ENQUETE - 15 år med fastlegeordningen

FASTLEGEORDNINGEN. TEMA ENQUETE 9 15 år med FASTLEGEORDNINGEN Da fastlegeordningen ble etablert i juni 2001 var Norge det fjerde landet i Europa som fikk et listesystem -etter Storbritannia, Nederland og Danmark. Befolkningens og især svake pasient.gruppers behov for å få bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten var den tungtveiende beveg.grunnen for å etablere en fastlegeordning. Ved dens 15-årsmarkering ønsker Utposten å skue tilbake i tid og samtidig rette blikket fremover: Hva er fordeler og ulemper med ordningen og hvordan bør den tilpasses til samfunnsutviklingen, nye lover og forskrifter og nye helsetjenestetilbud? Vi har invitert fastleger, helseledere og pasitet og kvalitet. Jeg mener det viktigste nene i stor grad har mistet interessen for å beslutningstakere til å besvare følgende elementet i fastlegeordningen er det lang.lede og utvikle ordningen siden legetjenes.spørsmål: varige, personlige forholdet mellom legen ten er mer eller mindre gratis for kommu.og pasienten. Dette skiller fastlegen fra en nen. Løsningen på dette er ikke at kommu. 0 Hvilke fordeler og ulemper ser du legevaktslege og det skiller primærhelse.nene igjen overtar finansieringsansvaret, med fastlegeordningen? tjenesten fra spesialisthelsetjenesten. Rela.men at deres forpliktelser gjennom lov og . Hvilke aktuelle og fremtidige utfor. sjonen og kunnskapen om pasientens bio.forskrift for fastlegeordningen tydeliggjø. dringer mener du ordningen har? logi og biografi er viktig når faglige ret.res. Kommunene må bruke ressurser på @) På hvilken måte kan disse løses? ningslinjer og kunnskap på gruppenivå å lede legetjenesten i kommunen, og på å skal omsettes til diagnostikk og behand.involvere fastlegene i tjenesteutviklingen i ling av enkeltindivider. For å få til dette må kommunen i mye større grad enn i dag. det være en stabilitet i fastlegeordningen. Kommunene må også ta et større ansvar Det er ikke nok å rekruttere leger. Legene for å legge til rette for spesialistutdannin.må også ønske å bli lenge på samme sted. gen i allmennmedisin. Dette er viktig for Dette varierer ganske mye i ulike deler av å rekruttere og beholde gode fastleger. landet. Det er stor forskjell på hvilken inn.sats kommunene legger ned for å få en god @)Fastlegene har stor autonomi både fag.og stabil fastlegeordning. I de kommunene lig og organisatorisk. Dette er i all hoved.det er attraktivt å bo er rekrutteringen en.sak en fordel. Fastlegene rapporterer om ldere enn i distriktskommuner preget av god trivsel tross lange arbeidsuker og mye fraflytting. Norge har en utfordrende geo.ansvar. Men der er også en del som opple.grafi og demografi. Dette medfører behov ver ansvaret og risikoen for høy ved å være for legetjenester i utkantene. næringsdrivende, særlig i første del av kar. rieren. Videreutvikling av fastlegeordnin.@ Fastlegeordningen har en sentral fi.gen må sikre kontinuitet og kvalitet i lege. KARI SOLLIEN 1461 nansiering gjennom egenandeler og refu.pasient forholdet -men også kapasitet. Leder i Allmennlegeforeningen sjoner fra folketrygden. Dette er en stor De siste årene har det begynt bortimot 400 og fastlege i østre Toten fordel for befolkningen fordi finansierin.nye fastleger hvert år. Det er en bra rekrut.0 Fastlegeordningens fordeler og ulem.gen av legetilbudet i liten grad er avhengig tering, men det er fortsatt ikke nok til å per er litt forskjellige, avhengig av hvilken av varierende kommuneøkonomi. Før fast.holde tritt med nye oppgaver og krav. For å