Allmennmedisinske utfordringer – Somalisk og psykisk syk - angår det helsevesenet?

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Somali 0 - angar . AYAN BASHIR SHEIKH-MOHAMED . STEINAR HUNSKÅR . INGRID H. JOHANSEN Uni Research Helse, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Universitet i Bergen Studier viser at få somaliere oppsøker helsevesenet for hjelp ved psykisk sykdom. Når de først gjør det, er det sannsynlig at sykdommen er alvorlig. Det er også fare for at alvorlig syke ikke får helsehjelp på grunn av det stig. maet som er knyttet til psykisk sykdom, og fordi noen tilstander forstås som at man er besatt av ånder, og at de derfor må kureres med religiøse midler. Flere norske studier har vist at immigran.ter bruker legevakt oftere enn majoritets.befolkningen (1--4). I en studie var somali.ere overrepresentert, spesielt blant barn og unge (4). I en annen studie hadde irakere og somaliere en høyere kontaktrate sam.menlignet med nordmenn, og de henvend.te seg oftere til legevakten om natten med diffus symptomatologi (2). Studiene tyder på at somalieres bruk av lavterskel helse.tjenester som legevakt, avviker fra majori.tetsbefolkningens, og forfatterne antyder at dette kan skyldes behov for hjelp ved psykiske lidelser. . Ved psykiske plager kan det for noen oppleves som tryggere å velge isolasjon, fremfor at omgivelsene skal tenke at man er gal. FOTO: YASMIN B SHEIKH-MOHAMEO I ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER sk og psykisk syk det helsevesenet? Vi ønsket å få en bedre forståelse av hvor.dan somaliske immigranter tenker om psykisk sykdom og hvordan de bruker hel.setjenester ved psykiske lidelser. Denne artikkelen bygger på resultatene i en sær.oppgave i medisin (5). Særoppgaven sam.menstilte funn fra både norske og interna.sjonale studier om somaliske immigranters forståelse av psykisk sykdom og deres bruk av helsetjenester ved psykiske lidelser. Hva vet vi om bruken av helsetjenester? I en studie fra London rapporterte 2 7 pro.sent av de spurte om alvorlig depresjon og 19 prosent om panikkangst, og det var et underforbruk av helsetjenester (11). Studi.en viste at bruk av helsetjenestene øker med botid i vertslandet (11). En studie fra USA viste at bare 6 prosent hadde søkt hjelp hos en helsearbeider innen psykisk helsevern (9). 72 prosent av deltakerne var ambivalente til eller ville ikke benyttet en slik tjeneste, selv ved alvorlig depresjon (9). I samme studie var 34 prosent uenige i eller usikre på om medisinsk behandling ville hjelpe mennesker med psykiske lidel.ser. Andre instanser som flyktninghjelp, skolepersonell og fastlege ble i større grad oppsøkt (11, 12). Familie og venner ble også kontaktet (12). I en amerikansk studie var 80 prosent av unge somaliske menn som henvendte seg til en psykiatrisk helse.klinikk akutt psykotiske, sammenlignet med 14 prosent av ikke-somaliske pasien.ter (13). De unge mennene kom ofte i følge med foreldre eller andre familiemedlem.mer, et mulig tegn på at henvendelsen ikke var frivillig og at sykdommens alvor ikke lenger kunne skjules. Flere studier meddeler at religiøse og kulturelt betingede forestillinger og opp.fatninger er avgjørende for forståelsen og håndteringen av psykisk sykdom. Eksem.pelvis blir koranlesing og bønn brukt som botemiddel (6, 8, 9, 12, 14). Dette gjelder spesielt gini (6, 8, 9) -en sykdomsforkla.ring vi kommer tilbake til i neste avsnitt. FIGUR 1. Somaliske begrep som beskriver psykisk lidelse og deres alvorlighetsgrad. MURUG / WELWEL E } QULUB