15 år med fastlegeordningen. Hva nå?

FASTLEGEORDNINGEN. TEMA av våre pasienter har en terminal sykdom og ønsker å være hjemme i livets siste fase. For å kunne yte god og helhetlig helsehjelp i en slik situasjon kreves det at pasienten har tillit til fastlegen, og at fastlegen har til.lit til at pasienten har tillit til fastlegen. Dette skaper trygghet og gir mulighet for en personlig deltakelse. Tett samarbeid med pårørende og omsorgstjeneste er av.gjørende. Det er de som utfører den mest tidkrevende delen av oppfølgingen og som står for den kontinuerlige tilstedeværelsen hos pasienten. Fastlegens rolle er å gi den medisinske tryggheten, og å vurdere situa.sjonen utfra (som regel) lang kjennskap til pasient og familie. Noen fastleger velger i slike situasjoner å gi ut sitt mobilnummer og gjøre seg tilgjengelig utenom arbeidstid. Det er sjelden at dette «misbrukes» av de involverte, og det kan gi en trygghet som langt overstiger belastningen. For mange fastleger er det ikke ønskelig eller mulig å være tilgjengelig på den måten. Da er det viktig at fastlegen informerer legevakt og andre instanser om situasjonen, og at det er lagt en plan for hvem som skal kontak.tes, slik at forutsigbarheten ivaretas. Dette er et eksempel på at det er fastle.gen selv som må sette grensene og organi.sere sine oppdrag utfra sin egen personlige ramme og kapasitet, forutsatt at det er av.klart hvem som følger opp pasienten når fastlegen ikke er tilgjengelig. En fastspi.kret mal for hvordan vi skal organisere og utøve faget er inkompatibel med den vir.keligheten fastlegen skal utøve sitt virke i. Det er denne fleksible, personlige tilpas.ningen innenfor rammene av de allmenn.medisinske kjerneverdiene som gjør faget allmennmedisin spennende, utfordrende, krevende og givende. REFERANSER 1. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. Rev. ed. ed. Oxford: Ox.ford University Press; 1998. 2. WHO. The World Health Report 2008: Primary Health Care Now More Than Ever. Geneva: World Health Organization; 2008. 3. Offentlige legers landsforening T. Tanker om morgendagens primærlegetjeneste! Oslo: Komi.teen : distribusjon: Inst. for almenmedisin; 1978. 4. Hetlevik I. Den fulle allmennmedisinske bøtten. Tidsskr Nor Lægeforen. 1999; 119: 3547-8. 5. Øgar P. Den allmennmedisinske karaffel. Utpos.ten. 2001; 30 (1): 2-3. 6. Fugelli P. james Mackenzie Lecture. Trust--in gene.ral practice. Br j Gen Pract. 2001; 51 (468): 575-9. 7. WONCA. The European Definition of General Practice/Family Medicine. Barcelona, Spain; 2011. 8. Austad B, Hetlevik I, Mjolstad BP, Heivik AS. Apply.ing clinical guidelines in general practice: a qua.litative study of potential complications. BMC Fam Pract. 2016; 17: 92. . ANETTFOS@.ONLINE.NO 0 15 Or med fastlegeordningen. 0 Hva na? . PETTER ØGAR Tidligere kommunelege i Stryn og Hornhindal. Han var fylkeslege i Sogn og Fjordane etter dette, og fro 2010 har han vært ekspedisjonssjef i Helse-og omsorgsdepartementet. øgar var en av innlederne på konferansen «Femten år med fastlegeordningen. Hva nå?» som ble arrangert i Tromsø i august i år Konferansen ble arrangert av NSOM, Allmennlegeforeningen og Norsk for.ening for allmennmedisin. Det politiske budskapet Meld. St. 26. (2014-2015): Fremtidens pri.mærhelsetjeneste -nærhet og helhet for.midler regjeringens situasjonsforståelse, og hva den vil gjøre for å gjøre tjenestene bedre. Stortinget har gitt bred tilslutning til hovedlinjene i meldingen. Det beskrives et utfordringsbilde som i stor grad også gjelder spesialisthelsetjenes.ten. Sykdomsbildet er endret særlig ved at et økende antall har flere kroniske syk.dommer samtidig og mer komplekse til.stander. Dette fordrer økt og ny kompe.tanse, flerfaglige tilnærminger og nye arbeidsformer. At tjenestene er fragmen.terte, for dårlig koordinerte og for lite hel.hetlige er spesielt uheldig for disse pasien.tene, men også for mange andre. Brukerinvolvering og brukerperspektivet er fortsatt for dårlig ivaretatt. Det er man.gelfull kunnskap om innhold og kvalitet i tjenestene, men på noen områder vet vi det svikter. På flere områder er det for dår.lig tilgjengelighet og kapasitet. Tjenestene til de som trenger det mest er for dårlige, og det svikter i den systematiske oppføl.gingen. Vi har en for lite proaktiv tilnær.ming og mangelfullt populasjonsperspek.tiv. Ledelsesutfordringene er store. Når det gjelder fastlegeordningen vi.dere, slår meldingen og Stortinget fast at fastlegeordningen videreføres med bred støtte, men fastlegene må integreres bed.re i de øvrige helse-og omsorgstjeneste.ne, og det må arbeides for å bedre tilbu.det til de pasientgruppene som i dag får et for dårlig tilbud. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utrede modeller for pilot.forsøk med primærhelseteam, og det er intensjonen at slike forsøk starter i 2018. For å få mer kunnskap om tjenestene som ytes og kvaliteten på disse, er etable.ringen av et kommunalt pasient-og bru.kerregister (KPR) et sentralt tiltak. Det er ikke gitt noen politisk lovnad om en be.tydelig vekst i antall fastleger i en størrel.sesorden Legeforeningen ønsker. Det er ikke varslet endringer i finansieringsmå.ten, men det er aktuelt å utrede dette. Kan kommunal legetjeneste ledes? KS har fått Agenda Kaupang til å under.søke i hvilken grad kommunal legetjenes.te kan ledes. Rapporten kom i vår, og jeg vurderer den som svært relevant og viktig. Funnene er kanskje ikke overraskende, men ikke desto mindre skuffende. Det er et betydelig handlingsrom for å utøve le.delse av legene i kommunene som ikke benyttes, dels på grunn av manglende prioritering av ledelse, og dels på grunn av mangelfull ledelseskompetanse. Det er i denne sammenheng viktig å minne om at ledelse ikke bare handler om «å styre» fastlegene, men like mye om å utnytte de.res kompetanse i utformingen og utvik.lingen av tjenestene. For meg er det van.skelig å se hvordan kommunene kan forvalte et helhetlig sørge for-ansvar for den samlede primærhelsetjenesten uten et aktivt lederskap overfor fastlegene. Hva er egentlig fastlegeordningen Når vi snakker om fastlegeordningen, kan det være greit å ha en felles forståelse av hva ordningen egentlig er. Essensen i fastlegeordningen er min rett til å ha en fast lege som er forpliktet til å yte meg I UTPOSTEN 6 • 2016 ifi TEMA . FASTLEGEORDNINGEN (gode) allmennmedisinske tjenester når jeg trenger det, og at denne legen samarbei.der med og henviser meg til andre tjeneste.ytere/tjenester når det er nødvendig. Opp.rinnelig-daspesialiteteniallmennmedisin ble utviklet i Norge og mange år før fastle.geordningen -ble forventningene til all.mennlegens rolle i sin mest ambisiøse form formulert å være en lege som yter kontinuerlige, omfattende, personlige og forpliktende tjenester (KOPF). Hva bør rol.leforventningen til en fastlege være i dag? Utfordringer for fastlegene Jeg vil kort omtale noen av de sentrale ut.fordringene jeg mener vi står overfor. Regjeringen vil skape pasientens helse.tjeneste. Skal vi kunne gjøre det, må vi spørre; hva er viktig for deg? Det er ikke mulig å realisere pasientens helsetjeneste uten å gi slipp på den faglige paternalis.men, og det vil innebære en kulturrevolu.sjon i store deler av tjenesten. Er fastlegene modne for det? Men pasientene må også akseptere helsepersonells faglige autono.mi, plikt til å handle forsvarlig og de priori.teringsmessige realiteter tjenesten må for.holde seg til. «Bøtta er full» ble det sagt allerede for flere år siden. Fastlegenes kapasitet er brukt opp. Men er bøtta full av de rette tin.gene? I hvilken grad handler dette om ka.pasitet, arbeidsformer eller prioriteringer? Tiden synes å være overmoden for en for.ventningsavklaring om hva det er rimelig å forvente at en fastlege gjør? Selv ga jeg et svar da fastlegeordningen ble innført (r). Når ulike helsetjenester er undersøkt, påvises ofte en så stor variasjon at den må karakterise- res som uberettiget «Bøtta er full» ble det sagt allerede for og uttrykk for et flere år siden. Fastlegenes kapasitet er brukt opp. Men er bøtta full av de rette tingene? kvalitetsproblem. FOTO COLOURBOX Det er blant annet funnet stor variasjon når det gjelder fastlegers henvisningspraksis. Fastlegene