posisjon du ser den fra. Pasientene, de pårø.legeordningen hadde kommunene et stør.få tilstrekkelig vekst er det behov for end.rende, legene, andre helsearbeidere og re ansvar for finansieringen. Da var kapasi.ringer i finansieringssystemet slik at hver myndigheter på ulikt nivå vil ha forskjelli.teten dårlig og ventetidene lange. Finan.lege kan ha færre pasienter på listen uten ge meninger. Fastlegeordningen er basert sieringsmodellen er viktig for å beholde at praksisøkonomien blir svekket. Det er på en rekke kompromisser mellom ulike fastlegeordning i utkantkommuner. Den også helt avgjørende at arbeidsvilkårene ønsker og behov. gir ikke incentiver for sentralisering slik vi på legevaktene bedres og at det sosiale og I all hovedsak er fastlegeordningen god. har sett med legevaktene. Ulempen med faglige nettverket gjør det attraktivt å bli . Det er imidlertid behov for å øke både ka-den sentrale finansieringen er at kommu-fastlege. UTPOSTEN 6 • 2016111 TEMA. FASTLEGEORDNINGEN. ENQUETE TOM W. CHRISTIANSEN 1641 Kommuneoverlege og fastlege i Ørskog kommune 0 Fastlegeordningen har fungert i 1 5 år, men det er over 30 år siden man begynte å vurdere om allmennlegene i Norge skulle arbeide i et listepasientsystem. Fastlege.ordningen slik vi kjenner den i dag, ble til etter en lang faglig og politisk prosess, den har kopiert elementer fra andre land og ble prøvd ut i en treårig forsøksperiode. Stor.tinget uttalte i 1997 at arbeidet med fast.legereformen ville kreve et godt samarbeid mellom partene og et velfungerende avta.lesystem. Det ble også understreket at en fastlegeordning ville være avhengig av en tilfredsstillende legedekning over hele lan.det. Tilstrekkelig antall leger i kommune.ne forutsetter god rekruttering og gode arbeidsforhold dersom legene skal bli væ.rende. Mye tyder på at fastlegeordningen har vært med å gjøre kommunehelsetje.nesten til grunnmuren i norsk helsevesen. Men jeg er ikke helt trygg på at denne grunnmuren er så sterk lenger. @Fastlegeordningen er et lukket system. Alle oppgaver som legges til fastlegeord.ningen må løses av fastlegene. Hva dersom oppgaver som legges inn, overskrider fast.legenes samlede arbeidskapasitet? Kan man gå bort fra avtaleregulering og skvise mer ut av sitronen slik Helse-og omsorgsdepar.tementet forsøkte med forslaget til fast.legeforskrift? Eller burde partene i stedet ta ansvar for en kritisk gjennomgang av hva fastleger bør gjøre, hvilke nye oppga.ver som legges til fastlegene og hvor man.ge fastleger vi trenger i Norge? Denne betydningen av å vurdere total.mengden av oppgaver ble tatt inn som et eget avsnitt i statsavtalen (ASA 4301) som regulerer fastlegeordningen. Avtalen gjel.der fortsatt og lyder: Kommunen kan stille vilkår om at den en.kelte fastlege påtar seg ansvar for et nærme.re bestemt antall personer. Det antall perso.ner kommunen kan pålegge er fastsatt i fil UTPOSTEN 6 • 2016 fastlegeforskriften § 12, r. ledd, bokstav a. Fra innføringen av fastlegeordningen er an.tallet fastsatt til 1500 ved fulltids kurativt årsverk. Dersom det etter innføringen av refor.men er behov for endringer av denne be.stemmelsen skal partene drøfte alternative løsninger. Basert på drøftelsen med partene kan departementet foreta endringer i for.skriften etter ordinær høring. Ved vurdering av om tallet skal endres skal det bl.a. legges vekt på endringer i helse.tjenesten, spesielt oppgaveoverføring til fastleger, arbeidsvolum og omfanget av de arbeidsoppgaver som er eller vil bli tillagt fastlegen. @ Jeg vil påstå at en pasientliste på 1500 