Årsaksforklaringen er viktig: Fordi gini er en type galskap forårsaket av ånder, oppsø.kes ikke medisinsk helsehjelp, men heller for eksempel healere eller åndelige ledere. I en finsk studie var ikke helsevesenet en naturlig kilde til hjelp uansett type psy.kisk lidelse ( 6). Forståelse og omtale av psykisk sykdom I de relevante studiene ble det brukt seks somaliske ord for psykisk sykdom: Waali, gini, murug, welwel, buufis og qulub (6-9). Begrepene danner et indre hierarki, der skillelinjene er hvorvidt lidelsen er synlig for andre eller ikke, og hva man tenker at årsaken til plagene er (FIG. 1). Murug, welwel og buufis beskriver psykiske plager som ikke er synlige med mindre personen for.teller om det. Ved gini og waali er personen åpenbart syk. Ved qulub kan også plagene være synlige. Waali kan oversettes med «galskap», og brukes for å forklare spesielt alvorlig psy- . Skjult dysfunksjon Synlig dysfunksjon E } UTPOSTEN 6 • 2016 li ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I kisk lidelse ( 6, 8, 9). Den syke ble beskrevet som en som tok av seg klærne (8, 9), som var potensielt farlig for andre (8), hadde utagerende og voldelig atferd (6), snakket høyt med seg selv og var ustelt (8). Dermed kan waali tenkes å beskrive en dårlig fun.gerende person med psykotiske sympto.mer. Gini ble beskrevet som en form for psykisk sykdom forårsaket av besettelse av ånder ( 6, 8). Gini kunne også være overna.turlige skapninger skapt av Gud (ånder). Åndene forårsaket psykisk sykdom, og be.handlingen var følgelig koranlesing og ur.ter (6, 8). I en av studiene ble det fortalt at en person med gini kunne være «mentalt uskikket», redd og gal (8). Både waali og gini ga funksjonsfall som var synlig for om.givelsene, men etiologien var ulik. Gini ble beskrevet som en mulig årsak til waali, men waali kunne aldri føre til gini. Gini er Religion og bønn er viktige botemidler ved psykiske plager. altså distinkt forskjellig fra annen psykisk sykdom, da det er ensbetydende med at år.saken er nettopp gini. Ingen av studiene beskrev hvordan man i praksis kunne skil.le waali fra gini. Murug kan oversettes med «tristhet» el.ler «bekymring». Murug ble i sin mildeste form beskrevet som en slags hverdagstrist.het, men det kunne også være en alvorlig depressiv sykdom med waali som ytterste konsekvens (8). I en annen artikkel ble or.det welwel brukt på samme måte som mu.rug (6). Welwel ble beskrevet som en be.kymring som oppstår på grunn av ressurs.mangel, arbeidsledighet eller sosiale pro.blemer. Welwel kunne også føre til waali ( 6). Begrepsparet muruglwelwelble dermed forklart som psykiske plager, og ikke en sykdom omgivelsene nødvendigvis la mer.ke til, med mindre personen selv fortalte om plagene. Buufis betyr «svevende ballong» og beskriver uoppnådde drømmer eller mål (7). I en studie ble buufis brukt om en sterk følelse av ver.diløshet (7). En typisk person med buufis ble beskrevet som en arbeidsledig, ensom mann som var trist, sint, aggressiv og paranoid (7). Qulub ble i en studie brukt om alvorlig depre.sjon (9), men informan. tene var uenige om hva qulub betydde. Noen be.skrev qulub som en til.stand med psykotis.ke symptomer, men alle var enige om at waali var det rik.tige ordet for så alvorlig syk.dom (9). Dis.krepansen i ordbruken gir mistanke om at det somaliske språket begrenser forståelsen og beskrivelsen av psykiske plager. Studiedeltakerne trakk frem krigs.opplevelser, fragmenterte familier og fremmed kultur i vertslandet som årsa.ker til psykiske plager (6, 8). Andre årsa. ker