har selv satt problemet med overdiagnostikk og overbehandling på dagsorden. Disse problem.stillingene er relevante når innholdet i «bøtta» skal vurderes. Portvaktrollen har vært frem.hevet som en viktig funksjon fastlegene utøver, men hva er egentlig innholdet i denne rol.len, og hva bør det være? Ideelt skulle port.vaktrollen sikre pasienter som trenger det tilgang til spesialisthelsetjenesten og hol.de dem utenfor som ikke trenger den. Men hvordan fungerer den i praksis? I hvilken grad er den et unødig hinder for tilgang til nødvendige helsetjenester? Og i hvilken grad fungerer den noen steder som en ukri.tisk henvisningsmaskin? I hvilken grad bør rollen ha en prioriteringsfunksjon? Fastlegene er i en svært vanskelig dob.beltrolle fordi de både skal være pasiente.nes advokat og samtidig forvalte betydeli.ge samfunnsmessige ressurser. Pasientene vil også i realiteten kunne konkurrere med hverandre om et knapphetsgode. Regjerin.gen har varslet at den vil sette ned et utvalg som skal drøfte prioriteringer i de kommu.nale helse-og omsorgstjenestene. Her vil fastlegenes prioriteringsrolle måtte være et viktig tema. Jeg har nevnt at tjenestene er fragmen.terte, for dårlig koordinerte og for lite hel.hetlige i forhold til mange pasienter. Jeg forventer at fastlegen er min viktigste ga.rantist og vaktbikkje for at jeg får en hel.hetlig og koordinert behandling i en tilta.gende spesialisert og fragmentert tjeneste.verden. Det er en krevende forventning, men også en forventning som reflekterer fastlegenes sentrale posisjon. Digitalisering byr på store muligheter og noen bivirkninger. Det er avgjørende at vi klarer å høste de positive mulighetene knyttet til informasjonslagring, informa.sjonsbearbeiding, informasjonsutveks.ling, informasjonsuthenting, beslutnings støtte og forskning. Det er også viktig at vi klarer åta i bruk velferdsteknologi overfor store pasientgrupper som har udiskutabel nytte av det. Samtidig er det grunn til å frykte merarbeid knyttet til selvdiagnosti.serende og selvmonitorerende tekniske dupeditter som markedsføres heftig mot den generelle befolkning i en medikalisert tid med mye uberettiget helseangst. Det er pekt på at rekruttering og stabili.tet er en betydelig utfordring, særlig i dis.triktskommuner, og det er utvilsomt rik.tig. En tilstedeværende lege som er der over noe tid er egentlig en forutsetning for i det hele tatt å kunne snakke om en fastle.geordning. Men samtidig er disse rekrutte.rings-og stabilitetsutfordringene noe som har vært der lenge før fastlegeordningen og vel et fenomen som primært ikke er knyttet til fastlegeordningen som sådan. Fastlegene driver sin virksomhet i en krevende verdimessig kontekst. Helse og livet er for de fleste det kjæreste vi har. Vi lever i en tid med avtagende tro på et liv etter døden og en tiltagende, nesten korre.sponderende overtro på helsetjenestens muligheter til å sikre et langt og smerte.fritt liv. Nesten enhver er seg selv nærmest, særlig når man er syk. Mange har mye pen.ger som de om nødvendig vil bruke på helsa -og det er mye penger i å levere hel.se-og omsorgstjenester. Det offentlige kan ikke innfri alles krav og ønsker. I en slik situasjon vil solidariske fellesskapsløsnin.ger og helsepersonells etiske standard set.tes på prøve, og fastlegene står på mange måter i front i dette grenselandet. Oppsummering Det er flere iboende problemstillinger og utfordringer ved fastlegeordningen som alltid har vært der og alltid vil være der. Disse må til stadighet adresseres og finne svar som passer i sin tid. Jeg har vært inn.om noen av disse. I tillegg kommer selv.sagt nye utfordringer som følger av den samfunnsmessige og medi.sinsk-teknologiske utviklingen. Tilpasninger av ulike praktiske sider av ordningen kan både være riktige og nødvendige, men kjerneinnholdet må bevares -og særlig for de pasientene det er vik.tigst for. En ajourført forventnings.avklaring kan være spesielt klokt nå. REFERANSE 1. Øgar P. Den allmennmedisinske karaffel. Det faglige innholdet i fastlegeordningen. Utposten 200 l; 1: 4-6. . PO@HOD.DEP.ND I.•• UTPOSTEN 6 • 2016