mer.kelapper med omsetningsverdi i velferds.markedet som inngangsbillett til varige ytelser og marginalisert status, Når hjelpe.ren ikke løfter fram det eksistensielle funk.sjons-og kontekstaspektet tidlig i slike prosesser, svikter vi. Istedenfor å hjelpe ri.sikerer vi å kamuflere pedagogisk svikt i skolen, mediastyrt falskneri om kropps-og vellykkethetsidealer og inkompetent be.driftsledelse, for å nevne noen eksempler. Kan evidensbasert medisin beskytte oss mot overdiagnostikk? Da evidensbasert medisin (EBM) ble lan.sert på 1980-tallet var det som en del av en antiautoritær bevegelse som gjorde opprør mot ekspert-basert medisin (3), Hensikten var å gjøre klinikeren i stand til å søke evi.dens for kliniske beslutninger om diagnos.tikk og behandling slik at vi selvkritisk og sammen med pasienter kunne ta fornufti.ge beslutninger og beskytte oss både mot unnlatelsesfeil og overdrivelsesfeil i medi.sinen, EBM på sitt beste er fortsatt et godt redskap for å innfri slike intensjoner. Kri.tisk vitenskapelig holdning er et «være el.ler ikke være» for medisinen, «Preventing over-diagnosis»-bevegelsen er tuftet på et slikt vitenskapelig etos, og mange av de til.tak som denne bevegelsen anviser har stor relevans: Vitenskapelige artikler må rapportere bivirkninger og ikke bare virkninger Vitenskapelige artikler må redegjøre for hvilke sykdomsgrenser som er anvendt og rapportere effekter av behandlingen separat for dem som har alvorlig sykdomsbilde og dem som har mildere former for sykdom. Vitenskapen må interessere seg mer for overdiagnostikk knyttet til flere sykdom.mer og teknologi som brukes i diagnostikk av sykdom (4). Norges forskningsråd har nylig oppsum.mert evidensen for nytteverdi og skadepo.tensiale ved mammografiscreening i en meget leseverdig publikasjon. En slik vi.tenskapelig fremstilling hadde vært umu.lig uten innsatsen fra EBM-bevegelsen (5). Den kritiske leser vil med rette proteste.re: Eksplosjonen av utredninger, diagnoser og behandlinger har skjedd nettopp i den perioden der EBM vant fotfeste innen me.disinen. John Wennberg, en av grunnleg.gerne av Preventing overdiagnosis-beve.gelsen, har for lenge siden vist at den akademiske medisin slik den praktiseres i universitetsklinikker driver med medisin.ske eksesser i like stor grad som andre (6). Han har også vist at det meste av denne ty.pen virksomhet befinner seg trygt under radaren for medisinsk uansvarlighet. Vitenskapen tar essensialismen og ob.jektsynet for gitt og problematiserer ikke at ytre evidens er med på å forsterke kultu.rens interessefokus på (selv)evaluering og diagnostikk. Vitenskapen har heller ikke innsikt i at de medisinske tiltakene opple.ves av pasientene som symbolske aner.kjennelseshandlinger helt uavhengig av om de er vitenskapelig velbegrunnet. Det er derfor ikke troverdig at kritisk vitenska.pelighet er tilstrekkelig for å demme opp for unødvendig overdrivelse i medisinen. Det kommer til å bli verre Vi har bare så vidt begynt. En av grunnene til at vitenskapen er maktesløs i møte med medisinske overdrivelsesfeil, er at fors.kningen ansees å være verdinøytral mens den i virkeligheten foregår innen et etisk paradigme som er tatt for gitt og ikke pro.blematisert. Dette etiske paradigme hand.ler om at mennesket kan vinne kunnskap og helse gjennom metodisk perfeksjon i studiet av ytre livsbetingelser og teknologi alene. Når dette etiske paradigmet drives til sin ytterlighet står vi konfrontert med medisinsk ønsketenkning og overtro. Jeg tror det ikke minst er dette etiske para.digmet som baner vei for bevegelsen som ønsker å gjøre Eig Data og personalisert me.disin eller såkalt P4 medisin («predictive, preventive, personalized, and partlc1pato.ry») til ny grunnlagstenkning for medisi.nen. Bestrebelsene bak denne retningen tar for gitt at med ytterligere mengder av biolo.giske og sosiale atferds-data om den enkelte, vil vi øke presisjonen i medisinsk diagnos.tikk, prognostikk og behandlingseffektivi.tet. Det er bygget på en vitenskapelig mis.oppfatning av statistisk presisjon (7). Rik.tignok øker relevansen og validiteten med økende datamengde, men presisjonen og re.liabiliteten reduseres når tilgjengelige data øker ut over en viss grense. Derved vil en slik dreining