Driftsformer i fastlegeordningen i kommuner med under 20 000 innbyggere

Driftsformer i fastlege i kommuner med under . BIRGIT ABELSEN• MARGRETE GASKI • HELEN BRANDSTDRP • NSOM, Nasjonalt senterfor distriktsmedisin Hvordan varierer driftsformene i fastlegeordningen (FLO) med kommunens befolkningsstørrelse og sentralitet? Dette var et av spørsmålene Nasjonalt senter for distriktsmedisin stilte i sin deskriptive kartlegging av hvordan fastlegeordningen fungerer i distriktskommuner (1). Hovedskillet i driftsformer i FLO går mel.lom avtaler basert på privat næringsdrift og avtaler basert på fast lønn. Privat næ.ringsdrift omtales som hovedmodellen for drift i FLO (jfr. fastlegeforskriften og annet sentralt avtaleverk). Fastlegeavtaler som ikke er i henhold til hovedmodellen, kan være en indikasjon på at kommunen har utfordringer med å rekruttere og stabilise.re leger til FLO med de vilkår hovedmodel.len stiller. Avtaler som avviker fra hoved.modellen vil i mange tilfeller innebære økte kostnader for kommunen. I et slikt perspektiv finner vi det interessant å kart.legge hvilke ulike driftsformer som prakti.seres. Vi har imidlertid ikke undersøkt hvilke typer gevinster kommunene får el.ler ønsker å realisere ved å inngå de ulike avtaletypene. kommuner, men samtidig også en del så.av alle fastlegelister i Norge1 (4). Vi har ana. kalte sentrale kommuner. Sentralitet lysert spørsmålet om driftsform ved hjelp Datamateriale og metoder handler i denne sammenhengen om av.av et kakediagram og krysstabeller. Videre Spørsmålet besvares med data fra en spør.stand til tettsted av en viss befolknings.har vi brukt kji-kvadrat test for å finne ut reundersøkelse rettet mot kommuner med størrelse og omfanget av funksjoner og tje.om det er statistisk signifikant sammen.under 20 ooo innbyggere som kartla drifts.nester tettstedet har å by på (for eksempel heng mellom driftsform og henholdsvis former i kommunenes fastlegeavtaler pr. sykehus og utdanningstilbud). I sentrale kommunestørrelse og sentralitet. Gamma r.r.2015. Undersøkelsen omfatter svar fra kommuner er det under 75 minutters rei.er beregnet som et mål på styrken i disse 359 av de 374 kommunene i landet med setid til et tettsted med over 50 ooo innbyg.sammenhengene. Gamma-verdiene er i under 20 ooo innbyggere (96 prosent) og gere og et bredt spekter av funksjoner og neste omgang sammenliknet for å avgjøre anses med dette å gi et representativ øye.tjenester, mens de minst sentrale kommu.hva som i sterkest grad påvirker driftsform; blikksbilde. nene har mer enn 45 minutters reisetid til -kommunestørrelse eller sentralitet. I mangel av noen spesifikk definisjon på et tettsted med mer enn 5000 innbyggere Før vi presenterer resultatene våre, vil vi hva distriktene er, har vi satt grensen for og få funksjoner og tjenester. gi en del bakgrunnsinformasjon om de inklusjon i denne studien ved kommuner Pr. r.r.2015 var det r9rr fastlegehjemler/.mulige driftsformene i FLO. med 20 ooo innbyggere. Denne avgrens.stillinger i kommunene som deltok i vår ningen inkluderer alle såkalte distrikts-undersøkelse. Dette tilsvarte 41,6 prosent 1 Pr. 31.12.2014 •fl UTPOSTEN 5 • 2016 ordningen 20 000 innbyggere Privat næringsdrift Hovedmodellen Hovedmodellen i FLO innebærer at fastle.gen inngår en individuell avtale med kom.munen om privat næringsdrift for å ivareta individrettet kurativt legearbeid for en de.finert