Fastlegers prosedyrekompetanse - en dårlig utnyttet ressurs?

Fastlegers prosedyrekom -en dårlig utnyttet ressurs? . ØYVIND VESTERFJELL• Fastlege, Heimdal Medisinske Senter, Trondheim Vil økt oppmerksomhet rundt kompetanse i praktiske prosedyrer hos allmennpraktikere kunne bidra til å løse utfordringer i fremtidens helse.tjeneste? I denne artikkelen vil jeg se på allmennpraktikeres forutsetnin. ger for å gjøre praktiske prosedyrer nytten av å utføre flere prosedyrer i Praktiske prosedyrer er i varierende grad en del av allmennlegenes arbeidshverdag. Det er antakelig en del variasjon mellom allmennpraktikere når det gjelder erfaring og interesse for å utføre prosedyrer. Det er også stor variasjon mellom ulike fastlege.lister med tanke på geografiske og demo.grafiske forhold, mulighet for enkel hen.visning, osv. Praktiske prosedyrer: kan, bør eller skal? Med praktiske prosedyrer mener jeg klinis.ke undersøkelser og behandling som inne.bærer praktiske håndgrep og utstyr. Eksem.pler er småkirurgi, leddpunksjon, rekto.skopi og ultralydundersøkelser. Mange all.mennpraktikere synes slike prosedyrer er en givende del av den kliniske hverdagen, men variasjon i faglige og organisatoriske forhold gir ulike forutsetninger for å gjøre denne type oppgaver. Det er samtidig uklart definert hvilke prosedyrer som kan, bør el.ler skal gjøres av fastleger. To viktige faktorer som styrer hvilke pro.sedyrer allmennpraktikere utfører er spe.sialistutdanningen i allmennmedisin -i denne sammenheng representert ved Lege.foreningens skjema «Praktiske ferdigheter i allmennmedisin» (ferdighetslisten) og «Normaltariff for fastleger og legevakt» (normaltariffen). For å bli spesialist i allmennmedisin kre.ves dokumentasjon for at man har gjennom.ført minimum 30 av 54 praktiske ferdig.heter på ferdighetslisten. De 54 praktiske ferdighetene er en blanding av kliniske un.dersøkelser (rene håndgrep som for eksem.pel ryggundersøkelse og rektaleksplora.sjon), administrative prosedyrer (for eks- i sin kliniske hverdag, og diskutere primærhelsetjenesten. empel «prosedyre ved tvangsinnleggelse i psykisk helsevern») og et utvalg praktiske prosedyrer med bruk av utstyr (for eksempel rektoskopi, kilereseksjon av inngrodd negl og leddpunksjon). Steinar Hunskårs lære.bok Allmennmedisin og Legeforeningens hef.te Hva, hvordan og med hvem? Praktiske ferdig.heter i allmenmedisin beskriver gjennom.føringen av disse prosedyrene. Praktisk opp.læring i prosedyrene er pr. dags dato ikke formalisert på annen måte enn det som er beskrevet i ferdighetslisten. Jeg vil ikke kom.me nærmere inn på utfordringer knyttet til å fylle disse kravene på en god måte, men flere av disse utfordringene er beskrevet i et referat fra fagutvalgsmøte i Allmennlege.foreningen 6. juni 2006 (1). Normaltariffen er en viktig del av fastle.genes finansieringsordning og består av takster som kan kreves for de ulike delene av virksomheten. Normaltariffen nevner en rekke praktiske prosedyrer som det kan kreves takster for. Flertallet av disse prose.dyrene nevnes ikke i ferdighetslisten, og mange av prosedyrene er mer avanserte enn de i ferdighetslisten -for eksempel tapping av pleuravæske og ascites, spinal.punksjon, synovektomi og ultralyd. Grunn.utdanningen i medisin og turnustjenesten er antakelig også viktig med tanke på de fremtidige fastlegenes kompetanse