Overforbruk av labratorieprøver - riktigere bruk

Overforbruk av laboratori Er dette noe som fastlegen behø. denne artikkelen vil jeg drøfte på hvilken måte overforbruk av medisinske laboratorieprøver kan skje. I hovedsak konsentrerer jeg meg om medisinsk biokjemi og mikrobiologisk prøvetaking, men mye av det som nevnes har også gyldighet for andre laboratoriefag som f.eks. radiologi. Hvorfor bry seg om overforbruk? Dette dreier seg ikke bare om å spare penger. Det finnes anslag som tilsier at ca 30 prosent av alle medisinske analyser er unødvendige, altså at de ikke får noen konsekvens for den det gjelder. Alle har vi et medisinsk faglig, etisk og økonomisk ansvar for bruk av de ressursene vi har til rådighet. Vi skal også være klar over at prøvetaking i en del tilfeller kan gjøre (i utgangspunktet) friske mennesker til pasienter, og påføre dem unødig lidelse og bekymringer. Eksempler på overforbruk • Prøvetaking uten indikasjon. • Prøvetaking der det er minimal sannsyn.lighet for at håndteringen av pasienten vil bli påvirket. • Prøvetakning der rekvirenten ikke har tilstrekkelige forutsetninger for å tolke svaret. • Bestilling av flere prøver på en gang, der man kunne klare seg med færre prøver eller annen kombinasjon. • Bruk av dyr analyse, der rimeligere prø.ve kan gi (nesten) like god informasjon. • Bruk av blodprøve, der annen utredning (andre metoder, sykehistorie, kliniske funn) kan gi en god nok diagnose. • Gjentagelse av tidligere prøve, eventuelt at man også rekvirerer en annen prøve for (nok en gang) å få bekreftet det man allerede har funnet. Når er nok nok? Hvor mange streker skal man ha under svaret? • Unødig hyppig kontroll av kjent til.stand/ sykdom. • Gjentagelse av analyse, der svaret, når prøven er tatt en gang, vil være (nær.mest) uendret, og eventuell variasjon neppe vil få noen klinisk relevans. Kan medisinsk prøve.taking være skadelig? Ingen prøver har roo prosent sensitivitet og spesifisitet. Det vil alltid forekomme falskt negative og falskt positive prøvesvar. Hvilken sykehistorie og hvilke symptomer og tegn begrunner valget av analyse? Kan vi gjøre friske til syke, og kan vi påføre per.soner ubotelig skade ved å bestille en test? Rekvirerer vi en prøve i en populasjon med lav pretestsannsynlighet, øker sannsynlig.heten for at et positivt testresultat repre.senterer en falsk positiv. Vi må være bevisst både biologisk og analytisk variasjon og referansegrenser. Statistisk vil s prosent av analysesvarene hos friske mennesker ligge utenfor refe.ranseområdet. Referansegrenser er ikke det samme som grenser mellom frisk og syk. Kan det i det hele tatt forsvares å ta noen prøver av «friske» mennesker? Er noen analyser «farligere» enn andre? Vi får flere og flere personer med kronis.ke diagnoser (ikke nødvendigvis med aktiv symptomgivende sykdom) som både diag.nostiseres og kontrolleres, og bruk av ulike laboratorieprøver i den sammenhengen har en viktig rolle. Det er da naturligvis viktig at vi bruker og tolker disse prøvene riktig, slik at vi verken under-eller overdi.agnostiserer, med de konsekvenser det vil kunne få. Dette gjelder ikke bare prøver som sendes inn til annet laboratorium, men også prøver som gjøres på fastlegens kontor. Tilstander som kan falle inn under dette er alt fra infeksjonssykdommer, leddsymp.tomer og -sykdommer, mistanke om og oppfølgning av mangeltilstander (minera.ler, vitaminer), endokrine sykdommer, økt risiko for, samt etablert hjerte/ karsykdom, oppfølgning av kreftpasienter og psykia.triske pasienter. Aktuelle prøver i nevnte sammenheng Bakteriologiske dyrkningsprøver Når er det nyttig åta bakteriologisk dyrkningsprøve, og hvordan forholde seg til prøvesvaret? Diagnosen infeksjon i allmennpraksis er en klinisk diagnose. Mikrobiologiske tester kan kun si noe om