innbyggere tilsvarer mer enn fem dagers kurativ arbeidsuke og tilsvarende at 1200 innbyggere gir mer enn fire ukedager kurativt arbeid nå -mer enn 15 år etter at avtalen ble inngått. Jeg tror ikke det stort lenger blir mulig å rekruttere og holde på fastleger dersom ikke denne normen og økonomien knyttet til den, blir justert. ELI ØVSTEDAL 16.1 Fastlege ved Flatåsen legesenter, Trondheim 0 Jeg har vært fastlege ved samme lege.senter i 2 3 år, siden fastlegeforsøket i Trondheim startet i 1993. Det positive med ordningen er pasientmøtene. Det er inter.essant og tilfredsstillende for meg å kunne følge pasienter over tid og få innblikk i menneskers liv, å være med å hjelpe, trøste og noen ganger helbrede. Å ha mulighet til følge generasjoner og få oversikt over folks nettverk og livsmiljø er en av de største for.delene som fastlegeordningen gir meg som lege. Dette gir grunnlag for kontinuitet i lege-pasient-relasjonen. Fastlegeordningen er godt likt av befolk.ningen. Mange er svært takknemlige over å ha en fastlege de kjenner. Det gavner samfunnet at fastlegene har et ansvar for å gjøre det beste for menneskers helse og vel.ferd. Dessuten er fastlegeordningen et kost.nadseffektivt tilbud. Portvaktfunksjonen skulle gi oss mulig.het til å forvalte helseressursene på en god måte, men utviklingen har dessverre gjort at portvaktrollen smuldrer bort. Andre helse.aktører kan henvise og sykemelde -og folk kan kjøpe seg tjenester i det private marke.det, slik at Norge får et delt helsesystem. Vi er den eneste yrkesgruppen i Helse.N orge som har et navngitt ansvar overfor den enkelte pasient, på godt og vondt. Sam.arbeidspartnere vet hvem de kan samarbei.de med, og de vet hvem de kan skyve ansvar og oppgaver over på. Myndighetene (kom.mune, NAV, Helfo) kan lettere kontrollere oss og 'prøve å gjøre oss like'. Det oppleves som de tror at alt blir bedre med lover og for.skrifter, og at alt kan måles og settes i tabel.ler. At våre oppgaver stadig øker og at vi blir mer kontrollert enn tidligere, er en stor ut.fordring. Hvis man har stort ansvar, må man også ha stor frihet til å utøve dette ansvaret. Hvis ikke, blir man utbrent. @Økende kontroll, mindre handlingsfri.het og flere administrative gratisoppgaver er noen av ulempene og utfordringene. Økonomien har heller ikke 'hengt med' i utviklingen. Under fastlegeforsøket fikk legene 50 prosent av inntekten via faste til.skudd (for pasientlista) og 50 prosent for det man gjorde. Da lønnet det seg å ha lan.ge lister med friske innbyggere -men dette var ikke i samsvar med fastlegeordningens intensjoner om åta vare på de syke og sva.ke i samfunnet. Kvinnelige leger hadde flere kvinner i aldersgruppene 20-50 år på sine lister; det er de som bruker legetjenes.ter mest. Det medførte at kvinnelige leger stort sett tjente mindre enn mannlige kol.leger. Da fastlegeordningen ble innført, var inntektsfordelingen 30 prosent via faste tilskudd og 70 prosent for arbeidet man ut.førte. Dette opplevde jeg som rettferdig. Men de faste tilskuddene har gått ned de siste årene og utgjør nå ca. 25 prosent av legens inntekter. Her må myndighetene inn med nye, friske midler, slik at man kan rekruttere flere fastleger. Uten mer penger inn i systemet, vil ordningen «knekke nak.ken». @Rekruttering til fastlegeordningen ser jeg på som den største utfordringen. Slitne fastleger øker ikke rekruttering. På 70-tallet var det «in» med fastlønn. De jeg har snak.ket med og som var med på det, men som i dag er fastleger, ønsker seg ikke tilbake. Likevel tror jeg det er lurt å etablere