Allmennmedisinske utfordringer: Forskriving av B-preparater blant fastleger i Trondheim

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER . TORGEIR FJERMESTAD Ranheim legesenter, Trondheim . JAN KÅRE JØSDK Enhetfor service og internkontroll, Trondheim kommune . HELGE GARÅSEN Kommunaldirektør Avd. he/se og ve/ferd, Trondheim kommune SAMMENDRAG Bakgrunn Fastlegene forskriver størstedelen av det totale volum B-preparater, og det er store forskjeller blant legene i forskriv.ningen. Eldre mennesker og kvinner bruker mer B-preparater, og man vet lite om hvordan alders-og kjønnssam.mensetning på fastlegens liste påvirker legens forskrivningspraksis. Materiale og metode Med skriftlig samtykke fra fastlegene ble det fra Reseptregisteret hentet ut all forskrivning av B-preparater i en tre måneders periode i 2008. Fra NAV fikk vi legenes listestørrelse med alders-og kjønnssammensetning. Ut fra dette beregnet vi en justert forskrivning, som gjenspeiler legenes forskrivning hvis listepopulasjonen er fordelt lik alders-og kjønnsfordelingen i den norske befolkningen. I tillegg ble det justert for listelengde. Resultater Det var store forskjeller i volumet på legenes forskrivninger, målt i ODD. Med vår justering ble spredningen klart redusert For en del av legene ga justeringen et helt annet bilde av forskrivningen, idet noen med høy faktisk forskrivning ikke forskrev mer enn gjennomsnittet, mens noen med lav faktisk forskrivning var storforskrivere. Fortolkning Når kliniske data som forskrivning skal vurderes for hver enkelt lege, er det viktig å korrigere for legens listestør.relse samt alders-og kjønnsfordeling på listen. li UTPOSTEN 4 • 2016 Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Forskrivning av B-prep blant fastleger i Trondl Mesteparten av 8-preparater i Norge forskrives av fastleger. Et kvalitetsforbedringsprosjekt i Trondheim gav fastlegene mulighet til å sammenlikne egen forskrivningspraksis med andres. Prosjektet understreket også at når kliniske data skal vurderes for hver enkelt fastlege, er det viktig å korrigere for legens listestørrelse så vel som listens alders-og kjønnsfordeling. Fastlegene forskriver den største andelen Nasjonale helsemyndigheter har bl.a. av vanedannende medikamenter i Norge. gjennom publisering av veiledere lenge Kjosaviks studie (1) viste at fastlegene for.prioritert arbeidet for riktig bruk av vane.skriver 70 prosent av all anxiolytika og 82 dannende medikamenter, og siste reviderte prosent av all hypnotika i Norge. Det er versjon av veilederen kom i 2014 (8). Inter.stor variasjon mellom fastlegene i omfan.nasjonalt har det også vært fokus på riktig get av forskrivning av vanedannende med.bruk av vanedannende medikamenter (9,ikamenter (2-4), samt i holdninger til for.10).skrivning (5). Det er også store forskjeller Fastlegene har i dag små muligheter til å på bruk av B-preparater i befolkningen ved få kjennskap til om de forskriver mye eller at 65 prosent av brukerne er kvinner ( 6), og lite B-preparater, fordi de ikke vet hvordan ca. 60 prosent av volumet brukes av perso.egen praksis er sammenlignet med andre. ner over 60 år (TABELL 1). Når fastlegene får slik kjennskap, vil dette kunne gi bedre forutsetninger for kritisk re. fleksjon over egen praksis. Men for at en slik TABELL 1. Nasjonaltforbruk av B-preparater sammenligning skal være reell, er det nød.etter alder og kjønn i 2009 (7). vendig å justere for legens listelengde, samt 0-19 år  alders-og kjønnssammensetning på listen. Formålet med denne studien var å få in.formasjon om den enkelte fastleges for.skrivning av B-preparater