listepopulasjon, kombinert med en kommunal deltidsstilling på inntil 7,5 ti.mer for å gjøre andre allmennlegeoppga.ver. Andre allmennlegeoppgaver kan om.fatte allmennmedisinske og samfunns.medisinske oppgaver. Kommunen står fritt til å vurdere hvor stort omfang andre allmennlegeoppgaver skal ha. Befolkningssammensetningen leg.ger visse rammer for innsatsen, men fordi det ikke stilles noe minstekrav til tjenes.tens innhold og omfang, er den kommuna.le variasjonen stor (2). En utvalgsundersø.kelse blant fastleger gjennomført av Godager og Lurås (2), viste at 90 prosent av fastlegene deltok i det forfatterne omtaler som offentlig legearbeid i 2002. De arbeidet i gjennomsnitt 5,5 timer pr. uke for kom.munen, men variasjonen i arbeidstid var stor. Blant fastlegene i undersøkelsen, var det 17,3 prosent som hadde en kommunal deltidsstilling på mer enn 7,5 timer pr. uke. Kommunen kan kreve at legen setter lis.tetaket til minimum 1500 innbyggere for fulltidspraksis og minimum 500 innbyg.gere for deltidspraksis. Fastlegene kan kre.ve kortere liste for å gjør andre allmenn.legeoppgaver for kommunen og har rett til listereduksjon i enkelte andre tilfeller. En fastlege som driver etter hovedmo.dellen, får sin inntekt fra et årlig basistil.skudd (per capita-tilskudd) som kommu.nene betaler pr. innbygger på legens liste, fra statlige trygderefusjoner, fra pasienters egenandeler og fra den eventuelle kommu.nale deltidsstillingen. For den kommunale deltidsstillingen får fastlegen praksiskom.pensasjon for hver time de er fraværende fra egen praksis for å ivareta andre all.mennlegeoppgaver. De får i tillegg fast lønn for de timene de jobber. De kan alter.nativt få honorar for den kommunale del- Varianter av næringsdrift Det er mulig for kommunen å inngå avtale med næringsdrivende fastleger om andre allmennlegeoppgaver i kommunen ut over 7,5 timer. I kommuner med mindre enn 5000 inn.byggere skal kommunen gi et utjamningstil.skudd til næringsdrivende fastleger dersom gjennomsnittlig listelengde i kommunen er lavere enn 1200 personer. Utjamningstil.skuddet skal svare til differansen mellom ba.sistilskuddet for 1200 personer og basistil.skuddet for gjennomsnittlig listelengde i kommunen. Utjamningstilskuddet er der.med et likt beløp for alle fastleger i kommu.nen uavhengig av den enkeltes listelengde. I en del kommuner foregår det et prak.tisk/økonomisk samarbeid om nærings.driftsavtalene ved at kommunen holder lokaler, utstyr, medisinske forbruksvarer og/eller hjelpepersonell mot at fastlegene betaler et månedlig eller årlig beløp for dette. I enkelte kommuner praktiseres ek.sempelvis en såkalt «null-løsning» hvor de næringsdrivende fastlegene «betaler» for lokaler, utstyr, medisinske forbruksvarer og hjelpepersonell ved å gi avkall på basis.tilskuddet og eventuelt også utjamnings.tilskuddet. I realiteten innebærer disse ord.ningene en subsidiering av legenes praksis fra kommunenes side, selv om bestemmel.sene i sentrale avtaler tilsier at legen skal betale kostnadene fullt ut (jfr. Legetjenes.ten i kommunene -KS' kommentarer2 ). Omfanget av de ulike variantene av næ.ringsdriftsavtaler har man lite systemati.sert kunnskap om. I en utvalgsundersøkel.se som ble gjennomført av Halvorsen og medarbeidere i 2009 blant alle landets fast.leger (3), svarte 75 prosent av responden.tene at de drev ren privat næringsdrift (hovedmodellen), mens r8 prosent drev