fast.lønnede utdanningsstillinger. Det kan være valgfritt om man vil være selvstendig næ. ENQUETE. FASTLEGEORDNINGEN. TEMA ringsdrivende eller ha fastlønn. Selv er jeg fortsatt fastlege fordi det er et givende og variert arbeid. Jeg håper på gode rammebe.tingelser for å kunne fortsette å være til ste.de og gjøre en god jobb for mine pasienter. MARTE WALSTAD ls71 Kommuneoverlege i Trondheim 0Fastlegeordningen er en pasientrettig.hetsreform som gir pasientene rett til selv å velge en fast lege. Pasientene har gjentat.te ganger evaluert fastlegeordningen til å være en god ordning. For fastlegene medfø.rer fastlegeordningen at de har ansvar for et kjent antall pasienter. Ansvaret for hver av disse pasientene har økt i takt med at pasienter, kommuner og sykehus har stør.re forventninger til hva fastlegene skal ha ansvar for. Den største ulempen med fastlegeord.ningen er at den organisatorisk ikke er integrert med resten av helsevesenet. Fast.legene har ingen plass ved bordet når an.svars-og oppgavefordeling avgjøres mel.lom aktører i kommune-og spesialist.helsetjeneste. @Ordningen kan vanskelig overleve der.som ikke fastlegene blir likeverdige parter med kommuner og sykehus i samhand.lingsforhandlinger på system-og tjeneste.nivå. @Her må Legeforeningen ta et mye større ansvar. Lokale tillitsvalgte kan ikke lenger streve alene med disse flokene! Kommu.nene må anerkjenne fastlegene som en del av kommunen og ta fastlegene med i for.handlinger med kommunen og spesialist.helsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har en lang vei å gå i å anerkjenne fastlegene som likeverdige fagpersoner og rydde i ansvars-og oppgavefordeling sammen med fastlegene. Fastlegene selv må avgi au.tonomi ved å inngå samarbeidsavtaler for å få innflytelse på ansvar og oppgaver i egen arbeidshverdag. SVEIN RAGNAR STEINERT 1531 Fylkeslege i Troms 0 Den store fordelen med fastlegeordnin.gen er at pasientene har fått en reell mulig.het til å velge allmennlege, og at fastlegene kan avgrense sitt ansvar til en populasjon. Det har styrket lege-pasientforholdet, og gitt allmennlegene en bedre mulighet til å prioritere sitt kurative og forebyggende arbeidblant sine pasienter. Fastlegeordnin.gen gir legene og pasientene bedre mulig.het til kontinuitet over tid. Fastlegens sam.arbeidspartnere har fått en definert person de kan ta kontakt med ved behov for sam.arbeid omkring den enkelte pasient, f.eks. deltakelse i ansvarsgruppemøter og utar.beiding av individuell plan. Privatpraksis i byene har gitt legene større muligheter til å styre sine inntekter og investere i egen praksis. Fastlønnslegene i små kommuner fikk et betydelig lønnsløft og høyere status enn de tidligere kommunelegene. Ulemper med fastlegeordningen er at fastlegene i liten grad deltar aktivt i grup.perelatert forebyggende arbeid og i utvi.klingsarbeid i kommunen. Mange har lan.ge arbeidsdager der det kurative arbeidet tar det meste av deres arbeidstid. Det er store inntektsforskjeller blant privatprak.tiserende fastleger. De økonomiske ram.mebetingelsene for unge leger er usikre og lite gunstige for småbarnsforeldre med li.ten mulighet til ekstraarbeid, syke barn osv. Relasjonen mellom lege og pasient kan i noen tilfeller bli for tett slik at legen ikke klarer å ivareta sin rolle som portvakt og medisinsk sakkyndig når det er nødvendig. @Fastlegenes kompetanse er for varier.ende. Den enkelte fastlege kan i for stor grad definere hvordan han eller hun ivare.tar sitt listeansvar, f.eks. forskrivning av vanedannende medisiner, sykmeldings.praksis