var arbeidsledighet, manglende evne til å etterleve sitt sosiale ansvar og skuffel.se over ikke å ha oppfylt forventninger (6). I en studie ble ustabil bosituasjon beskre.vet som årsak til psykisk belastning og dis.kontinuitet i helseoppfølging (10). Ar.beidsledighet, håpløshet, krigstraumer og gini ble beskrevet som mulige årsaker til waali (8). Stigma og andre barrierer mot bruk av helsetjenester I studiene syntes den viktigste barrieren mot bruk av helsetjenester å være stigmaet knyttet til psykisk sykdom (8, 9, 12, 14). Terskelen for å være åpen om psykisk syk.dom var meget høy. Hvis man søkte psyki.atrisk hjelp, var man pr. definisjon «gal». Å bli stemplet som «gal» kunne medføre at man ble utstøtt, også av sine nærmeste (9). Det var spesielt stigmatiserende å lide av gini (8). Ungdommer fortalte at det ble for.ventet at de skulle kunne hanskes med sine problemer på egen hånd og at mentale problemer var tabubelagte (12). Det å opp.søke terapeut ble latterliggjort (12). Tilsva.rende ble ordet «tabu» brukt for å beskrive psykisk sykdom, og i en av studiene ble deltakerne overrasket når de fikk høre at det fantes somaliere som hadde blitt inn.lagt i psykiatrisk avdeling (14). Selvmords.tanker var spesielt tabubelagte da det er strengt forbudt åta livet sitt i islam (14). Det var også andre årsaker til at helse.vesenet ikke ble oppsøkt ved tilstedevæ.relse av psykiske plager. Kommunikasjons.problemer knyttet til at man ikke be.hersker vertslandets språk, samt manglen.de felles kulturelle referanser ble nevnt som årsaker til underforbruk av helsetje.nester (6, 9, 15). I to studier ble det under.streket at pasientene måtte få hjelp av hel.sepersonell av samme kjønn, såfremt dette var praktisk gjennomførbart (14, 1 S). Siden tradisjonelle healere og religiøse ledere i stor grad er menn, og de fleste studiene be.skrev at det var disse man henvendte seg til ved psykiske plager, er det litt uklart hvor.for psykiatrisk helsepersonell av motsatt kjønn var problematisk. Funn fra Norge: Tøyenprosjektet En av de inkluderte studiene undersøkte hva oppbrudd og livet i eksil kunne bety for psykisk helse blant somaliere i Norge og Finland (7). Ifølge informantene ville det i et vertsland med et ukjent hjelpe.apparat, være lettere å vende seg til Gud ved psykiske plager. Fastlegen ble oppsøkt i liten grad, da det tok lang tid å få time med tolk. Legevakten ble dermed et lavter.skeltilbud man benyttet seg av, spesielt om natten, når ubehaget var som verst. Flere sa at en ressursperson som kjente både de somaliske og norske samfunns.strukturene godt, kunne gi nyttige råd til de nyankomne. Informantene ønsket at fagfolk innen psykisk helsevern kunne samarbeide med en religiøs, autoritativ person som kunne resitere fra koranen for den urolige pasienten. Tilliten til psykia. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER .. I Somalia lever alvorlig psykisk syke på utsiden av samfunnet. rnm FATIMA 1sMA1L triske institusjoner var liten, og det «å få en sprøyte» var en utbredt frykt. Sprøyten ville medføre at man «ikke en gang kunne brukes som vitne». Det ble også beskrevet et prosjekt fra Tøyen DPS hvor psykiater og en somalisk ressursperson jobbet tett med pasienter og deres pårørende. Erfarin.gen der var at til tross for tett oppfølging og ressurssterke pårørende, ble tradisjo.nell behandling eller hjelp i hjemlandet Avsluttende betraktninger Studiene vi har sett på, viser at somalieres terskel for å oppsøke medisinsk hjelp ved psykiske plager er veldig høy og at de