Fastlegeordningens faglige fundament

Fastlegeordningens faglige fundament . ANETTE FOSSE• øvermo legesenter, Mo i Rono . AN OERS SVENSSON• Anders Svensson, kommuneoverlege, Bø i Vesterålen Fastlegeordningen er 15 år i år. 'Alle' -politikere, spesialisthelse.tjenesten, kommunene og pasientene -mener at reformen er vel.lykket, men mange fastleger opplever at utviklingen har stoppet opp og flere røster roper varsku om at fastlegene er overbelastet, at rekrutte.ringen til faget er truet, ja sågar at faget selv er truet. Denne artikkelen beskriver det faglige fundamentet for fastlegeordningen, drøfter utfordringer og viser kanskje en mulig retning for fremtiden. Primærhelsetjenesten er grunnmuren i et effektivt helsevesen, og tilgangen til en fritt valgt allmennlege gjennom flere år er en av søylene i grunnmuren (1). WHO konstaterer i dokumentet «Primary Care .Now more than ever» at en sterk primær.helsetjeneste er viktigere enn noensinne (2), og peker samtidig på at det sterke foku.set på sykehus og subspesialisering er en hovedkilde til ineffektivitet og ulikhet. I Norge har de gode resultatene i primær.helsetjenesten vært begrunnelse for bl.a. fastlegeordningen og samhandlingsrefor.men. Når det kommer til realitetene -både i Norge og internasjonalt-ser det imidler.tid ut til at tyngdekraften fortsatt trekker ressursene inn i sykehusene (FIG. 1). Årsa.kene til dette er mange, blant annet at kunnskapsproduksjon, eierskap, makt.strukturer og prestisje er tungt knyttet til sykehusmedisinen. Andelen av forskningsmidler som går til allmennmedisinsk forskning er mikrosko.pisk sammenlignet med ressursene som tildeles forskning i sykehusfagene, og in.frastrukturen for kunnskapsutvikling i allmennmedisinen er fortsatt mangelfull. Når storparten av kunnskapsgrunnlaget er basert på sykehusforskning, og nasjonale retningslinjer utformes utfra dette, blir anvendeligheten begrenset og til dels mis.visende i allmennmedisinsk hverdag. En sterkere og bredere forskningsinnsats i all.mennmedisin vil gi et riktigere kunn.skapsgrunnlag for vår fagutøvelse og bed.re helsetjeneste til befolkningen. FIGUR 1. Andelen av det engelske helsebudsjettet brukt på allmennmedisin. KILDE WONCAEUROPA 2015 KEYNOTE PROFESSOR MARTIN ROLANO 12% 10% 8% 6% De allmennmedisinske kjerneverdiene Bak den forsknings-og erfaringsbaserte all.mennmedisinske kunnskapen ligger et sett med kjerneverdier som definerer faget. I 1978 utviklet «Tenkekomiteen innen Al.ment praktiserende lægers forening og Of.fentlige legers landsforbund» begrepet KOPF. Allmennmedisinen skal være Konti.nuerlig-Omfattende -Personlig-Forplik.tende (3). Dette utgjør essensen av det som skiller oss fra sykehusfagene, og den vik.tigste faktoren i det som gjør at allmenn.medisin «virker». KOPF var derfor en vik.tig faglig begrunnelse for etableringen av fastlegeordningen i 2001. Gjennom fastle.geordningen fikk alle innbyggere tilgang til en fast, personlig allmennlege. Men KOPF har også en iboende fare for grense.løshet. I 1999 skrev Irene Hetlevik en leder i Tidsskrift for Den norske legeforening om «den fulle allmennmedisinske bøtten» som satte ord på en problemstilling som fortsatt er aktuell ( 4). Full bøtte er et bilde som er blitt hyppig brukt i diskusjonen om hvordan, hvorfor og om allmennlegens oppdrag skal avgrenses. En mer positiv vri på bildet ble lansert at Petter Øgar i Utpos.ten i 2001, nemlig «den allmennmedisin.ske karaffel», der han tok til orde for at fast.legene selv må definere innhold og faglig velbegrunnede prioriteringer (5). Styret i Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) arbeidet med konkretiseringen og opera.sjonaliseringen av KOPF, og lanserte i 2001 «Plakaten» med sju teser for allmennmedi.sin (SE RAMMESAK). Tesene var en tydeliggjø.ring av og veiviser for hvordan allmenn.medisinens kjerneverdier kan holdes i hevd på en bærekraftig og pragmatisk måte. Fastlegene må hele tiden prioritere hva de skal