Slutt å mase om antibiotikabruken?

Slutt å mase om anti . ROAR DYR KORN• Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital og Moholt legesenter, Trondheim. Prosjektleder KUPP (kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter) Handlingsplanen mot antibiotika.resistens i helsetjenesten har som mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 30 prosent innen 2020. Med økt oppmerksom.het på rett forskrivning og for. holdsvis enkle grep kan målet nås. Helseminister Bent Høie la nylig fram handlingsplanen mot antibiotikaresistens (1). I vedlegg 1 i planen kan vi lese om alle gode krefter som har gitt innspill til pla.nen. Målet om å redusere antibiotikabru.ken med 30 prosent innen 2020 og planen i seg selv er omtalt i andre artikler i dette nummeret av Utposten. Målsettingen med antibiotikabruk er noen ganger å behandle potensielt livstru.ende sykdommer som sepsis, pneumoni, erysipelas og pyelonefritt. Andre ganger ønsker man å forhindre komplikasjoner. I enkel te tilfeller er det viktig å hindre smitte som for eksempel ved kikhoste. Men i praksis brukes det alt for mye anti.biotika for å forkorte sykdomsforløpet og lindre symptomer ved tilstander som i ut.gangspunktet er selvbegrensende som ved akutt bronkitt. Kanskje det er lettere enn vi tror å kjøre seg fast i et forskrivningsspor? Det har i en årrekke vært fokusert på å få ned bruken av antibiotika, men det har fak.tisk gått den andre veien mellom år 2000 og fram til 2012 da det ble brukt 17,3 defi.nerte døgndoser (DDD) pr. rooo innbygge. ke og Italia som i 2014 brukte henholdsvis 29 og 27 DDD/rooo/dag-så hvorfor skal vi mase om dette hele tiden? Grunnen er at mikrobenes resistensut.vikling er direkte proporsjonal med total.forbruket av antibiotika og økt forbruk gir økt resistens. Derfor var resistensen i 2014 mot makrolider (for eksempel Ery-Max® og IGacid®) hos Streptococcus Pneumoni.ae i Frankrike 23 prosent og i Italia 27 pro.sent mens Nederland og Norge slipper unna med henholdsvis 3,9 prosent og 4,4 prosent, ifølge de europeiske smittevern.myndighetene ECDC (3). Den samme ten.densen ser vi når det gjelder bruken av ci.profloksacin (for eksempel Ciproxin®). At det nytter å få ned forbruket kan man se av figur 1 som viser hvordan salget av makro lider virker på resistensen hos Strep.tococcus Pneumonia i Norge. Satsingsområde for KUPP I KUPP-prosjektet (KUPP står for Kunn.skapsbaserte oppdateringsvisitter) for fast.leger har riktigere bruk av NSAIDs vært et tema. Pilotprosjektet med industriuavhen.gig legemiddelinformasjon har gitt gode resultater, det startet i Trondheim og Trom.sø i 2015. Nå retter vi oppmerksomheten mot «Riktigere bruk av antibiotika» og vi har besøkt nesten 500 fastleger 'en-til-en' i kontortiden -med en 20-minutters kunn.skapsbasert oppdateringsvisitt. Vi er 11 kli.niske fasilitatorer (lege, klinisk farmakolog eller farmasøyt) som arbeider med dette på deltid. Mottakelsen hos fastlegene må ka.rakteriseres som entydig positiv. Selv om norsk allmennmedisin holder en høy faglig standard har fastlegene satt pris på våre produsentuavhengige oppdateringsvisitter og sier i evalueringen at innholdet er rele.vant for deres praksis. 