er alvorlig syke når de først gjør det. Når hjel.pen først oppsøkes, er det gjerne hos in.stanser som flyktninghjelp, skole og fast.lege. Dette innebærer at slike henvendel.ser må tas på det største alvor, da det er sannsynlig at den det gjelder er alvorlig syk stor sannsynlighet for at pasienten har brutt strenge kulturelle barrierer ved å set.te ord på sine psykiske plager. I Somalia er det et skarpt skille mellom 'gal' og 'ikke-gal' (16), og det skjer en gjen.nomgripende endring i hvordan man blir behandlet av samfunnet når den psykiske sykdommen blir synlig. Den direkte kon.sekvensen av stigmaet er sosial eller fysisk isolasjon (16). I Somalia er det allment ak.septert å lenke psykisk syke fast til stolper og trær, og ofte gjøres dette av deres nær.meste pårørende (16). Det er også vanlig at synlig psykisk syke utsettes for vold ved for eksempel at de blir kastet stein på eller gjøres narr av (16). Er man først regnet som gal, kan man aldri bli regnet som frisk igjen eller bli et fullverdig medlem av sam.funnet (16). Tilsvarende forståelse av psy.kisk lidelse og holdninger til medisinsk behandling er også rapportert fra andre afrikanske land og fra verdensdeler der an.dre religioner enn islam dominerer (17, 18). Stigmaet blir en slags mur mellom den syke og den medisinske behandlingen, på tvers av religiøse og kulturelle determi.nanter. Det fører til at en selv og ens nær.meste forsøker å skjule en eventuell psy.kisk lidelse for omgivelsene. Det er viktig å identifisere psykiske pla.ger for å hjelpe pasienten, men også for å normalisere psykiske plager blant somalie.re. Samtidig er det ikke sikkert at alle psy.kiske plager skal håndteres av helsevesenet. Å sette diagnoser på personer som ikke har et funksjonsfall, er i beste fall sløsing av res.surser. Psykiatriske tjenester og medisiner vil ikke hjelpe dersom en psykisk plage oppstår på grunn av vanskelige boforhold eller økonomiske problemer. Dersom det foreligger psykiske plager eller somatise.ring, kan det derfor være verdt å bruke tid på kartlegging av sosial situasjon, bruke pasi.entens private nettverk som en ressurs og om nødvendig koble inn sosiale instanser. I to av studiene kom deltagerne med konkre.te eksempler på måter man kunne hjelpe den plagede på (3, 9): Man kunne la ved.kommende bo hos seg i perioder, passe bar.na, lage mat og lignende. Den kulturelle so.maliske forventningen om åta vare på sine nærmeste, gjør at nettverket viser solidari.tet med den som sliter. Det bør igangsettes informasjonskam.panjer for å ufarliggjøre psykisk helsevern og å sikre tilgang til adekvat behandling også for dem som er antatt å lide av gini. Dette kan for eksempel gjøres i samarbeid med toneangivende personer i miljøene. Disse personene kan med fordel også bru.kes i behandlingen av pasienter i psykisk . ofte foretrukket. og fungerer dårlig i hverdagen. Det er også helsevern. Det er rapportert at helseperso- UTPOSTEN 6 • 2016 ill ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER I nell lettere når frem til pasienten når de går sammen med tradisjonelle healere (19). Hvis pasienten får god medisinsk be.handling, kan man tilby samarbeid med en religiøs leder og koranlesing i tillegg, så.fremt dette ikke forverrer en eventuell psy.kose. Det bør ikke være noe i veien for å prøve dette ut også i Norge, slik at man fin.ner en plattform på tvers av samfunns.strukturer, med felles forståelse og respekt. Dersom pasientens religiøse og kulturelle tilhørighet blir ivaretatt, blir hele mennes.ket sett. En slik tilnærming til pasienten vil sannsynligvis gjøre den medisinske be.handlingen mer effektiv. REFERANSER 1. Goth US. Toleranse, kultursensitivitet og akkul.turasjon: Interkulturelle utfordringer for pri.mærhelsetjenesten og nyankomne innvandrere i Norge. FLEKS -Scand j Intercultural Theory Pract 2014; 1: 1-19. 