bruke tiden sin på, og det må skje på et faglig bevisst fundament. De sju tesene for allmennmedisin ble presentert slik: «Vår samtid anno 2001 preges av økende muligheter for medisinsk behandling, men også av kommersialisering og medikalise. ring, rettighetstenkning og økt forbrukerbe. vissthet. En ny beskrivelse av faget allmenn. medisin i fastlegeordningen skal Hil UTPOSTEN 6 • 2016 FASTLEGEORDNINGEN. TEMA -klargjøre legens ansvarsområder -fremme forsvarlig bruk av medisinsk tek nologi og medikamenter -gi basis for innhold i grunn-videre og et.terutdanning -sikre realistiske forventninger til helsetje.nesten -sikre faglig identitet og trygghet for fastle.geordningen» De sju tesene, KOPF og deres begrunnelser er like aktuelle i dag som for r s år siden. Fastlegenes oppdrag er å håndtere den ut.fordrende balansen mellom pasient og samfunn, mellom fag og politikk, mellom forskning og praksis, mellom samlebånd og skreddersøm. Det er denne kompleksi.teten som utgjør faget allmennmedisin, og det er vår evne til å ivareta dette som avgjør om vi bygger tillit eller ikke ( 6). Tillit er en av bærebjelkene i det allmennmedisinske hus. Uten pasientenes og samfunnets tillit forvitrer fastlegenes mulighet til å gjøre en god jobb. Og tilliten kan best bygges og be.vares gjennom at fastlegene holder de all.mennmedisinske kjerneverdiene i hevd. KOPF revisited Kontinuerlig-Omfattende-Personlig-For.pliktende; et håpløst utdatert og grenseløst ideal, eller realistiske og håndterlige all.mennmedisinske kjerneverdier? WONCA Europe har arbeidet med en oppdatert ver.sjon av kjernen i allmennmedisin, og kom i 2orr fram til følgende elementer: Accessi.ble-Comprehensive-Continous-Coordina.ting-Accountable (ACCCA) (7), altså tem.melig sammenfallende med KOPF, men med tydeligere vekt på tilgjengelighet og koordinering. Dette gjenspeiler økende tverrfaglighet og teamarbeid i allmennme.disin. Det er i dette landskapet fastlegene må kjenne sin besøkelsestid og aktivt defi.nere det vi skal prioritere, basert på gode faglige vurderinger. Det er ikke god all.mennmedisin å bare gi seg over til alle for.ventningene og kravene som flommer over oss. I ordskiftet om fastlegeordningen kan man få inntrykk av at fastlegen farven. 7 TESER FOR ALLMENN. M ED I 51 N 0 Hold lege-pasientforholdet i hevd Allmennmedisinens sentrum er lege-pasientforholdet. Det viktigste er det personlige møtet og dialogen med pasienten over tid . Gjør det viktigste Allmennlegens hovedoppgaver er diagnostikk og behandling. Legen er • fortolker av pasientens symptomer og plager: skiller ut dem som har behandlingstren.gende sykdom, og forskåner pasientene fra urettsmessig å bli behandlet som syke • vei/eder og /ærer: hjelper pasienten til å forstå sin situasjon og hvordan den kan mestres eller lindres • vitne og ledsager: følger pasienten og hans/hennes nærmeste gjennom sykdom og lidelse @) Gi mest til dem som har størst behov Forventningene til allmennmedisinen overstiger både ideelle og praktiske muligheter. Allmennlegen må organisere hverdagen slik at det blir rom for de pasienter som har størst behov for hjelp. Allmennlegen må også ta hensyn til behandlingskostnader: Dersom flere behandlingsstrategier er like effektive, skal allmennlegen velge det billigste, slik at ressurser som spares kan komme andre til gode. 6 Bruk ord som fremmer helsa Allmennlegen skal gi pasienten tro på egen mestring av hverdag og helse. Allmennmedisi.nen skal utvikle språk som begrenser fokus på risikotilstander og medisinbruk med liten nytteeffekt. Gt Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling Fagutøvelsen skal baseres på dokumentert viten, praktiske ferdigheter og erfaringsbasert kunnskap. Faget skal utvikle begreper som knytter sykdom og lidelse til relasjoner og gi en forståelse av hvordan livet setter spor i kroppen. Medisinsk etikk skal beskrive hvordan respekten for menneskets verdighet er en forutsetning for helbredelse.