Kan benzodiazepiner øke risikoen for demens?

Kan benzodiazepiner øke risikoen for demens? . ING RID (AST BERG• Overlege Ph.O Psykisk helsevern Avdeling Østmarka, Seksjon øya Til tross for at det er allment kjent at medikasjon med benzodiazepiner over tid kan gi mange uheldige bivirkninger og avhengighet, brukes denne typen medikamenter ofte på en måte som ikke er i samsvar med dagens anbefalinger. Først og fremst gjelder dette retningslinjene om å unngå å forskrive benzodiazepiner ut over en periode på fire til 12 uker. Omsetningen av anxiolytika sank i årene fra 2010 til 2014 (1). Statistikk fra Reseptre.gisteret for 2014 viser at blant 30-åringer var det om lag 30 brukere av anxiolytika per rooo innbyggere. Tallet stiger jevnt med økende alder; det tilsvarende tallet for 60-åringer var om lag 90, og blant 90-årin.gene var det 160 brukere pr. rooo innbygge.re. Disse tallene omfatter bare informasjon om legemidler utlevert fra apotek, ikke in.formasjon på individnivå om legemiddel.bruk i institusjon (sykehus/sykehjem) (2). Demens er nå den viktigste årsaken til nedsatt funksjon og økt omsorgsbehov hos eldre. Fra et samfunnsmedisinsk perspektiv er utviklingen framover viktig; mens man i dag regner med at demens rammer 46 mil.lioner mennesker i verden, antar man at tal.let vil være om lag 130 millioner i 2050 (3). De siste årene har det i økende grad blitt stilt spørsmål om bruk av benzodiazepiner kan øke faren for utvikling av demens. Flere studier tyder på dette. Da både forekomsten av demens og bruk av benzodiazepiner er høy, vil til og med en beskjeden økning i ri.siko ha stor betydning for folkehelsa. Det å studere en eventuell sammenheng mellom bruk av benzodiazepiner og de.mens byr på en rekke metodologiske utfor.dringer. Siden en randomisert kontrollert studie neppe ville bli godkjent av fors.kningsetisk komite, kan slutninger om kausalitet bare trekkes fra observasjons.studier. Det kan også være vanskelig å få statistisk signifikante resultater når inten.sjonen er å kontrollere for flere potensielle konfundere og sammenhengen ikke er svært sterk. Et viktig moment er også at de.mensutvikling har en lang latensperiode. En studie som skal vurdere en kausal sam.menheng må ta i betraktning risikofakto.rer som var til stede i over ti år før demens.diagnosen ble stilt. Man kan heller ikke utelukke at benzodiazepiner forskrevet på grunn av angst, depresjon og søvnvansker i årene før diagnosen ble stilt skyldes pro-dromalsymptomer ved demens, såkalt re.vers kausalitet. For å redusere muligheten for en revers kausalitet kan man for eksempel kun se på benzodiazepinforskrivning som ble initi.ert minst fem år før demensdiagnosen ble stilt. Dette gir bedre sikkerhet for at for.skrivningen ikke skjedde på grunn av pro.dromalsymptomer, men man har ingen sikker tidsavgrensning for når et symptom oppstår for tidlig til å være et prodromal.symptom. Studiene kan også justere for angst, depresjon og insomni hos de inklu.derte pasientene. En systematisk gjennomgang av publi.serte observasjonsstudier som hadde vur.dert sammenheng mellom bruk av benzo.diazepiner og demens ble publisert i 2015 ( 4). Ni av ti studier publisert i årene fra 1998 til 2014 som tilfredsstilte bestemte kvalitets.krav fant en økt risiko for demens hos pasi.enter som hadde brukt benzodiazepiner. De mest reliable studiene fant en økt ri.siko med faktor fra 1,2 til 2,3 for demensut.vikling. Risikoen var ikke økt der forskriv.ningen fulgte forskrivningsanbefalingene. Flere av studiene konkluderte med en do.se-effekt-respons, noe som styrker sann.synligheten for en kausal sammenheng. En studie fikk resultater som kunne tyde på at effekten var størst for de benzodia.zepinene med lengst halveringstid, for ek.sempel diazepam. Statistisk sammenheng betyr ikke nød.vendigvis kausal sammenheng. Kan det være slik at de som får forskrevet benzodia.zepiner tidlig i livet utgjør en subgruppe med høy risiko for demens senere? Hvis det.te var tilfelle ville ikke benzodiazepinene ha noen direkte effekt på risikoen for demens.utvikling, men være en markør for tidlig identifikasjon av individer i en risikogruppe. Selv om de umiddelbare negative effek.tene av benzodiazepiner på hukommelse er velkjent har man så langt ikke funnet noen sikker biologisk forklaring på en kausal sammenheng mellom bruk av benzodia.zepiner og utvikling av demens. Mye tyder på at langvarig bruk av benzodiazepiner forårsaker en nedregulering av deres bin.dingsreseptorer, og at en reduksjon i antall reseptorer synes å være korrelert til nedsatt kognitiv funksjon. Kanskje er det slik at den begrensningen i kognitiv «reserveka.pasitet» som langvarig bruk av benzodia.zepiner gir reduserer individets evne til å håndtere de små lesjonene i nevronale nett.verk som demenssykdommer gir (5). Bør funnet få implikasjoner for klinisk praksis? Dersom det medfører riktighet at langvarig bruk av benzodiazepiner kan så mye som fordoble risiko for å utvikle demens senere i livet har vår forskrivningspraksis store konsekvenser for samfunnsøkonomi og helse-og omsorgstjenestene. Benzodia.zepiner kan være nyttige medikamenter i avgrensede perioder, men mye tyder altså på at man bør være økende oppmerksom både på indikasjon og varighet av behandlingen. Så langt er det ikke noe som tyder på en økt risiko for demens dersom man følger myn.dighetenes anbefalte retningslinjer for for.skrivning med bruk i korte perioder. REFERANSER 1. Folkehelseinstituttet, www.legerniddelforbruk. no, rapport tatt ut februar 2016. 2. Reseptregisteret, www.reseptregisteret.no, rap.port tatt ut februar 2016. 3. World Alzheirner report 2015. Alzheirner Dise ase International, http:/ /www.alz.co. uk/research/ world-report-2015 4. Billioti de Gage S. et al. Is there really a link bet.ween benzodiazepine use and the risk of demen.tia? Expert Opin Drug Saf. 2015 May;r4(5)n3-47 5. Billioti de Gage S. et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheirner's disease: case-control study. BM) 2or4;349:g5205 HOVEDBUDSKAP En gjennomgang av litteraturen peker mot en 1,5 til 2 ganger økt risiko for demens hos eldre etter langvarig bruk av benzodiazepiner. En sikker kausal årsak er ikke påvist, men må vurderes som mulig. Et viktig moment er at behandling som er i tråd med anbefalingen om å unngå behandling ut over 12 uker ikke øker risiko for demensutvikling. Disse to funnene understreker viktigheten av å unngå unødvendig forskrivning og kronisk bruk av benzodiazepiner. . INGRID.CASTBERG@STOLAV.NO I UTPOSTEN 5 • 2016 .fl