2/ 3 sier også at de i en viss eller stor grad vil endre praksis etter be.søket. Det er viktig å understreke at vi ikke er ute etter å kikke fastlegen «i kortene», men har med en fire siders brosjyre som vi har laget sammen med Antibiotikasenteret for primærhelsetjenesten, Folkehelseinsti.tuttet og NORM. Brosjyren inneholder en oppsummering av hva som kan være lurt å gjøre når det gjelder å behandle luftveisin.feksjoner og enkle cystitter hos ikke gravi.de fertile kvinner i allmennpraksis. For eksempel, når det gjelder bronkitter inneholder brosjyren en oppsummering av en studie på bronkitt som omhandler 416 tilfeller av akutte bronkitt med farget FIGUR 1. Resistensutviklingen hos Streptococcus peneumoniae iforhold til salget. KILDE: N.RM 2014 GRAF: 01 MEDIA High-level resistance I Salg av erytromycin 5 14 4,5 4 12 10 re pr. dag ifølge rapportene fra Norsk over.våkningssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) ved Universitetssy.kehuset i Tromsø (UNN) (2). Etter dette har det falt til 15,6 DDD/rooo/dag i 2014 og vi venter på rapporten for 2015 mens vi håper forbruket er fallende. Målet til helsemyn.dighetene er å komme ned til et forbruk på rr-12 DDD/rooo/dag, noe som vil si at Norge blir like flinke som Nederland-som hele tiden har vært 'den flinkeste' i Europa. Men Norge er jo mye flinkere enn Frankri- •i•• UTPOSTEN 3 • 2016 3 2,5 2 6 1,5 4 1 0,5 2 0 2000 2001 2002 20003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011 2012 2013 0 oppspytt som ble randomisert til behand.ling med henholdsvis amoxicillin med C C I clavulansyre, ibuprofen eller placebo (4). • 19 I I Uansett hva de fikk ble pasientene friske til I • a • •I samme tid og den ofte plagsomme hosten ved bronkitt varte også like lenge -uansett hva de fikk. Ettersom all forskning på akut.te bronkitter -med unntak av pasienter med KOLS -viser at det store flertall er for.årsaket av virus, er det merkelig at vi i Nor.ge og mange andre land fremdeles bruker antibiotika mot mer enn halvparten. Disse pasientene vil i stor grad klare seg med symptomlindrende behandling som hoste.dempende -og slimløsende medikamen.ter hvis de har behov for det. Fastlege og professor Morten Lindbæk, som er leder Antibiotikasenteret for pri.mærmedisin, har i sin forskning vist at når det gjelder sinusitter så vil halvdelen av pasientene med sinusitt bli friske uten antibiotika. Ved akutt sinusitt basert på bare klinisk diagnostikk er det ikke funnet signifikant forskjell mellom antibiotika.Roar Dyrkorn på 'KUPP-besøk' hos fastlege Marianne Aadal ved Gildheim legesenter i Trondheim. FOTO MARIUS TVINNEREIM og placebobehandlede tilfeller. Ved bekref.tet sinusitt (CT, rtg, bakteriologi) er det i ulike metaanalyser funnet en samlet for.og placebo, med «numbers needed to tre.Ved sykdomsforløp utover en uke og der skjell på 7-15 prosent mellom antibiotika at» (NNT) på 7-15 (5). pasientene har uttalte symptomer og pur. ulent nesesekresjon, er det sannsynlig at FIGUR 2. Selv med en beskjeden økning i bruken av ciprofloksacinfra 0,3 til 0,7 DDD/roooldag, antibiotikabehandling forkorter sykdoms.ser vi at resistensen mot E.coli-blodkulturer øker kraftig-og var i 2or4 over r3 prosent. forløpet. Fenoksmetylpenicillin er like ef. KILDE: NORM 2014. GRAF: 07 MEDIA fektivt som amoksicillin. Det er ingen sig. 0,8 ---------------------------. nifikant forskjell mellom amoksicillin og mer bredspektret antibiotika. Både norsk 12 og utenlandsk forskning viser at en bevisst 11 bruk av 'vent og se-resepter' kan være lurt C 10 ro da det viser seg at bare omtrent 50 prosent 9 't henter ut reseptene. .. 