2. Sandvik H, Hunskaar S, Diaz E. Immigrants' use of emergency primary health care in Norway: a registry-based observational study. BMC Health Serv Res 2012; 12: 308. 3. Fangen K, Hjelde KH. Oppfølging, respekt og empowerment. Somalieres forståelse og hjelpe.praksis ved psykososiale vanskeligheter. Norsk Tidsslu Migrasjonsforskning 2006; 7: 79-99. 4. Ruud SE, Aga R, Natvig B, Hjortdahl P. Use of emergency care services by immigrants -a sur.vey of walk-in patients who attended the Oslo Accident and Emergency Outpatient Clinic. BMC Emerg Med 2015; 15: 25. 5. Sheikh-Mohamed, AB. (2016): Somaliske immi.granters forståelse av psykisk sykdom og bruk av helsetjenester ved psykiske lidelser. Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universi.tetet i Bergen. 6. Molsa ME, Hjelde KH, Tiilikainen M. Changing conceptions of mental distress among Somalis in Finland. Transcult Psychiatry 2010; 47: 276-300. 7. Hjelde KH. Somalieres forståelse av psykisk hel.se, sykdom og behandling i eksil (Del 11): Konse.kvenser for psykisk helsearbeid. Tidsskr for psy.kisk helsearbeid 2008; 5: 24-33. 8. Carroll JK. Murug, waali, and gini: Expressions of distress in refugees from Somalia. Prim Care Companion j Clin Psychiatry 2004; 6: 119-25. 9. Piwowarczyk L, Bishop H, Yusuf A, Mudymba F, Raj A. Congolese and Somali beliefs about men.tal health services. j Nervous Mental Dis 2014; 202: 209-16. 10. Warfa N, Bhui K, Craig T, Curtis S, Mohamud S, Stansfeid S, et al. Post-migration geographical mobility, mental health and health service utili.sation among Somali refugees in the UK: a qua.litative study. Health Place 2006; 12: 503-15. 11. McCrone P, Bhui K, Craig T, Mohamud S, Warfa N, Stansfeid SA, et al. Mental health needs, ser.vice use and costs among Somali refugees in the UK. Acta Psychiatr Scand 2005; 111: 351-7. 12. Ellis BH, Lincoln AK, Charney ME, Ford-Paz R, Benson M, Strunin L. Mental health service utili.zation of Somali adolescents: religion, commu.nity, and school as gateways to healing. Trans.cult Psychiatry 2010; 47: 789-811. 13. Kroll j, Yusuf AI, Fujiwara K. Psychoses, PTSD, and depression in Somali refugees in Minnesota. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011; 46: 481-93. 14. Wolf KM, Zoucha R, McFarland M, Salman K, Dagne A, Hashi N. Somali immigrant percep.tions of mental health and illness: An ethnonur.sing study. j Transcult Nurs 2016; 27: 349-58. 15. Filippi MK, Faseru B, Baird M, Ndikum-Moffor F, Greiner KA, Daley CM. A pilot study of health priorities of Somalis living in Kansas City: lay.ing the groundwork for CBPR. j Immigr Minor Health 2014; 16: 314-20. 16. WHO. A situation analysis of mental health in Somalia. October 2010. Geneve: WHO, 2010. 17. Egbe CO. Experiences and effects of psychiatric stigma: Monologues of the stigmatizers and the stigmatized in an African setting. Int j Qua! Stud Health Well-being 2015; 10: 27954. 18. Adhikari SR, Pradhan SN, Sharma SC. Experien.cing stigma: Nepalese perspectives. Kathmandu Univ Med j 2008; 6: 458-65. 19. Mohamed-Kaloo Z, Laher S. Perceptions of men.tal illness among Muslim general practitioners in South Africa. S Afr Med j 2014; 104: 350-2. . INGRID.JOHANSEN@UNI.NO •fl UTPOSTEN 6 • 2016 1