for å fremskaffe en reell mulighet for den enkelte lege å vurdere sin egen forskrivningspraksis sett i forhold til øvrige fastleger i kommunen. Studien er gjennomført av Trondheim kommune, som i mange år har arbeidet for riktig bruk av legemidler, gjennom bl.a. en egen legemiddelkomite fra 1990-tallet, inn.føring av multidose fra 2006 (11) og anset.telse av egen kommunefarmasøyt fra 2009. ALDERSGRUPPE MENN ODD/ÅR KVINNER ODD/ÅR ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER 1arater • 1e1m Innhenting av data Studien ble påbegynt i 2008 som et ledd i kvalitetssikringen av fastlegevirksomhe.ten i Trondheim, og alle kommunens 133 fastleger ble invitert. Vi fikk skriftlig sam.tykke fra rr7 av fastlegene om å delta. Da noen sluttet i sin praksis og noen hadde vikar, ble det endelige utvalget 105. Fra Datatilsynet fikk vi bekreftet at denne type undersøkelse ikke trengte noen søknad om konsesjon. Det ble heller ikke vurdert som nødvendig å søke REK om godkjen.ning da dette var en kvalitetssikringsstu.die basert på offentlige registre. I forespørselen til fastlegene om delta.gelse ble det presisert følgende: • Resultatene skal brukes i kvalitetssik.ring og skal ikke kunne brukes av til.synsmyndigheter i for eksempel kon.trollmessig sammenheng. • Hver lege får presentert sin egen for.skrivningsprofil, alle andre legers data er anonymisert. • Bare en navngitt forsker har tilgang til ikke-anonymisert datauttrekk. • Hver enkelt lege har full kontroll over hvorvidt egen forskrivning gjøres kjent for andre. Følgende data ble hentet via fil fra Resept.registeret: Alle ordinasjoner (dvs. utleve.ringer fra apotek) av B-preparater i tiden r.9. til 30.1r. 2008. Uttrekket var basert på ATC-koder med antall ordinasjoner for hver ATC-gruppe og definerte døgndoser (DDD) for hver ordinasjon. Pasientens fødselsår og kjønn var knyt.tet til hver ordinasjon. Da kan følgende be.regnes pr. lege: 38 40 30 25 20 15 10 5 0 0 0() ).,,(5 « ODD . Antall leger faktisk forskrivning . Antall leger justert forskrivning FIGUR 1. Fordeling av faktisk og justertforskrivning av B-preparater i DDD. o Totalt antall forskrevne DDD for alle B-preparater hver for seg og samlet. @ Antall ordinasjoner av B-preparater. @Total forskrivning i DDD av B-preparater fordelt på pasientenes alder og kjønn. 8 Gjennomsnittlig antall DDD pr. forskre.vet B-ordinasjon. Fra NAV ble det innhentet opplysninger om fastlegenes listelengde, samt alders-og kjønnsfordeling på hver leges pasientliste. Videre registrerte vi legens alder, kjønn, antall år i allmennpraksis og hvorvidt le.gen var spesialist i allmennmedisin. Et vesentlig element i analysen var en al.ders-og kjønnsjustering av forskrivnin.gen, samt justering i forhold til listeleng.den (12). Personer 0-19 år ble utelatt pga. svært lavt forbruk (TABELL 1). I forhold til listelengden valgte vi å justere ved å bereg.ne forskrivningen pr. tusen på listen. Dette gjør at legenes forskrivning blir lettere sammenlignbar enn om man kun ser på forskrivning målt i DDD. Beregningene ble utført med Excel og statistikkpakken SPSS. Resultater og justerte resultater Det var stor variasjon i forskrivning av B.preparater blant fastlegene. Tustert for pasi.entenes alder og kjønn, samt legenes liste.lengde ble variasjonen betydelig redusert, men var fortsatt stor (FIGUR 1). Tusteringen viste videre at for noen leger utgjorde dette store forskjeller, ved at noen relativt sett forskrev et større volum mens andre forskrev mye lavere volum enn de ujusterte tallene viste. Tabell 2 viser et ek.sempel på hvor mye dette kan forandre seg: Lege Avar blant de som forskrev størst . UTPOSTEN 4 • 2016. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I TABELL 2. Eksempel på forskjell mellom faktisk og justertforskrivning i DDD. RANG FAKTISK ANTALL RANG JUSTERT FORSKRIVNING FORSKRIVNING N• 104 000 N• 104 1 16 343 3 2 16 221 1 3 16178 21 4 15 254 25 5 14 209 24 6 14178 27 7 13 748 53 8 12 732 4 9 12 272 18 10 12 029 13 TABELL 3. Rangering for de ti største forskriv.erne før og etter justering av forskriving. DDD. Men justert for lang liste og et svært stort antall eldre på listen har vedkom.mende en justert forskrivning lik gjen.nomsnittet for fastleger i Trondheim, ran.gert som nr. 53 av 105. Lege B har et stort antall unge pasienter på listen og har en ikke-justert (faktisk) forskrivning på un.der en tredjedel i forhold til lege A. Men et.ter justering kom lege B ut som en klart større forskriver, rangert som nr. 14 av 105. Tabell 3 viser hvordan justeringen påvir.ker rangeringen for de ti legene som for.skrev størst antall faktiske DDD. Særlig de fem legene med rang tre til syv får langt lavere rang etter justering, altså et betyde.lig lavere justert forskrivningsvolum. Mannlige leger forskrev et større volum B-preparater enn kvinnelige leger, og dette endret seg ikke ved å regne ut justerte tall. Eldre leger forskrev mer B-preparater enn yngre og heller ikke dette endret seg med justerte tall. De legene som forskrev størst antall DDD, hadde samtidig også større mengder DDD pr. forskrivning. Det var ikke mulig å påvise noen samva.riasjon angående forskrivningsvolum for leger som jobber i samme gruppepraksis. Diskusjon Vi fant at det er store forskjeller i gruppen av fastleger i Trondheim angående volum av forskrivning av B-preparater. På gruppenivå ble disse forskjellene betydelig redusert når vi korrigerte pasientlistene på alders-og kjønnsfordeling og på listelengde. For noen leger innebar denne korrigeringen en stor N:I UTPOSTEN 4 • 20161 forskjell. Som også Dybwad et al har påvist (4), bekrefter vår studie at det er betydelig forskjell i fastlegers praksis angående for.skrivning av B-preparater. Videre viser vi at sammenligninger som baserer seg uteluk.kende på forskrevet volum, ikke gir et godt nok forskrivningsbilde fordi fastlegene har ulike listelengder samt ulik alders-og kjønnssammensetning på sine lister. Under fastlegeforsøket i Trondheim i 1993-96 ble det gjort tre årlige registrering.er over legenes forskrivning av B-prepara.ter. Nesten alle legene deltok, og tilbake.melding ble gitt ved at hver lege fikk se egen forskrivning, rangert i forhold til hele legegruppen der alle andre var anonymi.sert. Denne tradisjonen, samt en veleta.blert samarbeidsrelasjon mellom kommu.nen og fastlegene i Trondheim tror vi er viktigste forklaring på at en så stor andel som 88 prosent av fastlegene sluttet opp om denne undersøkelsen. I Bergen ble til.svarende studie gjennomført samtidig som hos oss, men der deltok mindre enn halv.parten av legene. Den justerte forskrivningen som vi bereg.net, viste betydelig mindre spredning enn den reelle forskrivningen. Derfor antar vi at justert forskrivning er bedre egnet som til.bakemelding til hver enkelt lege. Justert for.skrivning tar hensyn til legens listelengde så vel som til alders-og kjønnssammenset.ning på listen. Selv om justert forskrivningreduserer spredning, ser vi fortsatt ulike for.skrivningsmønstre. Som også andre har på.vist (3), fant vi at eldre leger forskriver mer enn yngre, og at mannlige leger forskriver mer enn kvinnelige ( 4). Tilbakemelding til fastlegene Som en viktig del av studien fikk hver fast.lege