tilstedeværelse av agens. Økende bruk av bakteriologiske dyrknings.prøver kan medføre økt antibiotikabruk. Denne artikkelen dreier seg utelukkende om bakteriologisk dyrkning og ikke PCR.testing. Jeg vil her konsentrere meg om tre vanlige dyrkningsprøver i allmennpraksis; prøve fra nasofarynks, prøve fra sårsekret og overfladiske abscesser, samt urindyrkning. Prøve fra øvre luftveier -nasofarynks Det er sjelden indisert åta prøve fra nasofa.rynks ved akutte, ukompliserte øvre luft.veisinfeksjoner. Indikasjon kan være svært langvarige sinusittsymptomer, sympto.mer fra nedre luftveier ved kronisk ob.struktiv lungesykdom (KOLS), og der det foreligger svekket immunforsvar. Det er viktig å være klar over at den eller de bakte.riene du får påvist ikke nødvendigvis er årsaken til pasientens sykdom. Både pneu.mokokker, H. influenzae og Moraxella ko.loniserer hyppig slimhinnene i øvre luft.veier, og et resistensskjema betyr ikke at pasienten må ha antibiotika. Velger du antibiotika, skal du velge det middelet med smalest profil. Moraxella skal sjelden anti.biotikabehandles. Prøver fra hudsår inkludert abscesser og brennkopper Hudsår kan ha flere årsaker, de kan være traumatiske etter akutt skade, de kan være følge av trykk, eller være sirkulatorisk betinget (venøs eller arteriell svikt). For alle gjelder at områder uten intakt hud- ''' UTPOSTEN 5 • 2016 eprøver -riktigere bruk . ARNE AARFLOT• Fastlege, Legekontoret pa Tolvsrød og praksiskonsulent, Sykehuset i Vestfold rer å tenke på? kan være CRP, Strep-A, urin stix og dyrk.ning, blodsukker og HbArc på fastlegens kontor, stoffskifte-, cøliaki-, vitamin-og li.pidanalyser, tumormarkører, samt mikro.biologiske serologiske prøver og dyr.kningsprøver. Eksempler på diagnoser som personer kan risikere å bli påført ved feilaktig bruk av laboratorieprøver er streptokokkhals.betennelse, urinveisinfeksjon, leddgikt, lungebetennelse, diabetes, D-vitaminman.gel, lavt stoffskifte, prostatakreft, borrelio.se og hepatitt. Dessuten kan prøvesvar medføre ytterligere utredning og denne utredningen kan igjen medføre komplika.sjoner med nedsatt livskvalitet og livsleng.de som konsekvens. Stoler vi for mye eller alene på biokje.miske prøver kan resultatet bli riktig svar på feil spørsmål: En person kan godt være alvorlig syk med normale prøver. Faren er da at legen lar være å legge inn en alvorlig syk pasient fordi CRP, Hb og blodsukker er normalt. Konkrete råd Prøver på fastlegekontoret Ta ikke CRP, Strep-A, dyrkning av urin eller sårsekret uten at det foreligger kliniske symptomer eller funn som sannsynliggjør infeksjon. Tenk alltid: På hvilken måte vil resultatet av prøvetakingen påvirke mine videre handlinger? dekning raskt blir kolonisert av bakterier der de vanligste er hvite stafylokokker. Gule stafylokokker forekommer også svært hyppig. At det danner seg puss i et sår er også mer regel enn unntak. Det er nok ikke nødvendig å ta bakteriologisk prøve dersom det ikke er andre infeksjonstegn som feber, nedsatt allmenntilstand, intens lokalreaksjon i eller omkring såret, høye infeksjonsparametre eller sirkulasjons.svikt. Laboratoriet vil som regel bare rap.portere funn av bakterier som vurderes som patogene eller mulig patogene, og ikke funn av normalflora. Men selv om gule stafylokokker påvises, betyr det slett ikke at pasienten skal ha systemisk anti.biotikabehandling. Lokal behandling er ofte tilstrekkelig. Prøver du skal ta sjeldnere HbArc skal ikke tas oftere enn hver 2. må.ned. Anti-TPO behøver ikke kontrolleres hvis den en gang er funnet forhøyet, og det er ingen grunn til å følge med på utviklin.gen. Fritt T3 er det bare grunn til å rekvire.re ved mistanke om eller kontroll av hy.pertyreose. Ved klinisk stabil kjent hypotyreose er det tilstrekkelig å kontrol.lere TSH og FT 4 en gang