og henvisningspraksis. Fastlegen er i for liten grad integrert i den øvrige kommunale helse-og omsorgstjeneste. Den totale kapasiteten i fastlegeordningen er for liten, og arbeidsbelastningen for stor for mange. Rekruttering og stabilisering av fastleger er fortsatt et stort problem, spesi.elt i distriktskommunene. Høyere kompe.tansekrav til legevaktsleger kan skape ustabilitet i små legevaktsdistrikt. @Kompetansen må heves gjennom en obligatorisk, forsterket spesialistutdan.ning med fast lønn. Fastlegekontorene trenger sterkere insitament til god faglig og administrativ styring. De økonomiske rammetingelsene må bli mer forutsigbare og stimulere til bedre kvalitet og mer om.fattende flerfaglig teamarbeid. Det bør leg.ges bedre til rette for forskning i allmenn.praksis og den øvrige helse og omsorgs.tjenesten i kommunene. En større del av legeutdanningen må skje i kommunene og på lokalsykehusene. Veilederkompe.tansen må styrkes hos mer erfarne all.mennleger. Vaktbelastningen på legevakt må reduseres i mange distriktskommuner. Det bør utvikles mer robuste fagmiljø som forhindrer faglig isolasjon i hele yrkeskar.rieren. ESPEN KVAMMEN RAFAELSEN l3sl Fastlege ved Kirkenes legesenter 0 I dag tror jeg fastlegerollen og allmenn.legerollen oppfattes som tilnærmet syno.nyme begreper blant de fleste av våre «kunder». Dette sier kanskje litt om at fast.legeordningen har vært vellykket. Jeg opp.lever at pasientene er fortrolige og trygge i møtet med fastlegekontoret og legetjenes.ten i kommunen. Som fastlege siden 2009, har jeg vanskelig for å sammenligne tiden før og etter reformen i 2001. @Fordelen med ordningen er åpenbart at jeg kan avgrense mitt arbeidsområde til egen liste, noe som gir kontinuitet og kva.litet. Fastlegens viktigste ressurs er kunnska.pen om menneskene på sin liste. Vi må være våkne i møtet med elektroniske løs.ninger som kan distansere oss fra pasien- UTPOSTEN 6 • 2016 .fl TEMA. FASTLEGEORDNINGEN. ENQUETE ten. Stadig nye løsninger for kommunika.sjonmed pasienter, øvrige omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten er i utgangs.punktet et framskritt. Men, noen ganger føler jeg meg så tilgjengelig, at jeg blir util.gjengelig for det pasientmøtet jeg egentlig mener er viktigst. @Som fastleger trenger vi virksomhets.rammer for å kunne prioritere pasientmø.tet fremfor helbredsattester og «NAV.makt». DANIEL HAGA l6sl Direktør for samhandling, Helse Midt-Norge RHF 0Fastlegeordningens styrke er det for.pliktende forholdet mellom lege og pasi.ent. Lege-pasientforholdet har et «livsløps.perspektiv», og for andre deler av helse-og omsorgstjenesten er det av stor betydning at fastlegen representerer ett, fast ansvars.punkt. I en tid med økning i antall eldre med flere sykdommer samtidig (multimor.biditet), har fastlegen en viktig koordine.rende rolle. Den største ulempen er den svake organi.satoriske tilknytningen fastlegeordningen har til resten av helsetjenesten. Helsetjenes.ten vår framstår i realiteten med tre «nivå.er», med hver sin mulighet til å definere @Fastlegeordningen utfordres fra flere sider: • Fra «innsiden», ved at dagens finan.sieringsordning gir et for svakt insentiv til opprettelse av nye fastlegehjemler. Arbeidspresset på de som er i ordningen blir stort, og vi ser en svikt i rekrutterin.gen -selv i sentrale strøk. • Ordningen har ikke gitt nødvendig sta. bilitet i mindre kommuner, jamfør ana.lysen som nylig er lagt fram fra Nasjo.nalt senter for distriktsmedisin. De fleste er enige om at det som gir størst verdi, og som også gir ordningen