tilsendt resultatene der egen forskriv.ning av B-preparater var separat fremstilt og en anonymisert sammenligning med alle de andre legene. Vi har fått positive tilbakemeldinger fra deltakende fastleger om at informasjon om personlig forskrivning er nyttig. Ingen har meldt tilbake noe negativt. Vi har oppfor.dret legene til å drøfte resultatene i videre.og etterutdanningsgrupper, samt innad i kollegiet på hvert legesenter. Pasienter med ønske om vedvarende bruk av B-preparater velger trolig leger med liberal forskrivningspraksis. Erfa.ringsvis vil den enkelte fastlege i Trond.heim minst en gang i året ha åpen liste. Personer som har et sterkt ønske om å komme på legens liste, kan da melde over.gang. Når det i årenes løp skjer forflytnin.ger fra restriktive til liberale leger, kan dette tenkes å forsterke forskjellen i for.skrivningsvolumet blant legene. Uthenting av data fra fastlegenes kliniske praksis er viktig for å kunne få bedre over.sikt og viten innenfor en del områder. Vi har sammenholdt data fra Reseptregisteret med data fra NAV (om fastlegenes listesammen.setning) for å gi en mer nyansert beskrivelse av forskrivningstrender. Dette er en type bruk av statistikk som er i begynnerfasen i vårt land. Et annet eksempel er NAVs tilba.kemeldinger over fastlegenes sykmeldings.praksis. Fastlegeforskriften åpner også for at kommunen kan kreve uthenting av data fra fastlegenes EPJ til kvalitetsformål. Forutsatt at slike data justeres og standardiseres, vil de kunne gi nyttig og god informasjon til.bake til den enkelte lege med henblikk på å vurdere egen praksis. Takk til Legeforeningens kvalitetsfond og Fondet til fremme av allmennmedisin i Sør-Trøndelag som har bidratt til finansieringen av studien. REFERANSER 1. Kjosavik SR, Ruths S, Hunskaar S. Psychotropic drug use in the Norwegian general population in 2005: data from the Norwegian Prescription Database. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 572-8. 2. Drivenes K. Reduksjon I forbruket av vanedan.nende legemidler I Vest-Agder. Tidsskr Nor Lege.foren 2001; 121: 2175-8. 3. Dybwad TB, Kjølsrud L, Eskerud ), Lærum E. Why are some doctors high-prescribers of ben.zodiazepines and minor opiates? A qualitative study og GPs in Norway. Family Practice 1997; 14: 361-8. 4. Bjørner T, Lærum E. Factors associated with high prescribing of benzodiazepines and minor opiates. Scand J Prim Health Care 2003; 21: 115.20 5. Kristensen P, Fjermestad T. Benzodiazepiner -holdninger og forskrivningspraksis hos all.mennpraktikere og psykiatere Tidsslu Nor Lae.geforen. 1991 Aug 10; 111(18): 2241-5. 6. Bramness ), Sexton JA. The basic pharmacoepi.demiologi of benzodiazepine use in Norway 2004-9. Norsk Epidemiologi 2011; 21 (1): 35-41 7. www.reseptregisteret.no 8. Nasjonal faglig veileder vanedannende legemid.ler -rekvirering og forsvarlighet. Helsedirekto.ratet 2014. 9. Perceptions of GPs and community pharmacists on hypnotic prescribing on private prescrip.tions Dtsch Med Wochenschr. 2014 May; 139 (22): 1153-8. doi: 10.1055/s-0034-1369995. Epub 2014 May 20 (http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24845 524. 10. Did the new French pay-for-performance system modify benzodiazepine prescribing practices? BMC Health Serv Res. 2014 Jul 11; 14 (1): 301. 11. Wekre LJ, Bakken K, Garåsen H, Grimsmo A. GPs' prescription routines and cooperation with other healthcare personnel before and after im.plementation of multidose drug dispensing. Scand J Public Health. 2012 Aug 7. 12. Rosner B. Fundamentals of Biostatics. Harvard University Fifth edition, 2000: 594-96. . TORGEIRF@ONLINE.NO