Allmennmedisinske utfordringer: CRP-testen - Nyttig for å redusere unødig antibiotikabruk?

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse. og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen. men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. - - . HASS E MELBYE• Professor og leder for Allmennmedisinsk forskningsenhet ved UIT Norges arktiske universitet CRP-testen kan være nyttig i diagnostikken av en rekke sykdom. mer, og kan hjelpe legen til en mer rasjonell antibiotikabehandling. Men den omfattende bruken i Norge blir møtt med skepsis i andre land. Test på C-reaktivt protein (CRP) har i mer enn ro år vært den mest brukte lab-under.søkelsen i norsk allmennpraksis. Hurtig.tester for CRP finnes nå i mange varianter, og det er god kvalitet på analysene (1). Hvor mye brukes testen? CRP-test ble utført ved 14 prosent av alle konsultasjoner i norsk allmennpraksis i 2005 (2). Testen har også vært populær i Sverige, og den ble utført på 41 prosent av pasienter med luftveisinfeksjon i 2002 (3). Testen er særlig mye brukt på legevakt og norske tall fra 2007 viser at CRP-test ble ut.ført på 27 prosent av alle legevaktskontak.ter, og på 55 prosent av pasientene med luftveissykdom (4). Nyere tall fra Norge som gjelder barn 0-5 år, viser at 31 prosent av dem som var på fastlegekontoret på dag.tid ble testet, og 44 prosent av dem som oppsøkte legevakt. Rutinemessig testing ved luftveisinfeksjon og feber ble antatt å være årsak til det store forbruket (5). Utenfor Norden brukes testen svært lite, i alle fall utenfor sykehus. Ett unntak er Sveits, men også allmennleger i Nederland anvender testen i økende grad. I øvrige eu.ropeiske land og i USA, blir testen sjeldent brukt. Når man tenker på kostnadene med CRP mg/L 250 200 150 100 -Influensa -Rhinovirusinfeksjon 50 0 2 4 6 8 10 12 14 Sykdomsvarighet (dager) FIGUR. Typiske forløp av CRP-responsen ved ukomplisert infeksjon med respiratoriske virus CRP-testing, over roo millioner kroner pr. år bare i Norge, kan man forstå at de som skal finansiere testen i land med større be.folkning ønsker en god dokumentasjon på nytteverdien. Det er heller ikke vanlig i de fleste land å ha et laboratorium i praksisen der det kan utføres tester og analyser det til enhver tid er behov for. Redusert bruk av antibiotika et viktig mål Avgjørende for at testen skal få gjennom.slag i nye land, er om testen kan bidra til redusert antibiotikabruk. Dette har også vært hovedfokus i studier av testens nytte.verdi. I en Cochrane-oversikt fra 2014 ble seks randomiserte kontrollerte forsøk vur.dert ( 6). Antibiotikaforskrivning til pasien.ter med akutt luftveisinfeksjon der legen fikk vite CRP-verdien ble sammenlignet med forskrivningen der legen ikke hadde slik informasjon. Analysen viste at bruk av testen hadde ført til en reduksjon i antibio.tikaforskrivningen på ca. 25 prosent. Tester vi for mange? Det er dokumentert at allmennleger i Nor.ge og Sverige legger stor vekt på CRP-nivå.et når de gir antibiotika ved luftveisinfek.sjoner, og at forskrivningsraten øker pro- N:I UTPOSTEN 5 • 2016 :tig for å kabruk? porsjonalt med CRP-verdien (7). CRP-kriti.kere har hevdet at legene behandler pasi.entens CRP i stedet for sykdommen. De kan ha rett i at antibiotikabehandling som baserer seg mest på en moderat forhøyet CRP-verdi, fører til overbehandling. For ek.sempel kan da antibiotika gis til ukompli.sert influensa. I alle fall er det ganske sik.kert at det er lite nytte av testen, med henblikk på å redusere antibiotikabruk, for leger som i utgangspunktet forskriver lite antibiotika. Mer testing kan da føre til økt antibiotikabruk ved at flere med alvor.lig infeksjon blir oppdaget. Ny norsk forskning om CRP-testing I et randomisert klinisk forsøk fant Ingrid Keilegavlen Rebnord og medarbeidere in.gen effekt av CRP-test, utført i forkant av konsultasjonen, på antibiotikaforskriving til barn med akutt luftveisinfeksjon (8). Legevaktsleger i Bergensområdet og barne.leger ved pediatrisk «legevakt» ved Hauke.land sykehus deltok. Blant de to tredelene som ikke ble pre-testet med CRP kunne le.gen selv bestemme om det skulle gjøres CRP-test. Det viste seg at barnelegene re.kvirerte CRP-test sjeldnere enn ordinære legevaktsleger, samtidig som