privat næringsdrift med en kommunal lei.eavtale (for lokaler, utstyr og/eller perso.nell). De resterende hadde en form for fast.lønnsavtale. Om lag 40 prosent av landets fastleger deltok i undersøkelsen. Kommunalt tilsatt Kommunen og fastlegen kan avtale at fast.legen skal ansettes i kommunen og få fast lønn. En fastlønnstilling omfatter vanligvis både listetilknyttet, individrettet kurativt legearbeid og andre allmennlegeoppgaver. Kommunen bestemmer i hovedsak innhol.det i fastlønnstillingen, herunder hvor mye av fastlegens arbeidstid som skal gå med til å gjøre andre allmennlegeoppgaver. Den fastlønnede legen får sin inntekt fra kommunen. Trygderefusjoner og egenan.deler for pasientbehandling som den fast.lønnede legen utfører, betales til kommu.nen. Honorar for erklæringer som pasi.enten selv ber om, eller som utarbeides for trygdeetaten, forsikringsselskaper, politiet mv. og gjøres i den kommunale arbeidsti.den, skal også tilfalle kommunen. I henhold til sentralt avtaleverk skal lønnsnivået til fastleger på fastlønn fastset.tes lokalt i den enkelte kommune. Lønnen reguleres da ved årlige lokale lønnsfor.handlinger hvor det tas hensyn til lønnsut.viklingen i tariff-området og kommunens totale situasjon. Det kan avtales både gene.relle og individuelle tillegg. Ved lønnsfast.settelsen skal det bl.a. tas hensyn til stillin.gens kompleksitet og den enkelte ansattes kompetanse, ansvar, innsats, resultatopp.nåelse og kommunens behov for å rekrut.tere og beholde arbeidstakere. Varianter av fastlønn I enkelte kommuner praktiseres en bonus.ordning ved at fastlønnede fastleger får hele eller deler av trygderefusjoner og pasi.entbetalinger fra eget arbeid med egne listeinnbyggere. Hovedtariffavtalen (kap. 3.6) åpner for slike bonusordninger som tiltak for å øke produktivitet/effektivitet eller brukerorientering. KS har erfart at en del kommuner inngår avtaler med fastleger på fast lønn som av-viker fra sentralt avtaleverk (jfr. Legetje-. nesten i kommunene -KS' kommenta. tidsstillingen. Ho no rar for 1 eg evakt kom . 1 http://www.ks.no/ glo balassets/blokker-til-hvert-fagorrrrade/ arbeidsgiver/tariff-lov-og-avtaleverk/internettinfo _ 2202 r 6.pdf mer i tillegg. Lastet ned 04.08.2016. I UTPOSTEN 5 • 2016 ''' DRIFTSFORMER rer2). Disse handler for eksempel om at tilsettingsavtalene har klausuler om lønnsregulering knyttet til endringer i nor.maltariffen for leger, 44 ukers årsverk som om legen var selvstendig næringsdrivende og omfattende permisjonsrettigheter som for eksempel «Nord-Norge-vilkår «. Styringsdata for FLO viser at 4,4 prosent av landets fastlegepraksiser hadde fastlønn ved utgangen av 2014 (4). Men omfanget av de ulike variantene av fastlønnsavtaler har man ikke særlig mye systematisert kunn.skap om. Helsedirektoratets oversikt viser en jevn nedgang i andel fastlegepraksiser med fastlønn, fra ro,5 prosent ved utgangen av 2001 (2). Halvorsen og medarbeideres ut.valgsundersøkelse på nasjonalt nivå blant landets fastleger (3) som også er referert over (kap. r.3,1), viste at 4 prosent hadde fast lønn med bonusordning (tillegg), mens 3 prosent kun hadde fast lønn. Resultatene fra de nevn.te studiene spriker altså i sine beskrivelser av andelen fastlegepraksiser med fastlønn. Resultater I fortsettelsen konsentrerer vi oss om våre resultater. I figuren og de to tabellene skil.ler vi mellom følgende driftsformer: • PRIVATPRAKSIS