i prak.tiske prosedyrer. Det har vært gjort flere norske undersøkelser seneste år som kart.legger opplæringen i praktiske prosedyrer i medisinstudiet og turnustjenesten (2). Den ferskeste undersøkelsen er «Nasjonal evaluering av turnustjeneste for leger 2015» (3). Her kommer det som forventet frem at det er variasjoner med tanke på hva som gjøres, hvor ofte det gjøres og hvem som gjør det. Liker vi å gjøre praktiske prosedyrer? For mange allmennpraktikere gir praktis.ke prosedyrer en kjærkommen variasjon i arbeidshverdagen. Praktiske prosedyrer kan ofte avklare problemstillinger som el.lers ville medført usikkerhet og plager for pasienten i påvente av undersøkelse og be.handling hos spesialist. For å få dagsaktuelle opplysninger om norske allmennpraktikeres interesse for og erfaring med praktiske prosedyrer, gjen.nomførte jeg en spørreundersøkelse blant deltakere på grunnkurs B i allmennmedi.sin og pediatrikurset ved Nidaroskongres.sen høsten 2015. Hovedfunnene fra denne undersøkelsen er oppsummert i faktabok.ser. Resultatene viser at flertallet av respon.dentene liker å gjøre praktiske prosedyrer, og flertallet kan gjøre prosedyrene vi spur.te om. Det er likevel relativt vanlig å hen.vise prosedyrer til spesialist, på tross av at man er i stand til å gjøre prosedyren selv. For flere av prosedyrene tror flertallet at det ikke er så vanlig at allmennlegekolle.gene gjør prosedyrene, på tross av at man selv gjør prosedyren i egen praksis. Det ser ut til at respondentene har begrenset kunnskap om hvilke prosedyrer det er van.lig å gjøre i allmennpraksis, og tallene kan tyde på at vi undervurderer hverandre. Un.dersøkelsen viser også at flertallet synes å ha et ønske om lettere tilgjengelig opplæ.ring i praktiske prosedyrer. Størrelsen på tallmaterialet er begrenset, og metoden (spørreundersøkelse på kurs) gir rom for en del usikkerhet. Resultatene er forsøkt tolket i lys av dette. Hva gjør allmennpraktiker.kolleger utenlands? Internasjonalt er det publisert flere studier om bruken av praktiske prosedyrer i all.mennpraksis. En del land har helsevesen med en struktur sammenlignbar med det norske. Litteratursøk tyder på at mange land vektlegger betydningen av praktiske prosedyrer i allmennmedisin mer enn Norge. Hil UTPOSTEN 5 • 2016 petanse I Storbritannina har man en lengre tradi.sjon for allmennleger som jobber innenfor spesielle interessefelt, såkalte «practitio.ners with special interests» (PSI). En slik organisering har delvis tatt form av et nytt nivå mellom primærhelsetjenesten og spe.sialisthelsetjenesten. Denne organiserin.gen har delvis vært møtt med skepsis, men man har også positive erfaringer fra ord.ningen (4). Australia er et land som i enda større grad enn Norge har distrikter med lang vei til sykehus. Allmennpraktiserende leger i slike områder har behov for kompetanse i mer avanserte medisinske prosedyrer. «Ru.ral and remote medicine» er et allmenn.medisinsk fagområde som har vokst frem for å sikre bedre helstetjenester i avsides.liggende distrikt, og har et utdanningspro.gram som legger vekt på nødvendige akut.te prosedyrer innen blant annet anestesi, kirurgi og obstetrikk. I USA har allmenn.medisinske miljøer lenge jobbet for en ge.nerell kompetanseheving i -og konsensus for -bruken av praktiske prosedyrer (6). «National procedures institute» tilbyr opplæring