de skrev ut mindre antibiotika. Barnelegene stolte tro.lig mer på sin kliniske erfaring enn lege.vaktslegene. Det var en tendens til at de oftere la barna inn på sykehuset, og lettere tilgang til sykehus kan ha gitt barnelegene økt trygghet. Legevaktsleger har liten mu.lighet til å følge opp pasientene, og det kan kanskje være med å forklare hvorfor de bruker CRP-testen mer enn leger på fast.legekontor. Rebnord og medarbeidere diskuterte også om økonomiske incentiver ved CRP-testing bidrar til overforbruk (8). Legene kan gjen.nom takstsystemet bli stimulert til å teste i forkant av konsultasjonen, noe som kan være unødvendig. Klinisk undersøkelse vil ofte være avklarende, og det gjelder spesielt barn med feber og luftveissymptomer. Men bruken av CRP-test er nesten like utbredt i Sverige, der legene ikke får økonomisk ut.bytte av testing. Det er kanskje derfor vi har sett mer motstand mot CRP-testing i Sverige enn i Norge (3, 9). Kan vi utnytte testen bedre? CRP-testen kan avspeile sykdomsprosesser i mange organer, og har en etablert plass i vår praksis. Testen kan også være mer til nytte, enn den er i dag, når det gjelder å opp.nå en fornuftig antibiotikabruk. Rutine.messig testing av barn med luftveisinfek.sjoner i forkant av konsultasjonen støttes ikke av forskning (8). Det er viktig å være klar over at ukompliserte virusinfeksjoner kan gi CRP opp mot r oo mg/L, og en sjelden gang høyere enn dette. Slike høye verdier kan man finne når sykdommen har vart fra tre til fem dager (10) (SE FIGUR). Ved sinusitt og KOLS-forverringer kan også moderat forhøyet CRP (20-50 mg/L) støtte bruk av antibiotika, selv i første sykdomsuke (11, 12). Det er også viktig at legen tør å legge vekt på en lav/normal CRP-verdi, selv hos en pasient med mye symptomer. Møter man for eksempel en pasient med økende tung pust, og det høres fremmedlyder over lungene, og CRP-verdien er normal, er det mer sannsynlig at pasienten har en astma.eller KOLS-forverring enn at pasienten har pneumoni. Da er det annen behandling enn antibiotika som vil kunne hjelpe. REFERANSER 1. Minnaard MC, van de Pol AC, Broekhuizen BD et al. Analytical performance, agreement and user.friendliness of five C-reactive protein point-of-care tests. Scand J Clin Lab Invest 2013; 73 (8): 627-634. 2. Melbye H, Stocks N. Point of care testing for C.reactive protein -a new path for Australian GPs? Aust Fam Physician 2006; 35 (7): 513-517. 3. Andre M, Schwan A, Odenholt I. The use of CRP tests in patients with respiratory tract infections in primary care in Sweden can be questioned. Scand)Infect Dis 2004; 36 (3): 192-197. 4. Rebnord IK, Sandvik H, Hunskaar S. Use of labo.ratory tests in out-of-hours services in Norway. Scand J Prim Health Care 2012; 30 (2): 76-80. 5. Re bnord IK, Hunskaar S, Gjesdal S, Hetlevik 0. Point-of-care testing with CRP in primary care: a registry-based observational study from Nor.way. BMC Fam Pract 2015; 16: 170. 6. Aabenhus R, Jensen JU, Jorgensen KJ, Hrobjartsson A, Bjerrum L. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database SystRev 2014; (11): CD010130. 7. Jakobsen KA, Melbye H, Kelly MJ et al. Influence of CRP testing and clinical findings on antibiotic prescribing in adults presenting with acute co.ugh in primary care. Scand J Prim Health Care 2010; 28 ( 4): 229-236. 8. Rebnord IK, Sandvik H, Batman MA, Hunskaar S. Out-of-hours antibiotic prescription after screening with C reactive protein: a randomised controlled study. BMJ Open 2016; 6 (5): e01123 l. 9. Engstrom S, Molstad S, Lindstrom K, Nilsson G, Borgquist L. Excessive use of rapid tests in respira.tory tract infections in Swedish primary health care. Scand J Infect Dis 2004; 36 (3): 213-218. 10. Melbye H, Hvidsten D, Holm A, Nordbo SA, Brox J. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2004; 54 (506): 653-658. 11. Miravitlles M, Moragas A, Hemandez S, Bayona C, Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild to moderate COPD thai do not require anti.biotic treatment? Chest 2013; 144 (5): 1571-1577. 12. Hansen JG, Hojbjerg T, Rosborg J. Symptoms and signs in culture-proven acute maxillary sinusi.tis in a general practice population. APMIS 2009; 117 (10): 724-729. . HASSE.MELBYE@UIT.NO I UTPOSTEN 5 • 2016 li