Hva vet vi om innvandreres bruk av primærhelsetjenesten for psykiske plager.

Hva vet vi om innvandrer1 primærhelsetjenesten for . M ELAN I E ST RA ITO N • Forsker, omrlidefor psykisk og fysisk helse, Folkehelseinstituttet . ES PERANZA DIAZ• Fostlege,førsteamonuensis ved UiB og forsker ved NAKMI Innvandringen til Norge startet for 40 år siden og har vært spesielt høy de siste to tiårene. Forskning viser at noen innvandrergrupper har dårligere helse og flere psykiske plager enn den øvrige befolkningen, noe som skaper utfordringer for helsetjenesten. Det er en målsetning om likeverdige helsetjenester for alle i Norge, men hva vet vi om innvandreres bruk av helsetjenester i for psykiske plager? Tidligere norske studier viser at innvandre.re i større grad enn den øvrige befolkningen oppsøker fastlege og legevakt for generelle helseproblemer, mens de i mindre grad ser ut til å bruke spesialisthelsetjenesten (1). Vi.dere ser innvandrere, særlig kvinner, ut til å være underrepresentert i psykiatriske akuttmottak (2). Bildet er også komplisert fordi innvandrere ikke er en homogen grup.pe. De kommer fra over 200 ulike land med forskjellige kulturer, språk, levekår, helseve.sener og erfaringer. For å få bedre kunnskap om innvandreres helsetjenestebruk er det derfor viktig å se på de ulike gruppene. Kart.legging av innvandreres bruk av helsetje.nesten med bruk av reliable og representa.tive data, er et første skritt for å sikre en likeverdig helsetjeneste. Psykiske plager rammer inntil en tredel av befolkningen i Norge hvert år (3). Inntil 70 prosent av befolkningen oppsøker fastle.gen hvert år. Fastlegen er derfor godt egnet til å identifisere og håndtere psykiske pla.ger, men andelen av ubehandlede psykiske plager er trolig høyere blant innvandrere enn i den øvrige befolkningen. I tillegg til at innvandrere kan oppleve større barriere for å oppsøke helsetjenesten for psykiske pla.ger, kan kommunikasjonsutfordringer og kulturelle forskjeller gjøre det vanskeligere å identifisere psykiske plager blant innvan.drere. Behandlingstilbud er basert på diag.noser, men noen innvandrere kan slite med å legge frem problemene. Fastleger kan også slite med å sette riktig diagnose og gi riktig behandling. Det har vært lite fokus på hvor.dan psykiske plager håndteres blant inn.vandrere som oppsøker legen, både på na.sjonalt og internasjonalt nivå. .+• UTPOSTEN 4 • 2016 Nyere norske studier, som benytter na.sjonale registerdata, viser at bruk av pri.mærhelsetjenesten blant innvandrerbe.folkningen varierer med landbakgrunn, botid og innvandringsgrunn (4, 5). Vi har studert psykiske plager blant ulike innvan.drergrupper i primærhelsetjenesten slik den er registrert i nasjonale helseregistre. Dette er en oppsummering av våre tre tidli.gere studier ( 6-8). Materiale og metode Vi har studert innvandreres bruk av fast.lege og legevakt for psykiske plager og i tillegg ulike andre 'behandlingstilbud' ved å koble Folkeregisteret, Reseptregiste.ret og data fra legerefusjonsordning (HEL.FO/KUHR) for 2008. I våre tre studier er innvandrere definerte som utenlandsfød.te med to utenlandsfødte foreldre. Norske menn og kvinner er definerte som norsk.fødte med to norskfødte foreldre. Folkere.gisteret inneholder opplysninger kun om innvandrere som har fødselsnummer (dvs. de som har vært bosatt i minst seks måneder i landet). Vi valgte å studere voksne i alderen 20-67år. I analysene kunne vi bryte ned på kjønn, landbak.grunn, alder, sivilstatus, inntekt, botid og innflytningsgrunn. International Classifi.cation of Primary Care (ICPC-2) diagnose.koder i KUHR data (Pr-P99) ble brukt for å identifisere dem som hadde hatt minst en psykologisk diagnose (P-konsultasjon) i løpet av 2008. Resultater Bruk av primærhelsetjenesten Rundt r 2 prosent av nordmenn hadde hatt minst en P-konsultasjon (psykologisk di.agnose) hos fastlegen, mens for alle inn.vandrere var dette tallet rundt ro prosent. FIGUR 1: Alders-justerte andel menn og kvinner som har hatt P-konsultasjon hos fastlegen. 