I: Hovedmodellen (legen holder selv lokaler, utstyr og hjelpeper.sonell) kombinert med kommunal fast.lønnsstilling inntil 7,5 timer pr. uke. • PRIVATPRAKSIS li: Hovedmodellen kombi.nert med fastlønnsstilling utover 7,5 ti.mer pr. uke. • PRIVATPRAKSIS Ill: Privat næringsdrift med kommunal leieavtale for lokaler, utstyr og/eller hjelpepersonell kombinert med kommunal fastlønnsstilling inntil 7,5 ti.mer pr. uke. • PRIVATPRAKSIS IV: Privat næringsdrift med kommunal leieavtale for lokaler, utstyr og/eller hjelpepersonell kombinert med kommunal fastlønnsstilling utover 7,5 timer pr. uke. • FAST LØNN MED TILLEGG: Tillegget utgjør en viss andel av egeninntjent pasientbeta.ling og/eller HELFO-refusjon. • FASTLØNN Under halvparten av fastlegeavtalene basert på hovedmodellen Figuren viser hvordan de r 9 r r fastlege.hjemlene/-stillingene som inngikk i vår un.dersøkelse, var fordelt på ulike driftsformer. Majoriteten var basert på privat nærings.drift (78,7 prosent). Men under halvparten ( 44,8 prosent) var i henhold til hovedmodel.len i FLO med ren privat næringsdrift (Pri.vatpraksis I eller II), mens en tredel (33,9 prosent) var private næringsdriftavtaler med kommunal leieavtale for lokaler, ut.styr og/eller personell (Privatpraksis III eller IV). En av fem (20,r prosent) hadde en drifts.form basert på fast lønn. Figuren viser at en del fastleger (17,3 pro.sent) hadde private næringsdriftsavtaler med kommunale fastlønnstillinger på mer enn 7,5 timer pr. uke. Andelen med slike avtaler i vår undersøkelse, var nøyaktig lik den Godager og Lurås fant i sin undersø.kelse fra 2002 (2). Andelen med fastlønns.tillinger på mer enn 7,5 timer pr. uke, var høyere blant næringsdrivende fastleger med kommunal leieavtale for lokaler, ut.styr og/eller personell (ro prosent), enn blant de med en ren privat næringsdrifts.avtale (7,3 prosent). FIGUR. Fastlegehjemlerl-stillinger fordelt på driftsform pr. r.r.2015 (n=191 r). Ikke spesifisert 1,2% Fast lønn med tillegg 8,4% Privatpraksis I 37,5% Privatpraksis IV 10,0% Privatpraksis Ill 23,9% For 22 (35,5 prosent) av de 62 fastlege.hjemlene/-stillingene som sto ledig, var det ikke spesifisert noen driftsform. Det ble for noen av disse oppgitt at driftsformen var fleksibel og kunne tilpasses preferansene til en ny fastlege. Våre data viser at i drøyt halvparten av kommunene (54,5 prosent) hadde alle fast.legene samme driftsform, mens det i resten av kommunene (45,5 prosent) var ulike driftsformer blant fastlegene. Driftsform sterkere assosiert med kommunestørrelse enn med sentralitet Tabell r viser at driftsform varierte signifi.kant med innbyggertallet i kommunen. Tabellen viser at andelen av legenes inn.tekt som er aktivitetsbasert øker med økt kommunestørrelse. Drift basert på fast lønn var mest vanlig i de minste kommu.nene, med under 2000 innbyggere (69,2 prosent), mens privat næringsdrift i hen.hold til hovedmodellen var mest vanlig i de største kommunene (66,r prosent), med over ro ooo innbyggere. Tabell 2 viser hvordan driftsform varier.te signifikant med kommunens sentralitet. To mer sentral kommune, jo større var inn.slaget av privat næringsdrift. To mindre sentral kommune, jo større var innslaget av driftsmodeller basert på fast lønn. Kommunestørrelse var i større grad enn sentralitet assosiert med driftsform3 • Dette har trolig i første rekke sammenheng med at de økonomiske insentivene i