av medisinens fokus representere en grenseløs kilde til overdiagnostikk, over.behandling og en kultur av narsissistisk selvopptatthet og grunnleggende eksistensi.ell usikkerhet og angst (8). En alternativ etisk horisont Det er slike fenomen som dette som moti.verer meg til å foreslå at medisinens etos må endres. Når mandatet vårt er å avhjelpe lidelse og ubehag, gir vi oss selv et oppdrag som lett kan oppfattes som «a dead man's aspiration» eller «likkistemandatet». Poen.get er at dersom vi forsøker å gjøre livet fritt for lidelse og ubehag iscenesetter vi et eksistensielt spill der vi konkurrerer om å gjøre noe som de døde er overlegne i: ikke å føle ubehag, angst, fortvilelse og sinne. Med våre gode intensjoner gir vi råd om be.handling og atferd som forfører pasienter inn i unnvikelsesatferd og lært hjelpeløs.het. Vi rettferdiggjør slike bestrebelser med diagnoser og merkelapper som noen ganger kan være utgangspunkt for kon.struktiv behandling, men som like ofte på.fører pasienter rigide selvoppfatninger og redusert livsutfoldelse og mestring. Innen tredje generasjons kognitiv terapi, såkalt «aksepterings og forpliktelsestera.pi» løfter man fram et etos som tar ut.gangspunkt i at mennesket er avhengig av mening og relasjoner. Vi er født med etisk kompetanse og opplyses av fordringer som oppstår spontant i menneskelige møter og relasjoner (9). Terapiens mandat er å hjelpe den hjelpesøkende med å leve et oppreist liv i pakt med de verdiene som en selv opp.lever som viktige i sitt liv. Det er hverken kirketukt eller den epidemiologiske kom.mandomedisinens moralisme som skal være rettesnor (10). Terapeutens oppgave er å hjelpe pasienten med å bevisstgjøre seg om hvilke verdier en ønsker å leve etter i livet, og klargjøre om medisinsk behand.ling hjelper en med slike etiske aspirasjo.ner (11). Derfor har denne etiske nyorien.teringen sterk tilknytning til humanistisk psykologi og selvbestemmelsesteori (12). Diagnoser og medisinsk teknikk er ikke irrelevant, men må bedømmes ut fra deres funksjonelle nytteverdi: Har denne diag.nosen eller medisinske behandlingen eller psykoterapien hjulpet deg til å leve det ver.distyrte livet som du ønsker å leve? Med et slikt fokus flyttes oppmerksomheten til noe større enn sykdomsobjekter og essen.sialisme. Fokuset blir funksjon, kontekst og verdier. Vi står foran en reformasjon i medisin og helsefag. Helse kan i framtida bety mer enn selvopptatt sykdomsfrykt. REFERANSER 1. Heath I. «Uncertain clarity»: contradiction, me.aning and hope. Br J Gen Pract. 1999; 49: 651-7. 2. Femgren GB. Medicine and religion. A historical introduction. Baltimore, MD: The Johns Hop.kins University Press; 2014. 3. Sackett DL, Haynes RE, Tugwell P. Clinical epi.demiology. A basic science for clinical medicine. Boston/Toronto: Little, Brown and Company; 1985. 4. Moynihan R, Henry D, Moons KG. Using eviden.ce to combat overdiagnosis and overtreatment: evaluating treatments, tests, and disease defini.tions in the time of too much. PLoS medicine. 2014; 11(7): el001655. 5. Johnsen R, Baak )PA, Emblem A W, Holm berg L, Ikdahl T, Keiding N, et al. Research-based evalua.tion of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Oslo: The Research Counsil of Norway; 2015 (cited 2016 March 20.). 6. Wennberg JE. Tracking medicine. A researcher's quest to understand health care. Oxford, New York: Oxford University Press; 2010. 7. Fortmann-Roe S. Understanding the Bias-Varian.ce Trade off. http:/ /scott.fortmann-roe.com/docs/ Bias Variance.html: CSS from Substance.io; 2012 (updated March 20. 2016). 8. Vogt H, Hofmann B, Getz L. The new holism: P4 systems medicine and the medicalization of health and life itself. Medicine, health care, and philosophy. 2016 jan 28. 9. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Trondheim: Cappelens Forlag AS; 2000. 10. Fugelli P. o-visjonen. Essays om helse og frihet. Oslo: Universitetsforlaget; 2003. 11. Hayes SC, Luoma )B, Bond FW, Masuda A, Lillis j. Acceptance and commitment therapy: Mode!, processes and outcomes. Behav Res Ther. 2006; 44(1): 1-25. 12. Deci EL, Ryan RM. Intrinsic motivation and self.determination in human behavior. New York: Plenum Press; 1985. . EIVIND.MELAND@UIB.NO I UTPOSTEN 3 • 2016 ill