i prosedyrer for allmennprakti.kere (6). Også i Canada har man jobbet med en konsensus for hvilke prosedyrer som bør beherskes av allmennleger (7). Fremtidens helsetjeneste Primærhelsemeldingen Fremtidens helsetje.neste -nærhet og helhet (8) foreslår tiltak som skal gi bedre forutsetninger for å løse flere oppgaver i primærhelsetjenesten i fremtiden. Dette inkluderer endrede finan.sieringsordninger som kan legge til rette for endret bruk av hjelpepersonell. Såkalte primærhelseteam, sammensatt av flere yr.kesgrupper, foreslås for å løse medisinske oppgaver mer effektivt. Følgende sitat er hentet fra primærhelsemeldingen: «En slik modell kan legge til rette for større bredde i tilbudet og bedre samhandling med andre deler av tjenesten, da det nye personellet kan ivareta deler av dette og le.gene avlastes». I det ovenstående har jeg gitt eksempler på prosedyrer som er vanlig å gjøre i all.mennpraksis. Men er det potensiale for å gjøre flere, og eventuelt også noen mer av.anserte prosedyrer i allmennpraksis? Be.grensningen for å ferdigutrede og behand.le enkelte problemstillinger i allmenn.praksis beror i en del tilfeller på en enkelt praktisk prosedyre, en «nøkkelprosedyre». Eksempel på en nøkkelprosedyre kan være ekkokardiografi for å utelukke hjertesvikt i utredningen av tungpust. Kan flere mål.rettede praktiske prosedyrer tilpasset all.mennpraksis bidra til at flere problemstil.linger ferdigutredes og behandles av fastleger og sykehjemsleger? I så fall, kan det bidra til færre henvisninger og innleg.gelser i sykehus? Å gjøre, eller ikke gjøre Hvilke faktorer er med å bestemme om all.mennpraktikere gjør praktiske prosedy.rer? En kanadisk undersøkelse blant ro8 allmennpraktikere viser at tilgjengelig tid og oppdatert kunnskap og ferdigheter er de viktigste faktorene. Andre, men mindre brukte argumenter mot å gjøre prosedyrer selv, var utilstrekkelig økonomisk kom.pensasjon og at det var enklere å henvise til spesialist. Et mindretall svarte at de mangler interesse for praktiske prosedyrer eller at de ikke treffer pasienter med indi.kasjon for å utføre prosedyrer (9). En un.dersøkelse blant 2 77 israelske allmenn.praktikere viser lignende resultater (ro). Fritekstkommentarer fra min egen spørre.undersøkelse ved Nidaroskongressen ty.der på at samme argumentasjon brukes av norske allmennpraktikere. Hvor trykker skoen -personlige refleksjoner Mangel på oppdaterte kunnskaper og fer.digheter dreier seg om faglig forsvarlighet, og er ikke overraskende et vanlig brukt ar.gument for å henvise prosedyrer videre. Men hvorfor er mangel på tid et så viktig argument? Er det ikke enkelt å etablere ef.fektiv organisering og rutiner for bruk av prosedyrer, og dernest prioritere tid til det.te arbeidet? Svaret er nok nei, og jeg tror at mye av forklaringen ligger i finansieringsordnin.gen for allmennpraksis. Jeg vil i det følgen.de argumentere for denne påstanden ved å beskrive en vanlig organisering av all.mennlegesentre på større tettsteder og by.neære områder. En vanlig listestørrelse i denne type fastlegepraksis er rooo-r 500 pasienter. Legesentrene er vanligvis helt el.ler delvis privat drevet (selvstendig næ.ringsdrivende i et økonomisk fellesskap: aksjeselskap eller lignende). Inntekten til legene er lik differansen mellom inntekte.ne (normaltariffen + per capita-tilskudd) og utgiftsnivået (drift av senter, lønn til hjelpepersonell og husleie etc.). For å opti.malisere det økonomiske resultatet vil be.driften søke å bruke normaltariffen mest mulig effektivt og å ha lavest mulig utgifts-. FAKTABOKS 1 Av 259 deltakere på kursene besvarte 208 undersøkelsen (80 %) Antall års erfaring som lege: . GJENNOMSNITT: 10,5 år • MEDIAN: 5 år Kjønn: • 48%menn • 52 % kvinner Praksissted: • 59 % i bypraksis • 11 % i større tettsted • 30% i distriktskommune Spesialiststatus: • 29 % spesialister • 67 % under spesialisering • 4 % uspesifisert spesialiststatus Svar på spørsmål: Hvor godt liker du å utføre praktiske prosedyrer? • 56 % «veldig godt» • 41 % «ganske godt» • 3 % «ikke så godt» UTPOSTEN 5 • 2016 •fl PROSEDYREKOMPETANSE PROSENT SOM GJØR PROSEDYREN MINST EN GANG PR. ÅR PROSENT SOM «VANLIGVIS» ELLER «ALLTID» HENVISER PROSE..YREN TIL SPESIALIST PROSENT SOM TROR AT FLERTALLET AV ALLMENNLEGER I NORGE GJØR PROSEDYREN I SIN PRAKSIS PROSENT SOM SVARER JA/KANSKJE PÅ OM DE ØNSKER EN ARENA FOR OPPLÆRING I PROSEDYREN Leddpunksjon 89 48 31 78/19 Eks isj on av aterom 92 75 56 65/27 Eks isj on av nevus i ansikt 80 72 12 64/26 Sette inn spiral (IUDI 90 16 75 59/22 Rektoskopi 45 76 17 67/23 Kilereseksjon av negl 83 40 39 63/28 Ultralyd* 18 96 3 66/19 * ultralydundersøkelser: Dette dreier seg om alle ultralydundersøkelser brukt i allmennpraksis, samlet KOMMENTAR TIL RESULTATENE: Flertallet av respondentene gjør prosedyrene en eller flere ganger per år, men det er stor variasjon med tanke på hvor ofte de ulike prosedyrene gjøres. Det er godt samsvar mellom hvor mange som oppgir at de aldri gjør en prosedyre (0 ganger per år) og som oppgir at de alltid henviser samme prosedyre (avvik 0,2 prosent-2,3 prosent). Dette tolkes som at reliabiliteten antakelig er god. Resultatene viser en generell tendens for flere av prosedyrene: Flertallet oppgir at de kan gjøre prosedyrene (oppgir å gjøre prosedyren en eller flere ganger pr. år), flertallet oppgir likevel at de «vanligvis» eller «alltid» henviser prosedyrene. FAKTABOKS 2 nivå. En naturlig konsekvens av dette vil gjeme være at virksomheten (inkludert henvisningspraksis) dreies mot problem.stillinger som er lite tidkrevende og som har god finansiering (takst). Siden legesen.tre i stor grad bruker helsesekretærer som hjelpepersonell er det dernest begrenset hvilke problemstillinger som kan delege.res. Dette medfører at legens arbeidstid i stor grad består av usorterte arbeidsoppga.ver. Tiden er fastlegens knappeste ressurs. Med gjennomsnitts arbeidsuke på 46 timer (rr), og en stadig kamp mot ventetid for pasientene er det lite rom for flere arbeids.oppgaver. Nødvendig fagutviklingsarbeide og implementering av nye praktiske prose.dyrer må, med dagens betingelser, gjøres under forutsetningene om økt arbeidstid for allmennpraktikeren eller økt ventetid for pasientene. Manglende konsensus for ønsket og forsvarlig prosedyrepraksis bi.drar heller ikke til økt motivasjonen for et slikt arbeid. Veien videre Det norske helsevesenet står overfor utfor.dringer med å tilby gode og effektive helse.tjenester til en stadig eldre befolkning. Som en del av løsningen på dette foreslår Primærhelsemeldingen å tilby flere helse.tjenester i primærhelsetjenesten. Vil dette bety flere oppgaver for fastlegene? Ønsker i så fall fastlegene at disse oppgavene skal