nærings.driftsavtaler er dårlig tilpasset kommuner med lavt innbyggertall. Det er med andre ord ikke overraskende at vi finner et stort innslag av avtaler basert på fast lønn i de minste kommunene. Dette har sammenheng med at det kan være vanskelig å organisere legetjenesten med lange nok lis.ter for et rimelig økonomisk utkomme for fastleger med privat næringsdrift i små kom.muner. Spesielt kan store avstander til andre tjenesteytere bidra til at fastlegene i større grad må håndtere oppgaver som ikke er dek.ket av Normaltariffen da de ikke er vanlig fastlegeoppgaver (f.eks. medikamentsalg på stedet uten apotek). En legevaktordning der vaktene deles på flere leger for at den skal fremstå som en akseptabel ordning, kan også øke antall leger som skal dele på det samlede basistilskuddet. Det er altså disse spesielle arbeidsbetingelsene (høy) fast lønn kompen.serer for. Sammenlignet med privat nærings.drift innebærer fast lønn trolig som regel kommunal subsidiering, lik den vi finner i kommuner med subsidierte leieavtaler, men 3 Gammakommunestørrelse = l-0,62 91 > Gammasentralitet = l-0,52 41 Hil UTPOSTEN 5 • 2016 Privatpraksis I 0,7 6,7 31,0 66,1 37,5 Privatpraksis 11 3,8 7,8 9,3 6,0 7,3 Privatpraksis Ill 11,3 29,2 31,6 17,0 23,9 DRIFTSFORMER Helsedirektoratets styringsdatarapport (4). I følge disse tallene hadde 201 fastlege.praksiser (4,2 prosent av det totale antall fastlegepraksiser i landet) fast lønn. Det er vanskelig å ha noen klar formening om hva denne ulikheten i antall mellom vår undersøkelse og Helsedirektoratets tall Privatpraksis IV 10,5 19,8 11,4 10,0 skyldes. Vi har ingen indikasjoner som til. Fast lønn med tillegg 24,8 15,1 4,2 5,0 sier at våre informanter har gitt oss unøy. Fast lønn 44,4 19,8 10,3 2,5 11,7 aktige opplysninger. Vi har heller ingen Ikke spesifisert' 1,2 1,6 2,2 0,0 klar grunn til å tvile på påliteligheten Hel. sedirektoratets tall utover at vi kjenner til Totalt 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 at det kan gå ganske lang tid fra endringer skjer til kommuner sender inn oppdaterin. Antall fastlegehjemler/-stillinger totalt 133 580 763 1911 p-verdi < 0,001, Gamma = -0,529 1 På grunn av at hjemmel ent-stillingen sto ledig på undersøkelsestidspunktet. TABELL 1. Fastlegehjemlerl-stillinger fordelt på driftsform pr. 1.1.2015. Totalt og fordelt etter kommunestørrelse. Tall i prosent. KOMMUNENES SENTRALITET DRIFTSFORM 1111111111111Privatpraksis I 6,4 28,9 111111!11111111 37,0 63,8 TOTALT 37,5 Privatpraksis 11 3,7 4,8 7,0 10,9 7,3 Privatpraksis 111 34,7 33,3 32,4 8,6 23,9 Privatpraksis IV 16,7 10,0 9,8 5,3 10,0 Fast lønn med tillegg 17,6 6,2 5,5 3,9 8,4 Fast lønn 20,7 15,1 8,0 5,5 11,7 Ikke spesifisert' 0,2 1,7 0,3 2,0 1,2 Totalt 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Antall fastlegehjemler/-stillinger totalt 545 291 327 748 1911 p-verdi < 0,001, Gamma = -0,524 ger til fastlegeregisteret. Det kan være slike forsinkelser som er årsak til den ulikheten vi har observert. Tallene tyder ellers på at det var få avtaler med fast lønn i kommu.ner med mer enn 20 ooo innbyggere. Det er videre verd å merke seg at Helsedirektora.tets tall om fast lønn ikke synes å inklude.rer fastlønnsavtaler med tillegg. Konklusjon Vår gjennomgang av ulike driftsavtaler i FLO i kommuner med under 20 ooo inn.byggere viser et mangfold av avtaler inn.gått mellom kommuner og leger. Det var også i mange