legitimitet, er det forpliktende og langvarige lege-pasi.ent-forholdet. I mange kommuner har innbyggerne i realiteten ingen 'fastlege'. • Etter min vurdering vil de utfordringene vi står overfor kreve større «integrering» mellom ulike aktører i helsetjenesten. Ikke nødvendigvis «alle på ett forvalt.ningsnivå», men organisert slik at inn.byggerne i langt mindre grad merker overgangene. Dagens fastlegeordning ut.fordres «fra utsiden» i spørsmålet om hvordan tjenesten fra pasientens side kan bli mer «sømløs». @Min vurdering er at fastlegen som 'lis.telege' er kommet for å bli. Fastlegen har bred tillit i befolkningen. Derimot er jeg mer tvilende til at fastlegeordningeni da.gens format er den rette for framtiden. Dagens fastlegeordning skal som en hovedregel være basert på privat praksis, og mange har vært opptatt av fastlegens selvstendighet og uavhengige rolle. I realiteten er det bare større tettsteder og byer som har ren privat praksis, mens i økende utstrekning må kommuner inn med organisatoriske tilpasninger. En sta.dig mer vanlig modell er at kommunen leier ut lokaler og personell, og selv Legefo.reningen innrømmer at mange av disse ordningene reelt sett subsidierer praksi.sen. I flere av de småkommunene jeg kjen.ner, og som har greid å skape stabil lege.dekning over tid, så er det inngått fast.lønnsavtale. Jeg er klar over at mange er skeptisk til for sterke bånd til kommunen, og det fin.nes helt sikkert eksempler som kan trek.kes fram som begrunnelse for dette. Men da vil jeg påpeke at kommunen har et «sør.ge-for-ansvar» for helsetjenesten til befolk.ningen, og med kommunereformen får vi håpe på mer robuste organisatoriske mo.deller. Det ligger mange spennende oppga.ver for kommunehelsetjenesten framover. Fastlegen må være en sentral aktør for å løse disse oppgavene. Flere av disse oppga.vene må løses utenfor fastlegekontoret, i tett samvirke med andre. Det tror jeg blir lettere med en tettere tilknytning til kom.munen enn dagens fastlegeordning gir. AXEL S. LUPTON l3zl Fastlege ved Kirkenes Legesenter 0Jeg som mange andre har aldri opplevd noe annet enn fastlegeordningen, og kan ikke sammenligne med noe annet. Den største fordelen med fastlegeordningen er at man har definerte arbeidsoppgaver og får mulighet til å utvikle gode pasientrela.sjoner over tid. Dette tror jeg fører til økt trygghetsfølelse hos pasienten, og en lette.re arbeidshverdag for oss. Noen ulemper: Fastlegelistene kan nes.ten sammenliknes med en omsettbar han.delsvare, og prisene stiger jevnt og trutt. Dette er nok en faktor som har gitt økt fo.kus på økonomi og effektivitet i de private legekontor. Det kan være bra, men det kan også føre til uforholdsmessig høyt arbeids.press på leger -som ikke alle takler like bra. I perioder kan arbeidspresset være høyt og da kan man fort føle at man står alene med ansvaret. @En stor utfordring er å rekruttere unge leger etter hvert som prisene på lister sti.ger, og likeledes kravene om økt inntje.ning. Mange unge leger ander det som tryg.gere å starte i en fast jobb på sykehuset, der man har faste arbeidstider, fast lønn og so.siale ordninger og rettigheter knyttet til for eksempel sykmelding, uførhet og svan.gerskapspermisjon. @Økonomiske insentiver fra kommune.ne kan være en løsning, enten i form av rene kroner og øre eller i form av økte so.siale goder. Man kan vurdere å innføre et tak på listepriser, men dette vil nok vekke sterk motstand fra de som allerede har kjøpt lister. For disse legene vil et eventuelt tak innebære tap av store beløp. fil UTPOSTEN 6 • 2016