inne bære større ansvar for medsinsk utred.ning og behandling, eller vil fremtidens fastlegerolle i økende grad dreie seg om oppgaver som ikke nødvendigvis krever legeutdanning? li:• UTPOSTEN 5 • 20161 Egen undersøkelse på Nidaroskongres.sen samt funn i litteratur tyder på at det er vilje og ønske fra allmennpraktikere om å gjøre mer utredning og behandling i form av praktiske prosedyrer. Min hypotese er at dersom laveste effektive nivå for enkelte nøkkelprosedyrer flyttes fra spesialisthel.setjenesten til fastlegen, vil dette kunne redusere antall problemstillinger som må henvises til sykehus. Dette vil ha positiv ef.fekt på pasientilfredshet og helsepersonel.let vil i større grad jobbe med oppgaver som er tilpasset deres faglige kompetanse. Trygge og faglig funderte rammer vil måt.te etableres for å flytte laveste effektive nivå for nøkkelprosedyrer til fastlegen, og et tett og systematisk samarbeid mellom allmennleger og sykehusleger vil være nødvendig for å sikre medisinsk forsvarlig.het. Kan et ressurssenter for praktiske pro.sedyrer i allmennpraksis være en egnet samarbeidsarena for et slikt arbeid? En slik arena vil kunne sette en utdanningsstan.dard med tanke på å sikre nødvendig kom.petanse for leger, sykepleiere og annet hel.sepersonell. Samtidig ville den kunne gi økt erfaringsutveksling og samhandling på flere områder inkludert utredning, be.handling, fagutvikling og forskning. Arbeidet har mottatt støtte fra Allmennmedi.sinsk Forskningsutvalg (AFU). Takk til Linn Getz og Irene Hetlevik ved Allmennmedisinsk Forskningsenhet, Institutt for Samfunnsmedisin, NTNU, for råd og veiledning. Takk til kolleger for nyttige innspill. REFERANSER 1. http://legeforeningen.no/yf/Allmennlegefore.ningen/ Om-oss/Mo teref era t/Ref era t-fagu !val.get -APLF-fra-for-2006/2 006/fagu tvalgsrefera t.juni-2006/ 2. Falck G, Brattebo G, Brinchmann-Hansen A, Eb.bing M. [Self-reported leve! of skills in practical procedures following internship in general practice]. TidsskrNor Laegeforen. 2003; 123 (16): 2265-7. 3. http:/ /legeforeningen.no/Emner/ Andre-emner/ Publikasjon er/Rap porter/Nasjonal-turn usev al u.ering-for-leger-2015/ 4. Boggis AR, Cornford CS. General Practitioners with special clinical interests: a qualitative stu.dy of the views of doctors, health managers and patients. Health Policy. 2007; 80 (1): 172-8. 5. Kelly BF, Sicilia JM, Forman S, Eilert W, Nothna.gle M. Advanced procedural training in family medicine: a group consensus statement. Family medicine. 2009; 41 (6): 398--404. 6. www.npinstitute.com/aboutus.asp 7. Wetmore SJ, Rivet C, Tepper), Tatemichi S, Don.off M, Rainsberry P. Defining core procedure skills for Canadian family medicine training. Can Fam Physician. 2005;51:1364-5. 8. www.regjeringen.no/no/ dokumenter/meld..st.-26-2014-2015/id2409890/ 9. Sempowski IP, Rungi AA, Seguin R. A cross sec.tional survey of urban Canadian family physici.ans' provision of minor office procedures. BMC Fam Pract. 2006; 7: 18. 10. Menahem S, Nazarenko A, Shvartzman P. Minor surgical procedures and musculoskeletal injec.tions by primary care physicians -an Israeli ex.perience. Israel journal of health policy resear.ch. 2014; 3 (1): 12. 11. Aasland OG, Rosta). The working hours of gene.ral practitioners 2000-2008. Tidsskr Nor Laege.foren. 2011; 131 (11): 1076-80. . VESTERFJ@HOTMAIL.COM