18,0 16,0 14,0 12,0 V1 10,0 8,0 . Menn 6,0 . Kvinner 2,0 0,0 .o'-'0) .s bruk av psykiske plager? Flere kvinner (15 prosent) enn menn (9 prosent) hadde hatt minst en P-konsulta.sjon. Videre så vi nærmere på de fem stør.ste innvandrergruppene i 2008: personer fra Polen, Sverige, Tyskland, Pakistan og Irak. Polske menn og tyske kvinner hadde de laveste ratene for henholdsvis menn og kvinner (se figur r). Irakiske menn og kvin.ner hadde de høyeste. Etter å ha tatt hen.syn til sosio-demografiske variable, hadde alle innvandrergruppene lavere odds for en P-konsultasjon enn nordmenn, med unntak av irakiske menn. Dette er ikke overraskende gitt at flyktninger i større grad er utsatt for psykiske plager. At vi ikke fant det samme for Irakiske kvinner tyder på at disse kvinnene opplever store barrie.rer for å søke om hjelp. Vi så også at P-kon.sultasjonsraten var lavere blant innvan.drere med kortere botid. Mannlige arbeidsinnvandrere hadde lavere rater enn menn som flyttet på grunn av familien, mens det var ingen forskjeller blant tilsva.rende kvinnelige grupper. Denne studien viser at bruk av fastlegen for psykiatriske plager varierer stort med landbakgrunn og kjønn. Noen grupper har færre plager, mens andre kan oppleve bar-rierer for hjelpsøking. Når vi ser funnene i sammenheng med tidligere forskning, kan det være a) en 'frisk arbeidsmigrant' ('healt.hy migrant worker') effekt blant de euro.peiske gruppene og b) irakiske kvinner og pakistanske innvandrere kan oppleve bar.riere for hjelpsøking. Behandlingstilbud Videre så vi på hva slags behandlingstilbud som blir benyttet hos fastlegen/på legevakt av innvandrerkvinner i forhold til norske kvinner. Takstkoder for sykmelding, lege.erklæring ved arbeidsuførhet, psykiatriske henvisninger og samtaleterapi ble studert. Vi hentet også ut opplysninger fra Resept.registeret for å se om kvinnene hadde kjøpt psykotropiske medisiner (No5A, No5B, No5C og No6A). Kvinner fra Sverige, Polen, Filippinene, Thailand, Pakistan og Russ.land (de seks største kvinnelige innvan.drergruppene i Norge i 2008) ble sammen.lignet med norske kvinner for de ulike behandlingstilbudene. Vi så også på asso.siasjoner med bruk av tolk blant kvinner utenfor Norden. Det var ingen signifikante forskjeller i andel innvandrerkvinner og norske kvin.ner som ble henvist videre av fastlegen. Tidligere forskning i Norge har vist at inn.vandrerkvinner var underrepresentert i den psykiatriske helsetjenesten. Dette var trolig fordi innvandrerkvinner også var underrepresentert i primærhelsetjenes.ten for psykiske plager og ikke at de blir mindre hyppig henvist til sekundærhelse.tjenesten enn norske kvinner. Vi fant hel.ler ingen forskjell i sykmeldinger blant kvinner som var i arbeid. Det som var be.merkelsesverdig var at kvinner fra Filip.pinene, Thailand, Pakistan og Russland hadde lavere odds for samtaleterapi med legen og for å kjøpe antidepressiva og angstdempende medisiner. Vi vet ikke hvorfor det er slik, men dette kan forkla.res med språkbarriere, forskjellige behov, behandlingspreferanser og forståelser av psykiske lidelser. Videre forskning trengs slik at kvinner kan få et tilbud som bedre passer deres behov. Studien viste også at bruk av tolk øker andelen som benytter seg av behandlingstilbud, særlig for thai.landske kvinner. Ekstra oppmerksomhet bør gis til kvinner med begrensede språk.ferdigheter. . I UTPOSTEN 4 • 2016 .fl INNVANDRERE OG PSYKISKE PLAGER Innvandrere fra krigsområder Innvandrere fra krigsområder har økt risi.ko for psykiske plager. Noen kommer til Norge som asylsøkere/flyktninger og an.dre kommer gjennom familiegjenfore.ning. De fleste vil ha opplevd krig, traumer og vanskelige levekår. Asylsøkere/flykt.ninger har i tillegg høyere sannsynlighet for å ha opplevd en vanskelig og livstruen.de migrasjon, og en lang og usikker tid i et asylmottak. Dette sammen med bekymrin.ger for familien i hjemlandet, kan bety at asylsøkere/flyktninger er mer utsatt for psykisk plager enn familiemedlemmer som kommer etter dem. Vi undersøkte for.skjeller i bruk av helsetjeneste for psykiske plager blant disse to gruppene. I den tredje studien valgt vi ut innvandre.re fra Irak, Somalia, Bosnia og Herzegovina, Iran, Kosovo og Afghanistan. Rundt 16 pro.sent av mannlige flyktninger og ro prosent av ikke-flykningene hadde hatt en P-kon.sultasjon hos fastlegen. Tilsvarende tall var 19 prosent