årlig. I forbindelse med statinbehandling, eller annen oppfølgning av lipider der tilstan.den er klinisk stabil, er det tilstrekkelig å følge totalkolesterol, HDL og LDL en gang årlig. Om triglyserider også bør tas er svært uvisst, mange laboratorier krever da fas.tende pasient. Nytten av å intervenere på en forhøyet triglyseridverdi er omdisku.tert. PSA skal du aldri ta som ledd i en gene.rell helsesjekk, den skal bare tas etter grun.dig overveielse og samtale, der pasienten er grundig informert om mulige konsekven.ser, og der også klinisk undersøkelse av pa.sienten inngår. Måling av B12-verdi har ingen nyttever.di hos pasienter som står på substitusjons.behandling. Måling av vitamin D har sjel.den noen nytteverdi, mange laboratorier melder at D-vitaminmåling er en av de hyppigst overforbrukte laboratorieprøver. Måling av ferritin bør foretrekkes fremfor TIBC/ jern. ASAT har nesten ingen indikasjon len.ger, men allikevel rekvirerer mange leger Bakterier i urinen -venner eller fiender? Når er det indisert åta bakteriologisk dyrk.ning av urin? Ved klinisk typisk akutt ukomplisert cystitt hos yngre ikke gravide kvinner er det som regel ikke nødvendig med dyrkningsprøve. Mye tyder også på at akutt cystitt i de fleste tilfeller er en selvhel.bredende tilstand som kanskje like gjerne kan behandles symptomatisk med smerte.stillende. Dyrkningsprøve kan være aktuelt ved uklare symptomer, feber av ukjent år.sak, eller symptomer på øvre urinveisinfek.sjon. Urindyrkning er obligatorisk ved mis.tanke om urinveisinfeksjon hos barn, menn og eldre (> 60 år). Urindyrkning kan gjerne kombineres med stix, dessuten er det en del av oss gamle som ikke har glemt hvor nyttig mikroskopi er i diagnostikken. Kronisk den nesten automatisk sammen med ALAT. Borreliaserologi skal ikke tas ved spørs.mål om flåttbitt og ved ukomplisert eryt.hema migrans. Ved spørsmål om Hepatitt B-status: Der det foreligger positiv HBs.antistoff og HBc-antistoff etter tidligere kjent gjennomgått hepatitt, er kontroll så godt som aldri nødvendig hos immunkom.petente individer. Urin dyrkning er som regel ikke indisert ved ukomplisert nedre urinveisinfeksjon. Hva styrer vår prøvetaking? Neppe bare medisinsk faglige overveininger. Pasiente.nes krav og forventninger og frykten for å overse alvorlig sykdom påvirker også våre handlinger. I forbindelse med legemiddel.behandling har legemiddelprodusentene lagt inn anbefalinger i Felleskatalogen både om hyppighet av og hvilke prøver som skal tas når pasienten kontrolleres. Er disse anbefalingene vitenskapsbasert? T eg har ikke noe svar på det. Økonomiske faktorer kan også spille inn. Analyser koster, men kan også repre.sentere inntektskilde både for rekvirent og laboratorium. Burde alle analyser være pri.set på rekvisisjonen? Medisinsk-biokjemiske og mikrobiolo.giske prøver er uunnværlige hjelpemidler i det daglige kliniske arbeid, som riktig brukt sørger for rask og korrekt diagnos.tikk og reduserer risikoen for overbehand.ling og overdiagnostikk. . ARNE.AARFLOT@ONLINE.NO (asymptomatisk) bakteriuri forekommer hos en til to prosent av jenter i førskolealder, økende til seks til ti prosent hos eldre kvin.ner. Det finnes ingen dokumentasjon på nytte av å oppdage eller behandle asympto.matisk bakteriuri hos noen pasientgrupper, uansett alder, med unntak av gravide, barn med refluksproblematikk og urologiske pa.sienter. Antibiotikabehandling av asympto.matisk bakteriuri, vil svært ofte resultere i at man bare bytter ut en relativt lavvirulent mikrobe med en sintere, med et mer ugun.stig resistensskjema. Kateterpasienter vil alltid ha bakterier i urinen, og skal ikke ha antibiotika med mindre de har allmenn.symptomer som antas å kunne skrive seg fra urinveiene (urosepsis, pyelonefritt). ARNE AARFLOT I UTPOSTEN 5 • 2016 Mfl