tilfeller et internt mangfold i kommunen i driftsavtalene som var inn.gått. Ettersom arbeidsforholdene for fastle.ger varierer i ulike kommuner med hensyn til mulig inntjening, arbeidsoppgaver, 1 På grunn av at hjemmelen/-stillingen sto ledig på undersøkelsestidspunktet. TABELL z. Fastlegehjemlerl-stillinger fordelt på driftsform pr. 1.1.2015. Totalt og fordelt etter kommunenes sentralitet. Tall i prosent. i en litt annen form. Valg av driftsform har trolig også sammenheng med rekrutterings.og stabiliseringsutfordringer, men dette vet vi lite om. Det har heller ikke vært gjenstand for nærmere undersøkelse her. 0kt kommunalt bidrag? I hovedmodellen for drift i FLO skal det i prinsippet ikke være noen kostnader med FLO utover basistilskuddet for kommune.nes innbyggere. Vår undersøkelsen viser imidlertid at under halvparten (44,8 pro.sent) av fastlegeavtalene i de undersøkte kommunene var basert på hovedmodellen. For majoriteten av fastlegeavtalene kan det dermed være grunn til å anta at kommunen finansierte fastlegetjenesten med mer enn basistilskuddet pr. innbygger. Vi har imid.lertid ikke god nok informasjon fra vår un.dersøkelse til å kunne fastslå dette med sik.kerhet og heller ikke data som kan si noe om finansieringsomfanget. I de undersøkte kommunene var 3 3,9 pro-sent av fastlegeavtalene basert på privat næ.ringsdrift med kommunal leieavtale for lo.kaler, utstyr og/eller hjelpepersonell. I følge KS innebærer slik leieavtale vanligvis kom.munal subsidiering (jfr. Legetjenesten i kommunene -KS' kommentarer). Avtaler basert på fast lønn utgjorde 20,r prosent av avtalene. Dette alternativet kan også inne.bære kommunal subsidiering dersom den faste lønna overstiger basistilskuddet sammen med den andelen som tilfaller kommunen av legens inntjening i form av trygderefusjon og pasientbetaling. Vår anta.gelse er at den ofte gjør det, men vi har ikke undersøkt dette mer spesifikt her. Flere rene fastlønnsavtaler i våre tall Hvis vi bare regner med de som har fast lønn uten tillegg i vår undersøkelse, og reg.ner om til antall avtaler, kommer vi til 2 2 3 avtaler. Dette antallet er noe høyere enn antallet som er rapporter å gjelde på lands.basis pr. 31.12.2014 og som framkommer i vaktbelastning med mer, kan det tenkes at denne variasjonen er et uttrykk for en nød.vendig tilpasning til og fleksibilitet i ord.ningen. De økonomiske aspektene ved dette, og i hvilken grad fleksibel driftsform og internvariasjon i driftsformer er et godt svar på rekrutterings-og stabiliseringsut.fordringer i FLO, bør undersøkes nærmere. REFERANSER 1. Abelsen B, Gaski M, Brandstorp H. Fastlegeord.ningen i kommuner med under 20 000 innbyg.gere. NSDM-rapport 2016. Tromsø: Nasjonalt senter for distriktsmedisin, UiT Norges arktiske universitet. 2. Godager GC, Lurås H. I skyggen av Fastlegeord.ningen: Hvordan har det gått med det offentlige legearbeidet? HERO-rapport 2005: 6. Oslo: Insti.tutt for helseledelse og helseøkonomi, Universi.tetet i Oslo. 3. Halvorsen, P., S. Steinen, I. Aaraas, Remuneration and organization in general practice: Do GPs pre.fer private practice or salaried positions? Scandi.navian Journal of Primary Health Care, 2012. 30: p. 229-233. 4. Gaardsrud, P., Styringsdata for fastlegeordningen, 4. kvartal 2014. 2015. Oslo: Helsedirektortatet. . BIRGIT.ABELSEN @)UIT.N O . MARGRETE.GASKl@)UIT.N O . HELEN.BRAN DSTORP@)UIT.NO I UTPOSTEN 5 • 2016 ifi