8 u 8 7 6 :0 Mye å hente ·. Når det gjelder forbruk av antibiotika og V) 4 u resistente mikrober har vi en relativt god V) 3 c økologi i Norge, men derved har vi vel også C 2 ae 0 noe å forsvare? Det virker å være et bedre 1 mål å nærme seg Nederland enn å ligne 0 Frankrike i så måte. Jeg skriver mest om luftveisinfeksjoner . (LVI) fordi av all antibiotika vi bruker i all. 13 I UTPOSTEN 3 • 2016 ill ANTIBIOTIKABRUK mennpraksis brukes 60 prosent mot LVI. Derfor er det her vi har mest å hen.te på å redusere bruken og å bruke rett førstevalg hvis vi velger å behandle med antibiotika, nemlig fenoksymetyl.penicillin (for eksempel Weifapenin® og Apocillin®). Vanlig penicillin er spe.sielt godt egnet til å drepe gram-positi.ve bakterier med tykk cellevegg som streptokokker og pneumokokker mens makrolider egner seg til mikrober som ikke har slik cellevegg, som mykaplas.ma-og klamydiafamiliene. KUPP-kampanjen om «Riktigerebruk av antibiotika» hadde enkle råd til fastlegene vi besøkte: • Et lavt totalforbruk av antibiotika forebygger resistensutvikling. • Luftveisinfeksjoner er vanligvis selv.begrensende. De fleste skyldes virus. • Symptomatisk behandling er ofte til.strekkelig. • Penicillin er førstevalg ved de fleste bakterielle infeksjoner. • Å spørre om pasienten forventer antibiotika vil være klargjørende og kan redusere unødvendig bruk. • Makrolider og ciprofloksacin er me.get resistensdrivende og bør bare brukes på spesifikk indikasjon (SE FI GUR 1 OG 2 S. 10-11). Tenker vi over dette og handler deretter i klinikken tror jeg vi vil nå målet om 30 prosent reduksjon av antibiotika i befolkningen før 2020! Ingen interessekonflikter annet enn at KUPP-kampanjen får økonomisk støtte fra Helsedirektoratet. REFERANSER 1. Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsesektoren. Helse-og omsorgsdeparte.mentet, 2015. 2. NORM/NORM-VET 2014. Usage of Antimi.crobial Agents and Occurrence of Antimicro.bial Resistance in Norway. Tromsø / Oslo 2015. ISSN: 1502-2307 (print). 3. European Centre for Disease Prevention and Control. http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home. aspx. 4. Llor C, Moragas A et al. Efficacy of anti-in.flammatory or antibiotic treatment in pati.ents with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised place.bo controlled trial.EM) 2013; 347: f5762. 5. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotika.bruk i primærhelsetjenesten. Helsedirektora.tet, 2012 (wwwhelsebiblioteket.no/retnings.linjer/antibiotika/prosentC3prosentB8vre.luftveisinfeksjoner/akutt-sinusitt). . ROAR.DYRKORN@LEGEMIDLER.NO Mfl UTPOSTEN 3 • 20161 Skjerpet aktivit re userte . RAGNHILD JO RO ET• spesialist i allmennmedisin, koordinerende rådgivende overlege i NAV Hedmark I april 2013 innførte NAV Hedmark en strengere praksis i vurderingen av sykmeldtes plikt til å være i arbeidsrelatert aktivitet. Ett år senere hadde sykefraværet gått ned med 10 prosent -en trend som senere har holdt seg. Bedre oppfølging Folketrygdlovens § 8-4 sier at den sykmeld. te skal være tilbake i jobb helt eller delvis Bakgrunnen for at NAV Hedmark bestemte innen 8 uker. I de tilfellene der dette ikke seg for å fokusere på aktivitetskravet for skjer, skal sykepengene stanses midlerti.sykmeldte, var at sykefraværstallene var dig. Den sykmeldte får fire uker på seg til å betydelig over landsgjennomsnittet. Svært komme i arbeid igjen, og ved hel eller del.mange personer var på langtidsytelser. vis friskmelding innen r 2 uker vil retten til NAV hadde også gjennom en kvalitetsun.sykepenger gjenvinnes. Unntak fra aktivi.dersøkelse av egne åtte-ukersvedtak påvist tetsplikten gis der den medisinske tilstan.et forbedringspotensial på alle punkter, det den klart er til hinder for aktivitet, og der vil si både i NAV sine vurderinger og i opp.arbeidsgiver ikke har mulighet for å legge lysningene fra arbeidsgivere og sykmelde.til rette for den sykmeldte. Sykefraværssatsingen har blitt viet stor oppmerksomhet i pressen i Hedmark.