og 12 prosent for kvinner. Etter justering for sosio-demografiske faktorer, hadde flyktninger høyere odds for en P-kon.sultasjon enn ikke-flyktninger, både for menn og kvinner. Botid hadde en positiv as.sosiasjon med P-konsultasjoner. Det vil si at de som hadde bodd lenge i Norge hadde høyere odds for en P-konsultasjon enn dem som hadde kortere botid. Dette kan tyde på at innvandrere sliter med å finne frem i hel.setjenesten de første årene. En annen for.klaring kan være at postmigrasjonsstress, slik som diskriminering, lav sosioøkono.misk status og språkvanskeligheter, bidrar til dårligere psykisk helse over tid. Det var også store variasjoner i landbakgrunn. Inn.vandrere fra Somalia hadde lavest, og inn.vandrere fra Iran høyest odds for en P-kon.sultasjon. Vi sammenlignet kjøp av psykotropiske medisiner hos flyktninger og ikke-flykt.ninger for dem som hadde hatt en P-kon.sultasjon. På denne måten kunne vi unngå variasjon i hjelpsøking mellom gruppene, og vi kunne bruke psykotropiske medisi.ner som en substituttvariabel for alvorlig.hetsgrad av psykiske plager. Både mannli.ge og kvinnelige flyktninger hadde større sannsynlighet for å kjøpe antidepressiva enn ikke-flyktninger. Kvinnelige flyktnin.ger hadde også større sannsynlighet for å kjøpe hypnotika og sedativer. Dette viser at flyktninger sannsynligvis har dårligere psykiske helse enn ikke-flyktninger fra de samme landene. Depresjon er særlig ut.bredt. Dette kan være på grunn av en blan.ding av større og mer direkte traumer, en livstruende og vanskeligere reise til Norge, og større postmigrasjonstress. Funnene ty.der på at a) ikke-flyktninger bruker helse.tjenesten for psykiske plager i en mindre grad enn flyktninger fra de samme lande.ne; b) at flyktninger har flere og større psy.kiske plager enn ikke-flyktninger eller c) en kombinasjon. Mer forsking trenges for å forstå dette bedre. Vi bør sørge for at inn.vandrere får bedre informasjon om helse.tjenesten slik at de enklere kan få hjelp av helsetjenesten. Et større fokus på tiltak som kan redusere stress forbundet med asylperioden vil også være nyttig. Hovedkonklusjon I Norge er det et mål å ha en likeverdig hel.setjeneste for alle, uansett alder, kjønn, et.niske bakgrunn og sosioøkonomiske sta.tus. Vår forskning og andre studier viser at det er mange utfordringer som gjenstår. Videre forskning bør fokusere på de barri.erene som innvandrere opplever når det gjelder hjelpsøking hos fastlegen og strate.gier som kan redusere dette problemet. REFERANSER 1. Blom S. Immigrants' Health 2005/2006 [Norwe.gian]. Oslo-Kongsvinger: Statistics Norway; 2008. Report No.: 2008/3 5. 2. Berg JE. The leve! of non-Western immigrants' use of acute psychiatric care compared with ethnic Norwegians over an 8-year period. Nord J Psychiatry. 2009; 63(3): 217-22. 3. Mykletun A, Knudsen AK, Mathiesen KS. Psykis.ke lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv [Inter.net]. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2009 [cited 2015 May 18]. Available from: http://www.fhi.no/eway/ default.aspx?pid.239&trg.Content_ 6503&Main _ 6157 .6246:0:25,5498&MainContent_ 6246.6 50 3:0:25,5 508&Content_ 6503.6259:80180:25,5 508: 0:6250:92:::0:0 4. Sandvik H, Hunskaar S, Diaz E. Immigrants' use of emergency primary health care in Norway: a registry-based observational study. BMC Health Serv Res. 2012; 12: 308. 5. Diaz E, Calderon-Larrafiaga A, Prado-Torres A, Poblador-Plou B, Gimeno-Feliu L-A. How do im.migrants use primary health care services? Are.gister-based study in Norway. Eur J Public Health. 2015 Feb l; 25(1): 72-8. 6. Strai ton M, Reneflot A, Diaz E. Immigrants' use of primary health care services for mental health problems. BMC Health Serv Res. 2014; 14(1): 341. 7. Strai ton ML, Powell K, Reneflot A, Diaz E. Mana.ging Mental Health Problems Among Immigrant Women Attending Primary Health Care Services. Health Care Women Int. 2015; 0(0): 1-22. 8. Straiton M, Reneflot A, Diaz E. Mental health of refugees and non-refugees from war-conflict co.untries: Data from primary healthcare services and the Norwegian Prescription Database. Under rev1ew. . ESPERANZA.DIAZ@ISF.UIB.ND . MELANIE.STRAITDN@FHI.ND 11•• UTPOSTEN 4 • 2016 1